440 likes | 1.1k Views
ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ. ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ – ΟΡΙΣΜΟΣ. Φλεγμονή τοιχώματος αγγείων Στένωση Απόφραξη Ανεύρυσμα αγγείων Ιστική ισχαιμία Συστηματικές εκδηλώσεις Βλάβες οργάνων ( πυρετός/κακουχία/απώλεια βάρους ) Δέρμα Νεφροί Νεύρα/ΚΝΣ / Πνεύμονες. ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΩΝ.
E N D
ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ – ΟΡΙΣΜΟΣ Φλεγμονή τοιχώματος αγγείων Στένωση Απόφραξη Ανεύρυσμα αγγείων Ιστική ισχαιμία Συστηματικές εκδηλώσεις Βλάβες οργάνων (πυρετός/κακουχία/απώλεια βάρους) Δέρμα Νεφροί Νεύρα/ΚΝΣ/Πνεύμονες
ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΩΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ
ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ • Αγγειΐτιδες μεγάλου μεγέθους αγγείων - Κροταφική αρτηρίτιδα - Αρτηρίτιδα Τakayasu • Αγγειΐτιδες μεσαίου > μικρού μεγέθους αγγείων - Οζώδης πολυαρτηρίτιδα (PAN) - Ν. Kawasaki • Αγγειΐτιδες μικρού > μεσαίου μεγέθους αγγείων- Σύνδρομο Churg-Strauss (CSS) - Κοκκιωμάτωση Wegener (WG) - Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (MPA) • Αγγειΐτιδες μικρού μεγέθους αγγείων- Δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα (LCV) - Πορφύρα Henoch-Schönlein (HSP) - Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα
Ορισμός αγγει ï τίδων ( Chappel Hill) Τριχοειδή Μικρού μεγέθους Αρτηρίδια Φλεβίδια αρτηρίες Φλέβες Μεσαίου - μεγάλου μεγέθους αρτηρίες LCV HSP - Αορτή Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα ( MPA) Κοκκιωμάτωση Wegener Σύνδρ. Churg - Strauss PAN Ν. Kawasaki Κροταφική - Takayasu A& R, 1994 αρτηρίτιδα
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ • Αγγειΐτιδες σχετιζόμενες με λοιμώξεις - Ιογενείς HCV / HIV / HBV / Parvo - Βακτηριακές Μηνιγγιτιδικόκκος - Ρικέτσιες - Σύφιλη • Αγγειΐτιδες σχετιζόμενες με ρευματικές παθήσεις - ΣΕΛ - Σ. Sjögren - ΡΑ - N. Αδαμαντιάδη - Behcet • Αγγειΐτιδες σχετιζόμενες με νεοπλασίες - Καρκινώματα - Μυελουπερπλαστικά σύνδρομα - Αιματολογικές παθήσεις • Αγγειΐτιδες σχετιζόμενες με φάρμακα • Αγγειΐτιδες μετά από μεταμόσχευση
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΩΝ 160 Σύνολο 140 Πρωτοπαθείς 120 Περιστατικά /106 κατοίκους/ έτος Gonzalez-Gay MA et al Medicine 1999 100 80 60 40 Δευτεροπαθείς 20 0 GCA LCVPAN WG CSS RA SLE EMC
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΧΑΡ/ΚΗ ΑΓΕΙΙΤΙΔΩΝ • Ισχαιμία άγνωστης αιτιολογίας (ειδικά σε νέα άτομα) - Διαλείπουσα χωλότητα γνάθου/άκρων - Νεκρώσεις/έλκη άκρων - Διαλείποντα ισχαιμικά επεισόδια/Εγκεφαλικά - Μεσεντερική ισχαιμία • Συστηματικές εκδηλώσεις±Προσβολή οργάνων Καταβολή Δέρμα Πορφύρα Πυρετός Νευρικό Πολλαπλή μονονευροπάθεια Απώλεια βάρους Αναπνευστικό Επιστάξεις/Αιμόπτυση/ΑρθραλγίεςΔύσπνοια Πεπτικό Ισχαιμικός κοιλιακός πόνος Νεφροί Σπειραματονεφρίτιδα/Νεφρικήανεπάρκεια
ΨΗΛΑΦΗΤΗ ΠΟΡΦΥΡΑ • Μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε μορφή αγγειΐτιδας (εκτός από τις αγγειΐτιδες μεγάλων αγγείων) • Ιστολογική εικόνα: Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα (Η&Ε) (μετατριχοειδικά φλεβίδια) ** Δεν υπάρχουν παθογνωμονικά ιστολογικά χαρ/κα που να θέτουν τη διάγνωση συστηματικήςαγγειΐτιδας • Ανοσοφθορισμός IgA εναπόθεση: Πορφύρα Henoch - Schönlein
ΑΙΤΙΑ ΔΕΡΜΑΤΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ 50 45 41 % 40 Blanco R et al Medicine 1998 n = 172 (> 20 χρ) 35 30 % 25 20 15 10 5 0 LCV HSP EMC Συστηματικές Ρευματικές Ca Λοιμώξεις αγγειΐτιδες παθήσεις
ΨΗΛΑΦΗΤΗ ΠΟΡΦΥΡΑ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ • Βιοψία πρόσφατης βλάβης Η&E (< 24-48 h) Ανοσοφθορισμός • Εκτίμηση προσβολής Συστηματική vs δερματική άλλων οργάνων προσβολή • Εκτίμηση πιθανών Λοιμώξεις/Φάρμακα προδιαθεσικών παραγόντων • Βασικός εργαστηριακός CBC-Βιοχημικός έλεγχος-UA έλεγχος CXR-TKE-CRP-Ηλ/ση πρωτεϊνών ANA-RF-Cryos-ANCA-C3-C4 HBV-HCV-HIV
Βιοψία δέρματος Πορφύρα Henoch-Schonlein Η & Ε Ανοσοφθορισμός
Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα • 40-60 χρ., ♀ : ♂ = 3 : 1 • Πορφύρα Πολυνευροπάθεια Αρθραλγίες Raynaud Σπειραματονεφρίτιδα • Κρυοσφαιρίνες (+) Αντι-HCV (+) (80-90 %) RF (+) C4
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΟΠΤΕΣ ΓΙΑ ΑΓΕΙΙΤΙΔΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ AΓΓΕΙΙΤΙΔΑ Ισχαιμικός κοιλιακός πόνος Πορφύρα Henoch-Schönlein ± Οζώδης πολυαρτηρίτιδα (PAN) Διάρροια Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα Αιματοχεσία Ν. Αδαμαντιάδη - Behcet CSS/WG SLE Αγγειογραφία (Επεμβατική/MRA) PAN Απεικονιστικός έλεγχος (CT-Απλές ακτινογραφίες) Βιοψίες (Μετά από επέμβαση/ενδοσκόπηση)
ΡΑΝ: Αγγειογραφία νεφρικής αρτηρίας
ΡΑΝ σχετιζόμενη με ηπατίτιδα Β 40 30 28 % 19 20 10 7 0 1981-85 1987-89 1990-92 Guillevin, Medicine 1995
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΟΠΤΕΣ ΓΙΑ ΑΓΕΙΙΤΙΔΑ ΝΕΦΡΟΙ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ α. Νεφρική ανεπάρκεια Οζώδης πολυαρτηρίτιδα (ισχαιμική) Αρτηρίτιδα Takayasu β. Σπειραματονεφρίτιδα MPA - WG - CSS (ANCA +) (Νεφρική ανεπάρκειαΠορφύρα Henoch-Schönlein Πρωτεινουρία/αιματουρία) Κρυοσφαιριναιμία (HCV)/ΣΕΛ Σ. Goodpasture Γενική ούρων – ΑΝΑ – ANCA- C3-C4- HCV - αντι-GBM Βιοψία νεφρού Αγγειογραφία
Κατάταξη σπειραματονεφρίτιδας Σπειραματονεφρίτιδα Μέσω αντισωμάτων (Αb mediated) Μέσω ανoσοσυμπλεγμάτων (IC mediated) Απουσία ανoσο- συμπλεγμάτων (pauci-immune) Iδιοπαθής ANCA (+) WG MPA CSS Σ. Goodpasture ΙgA νεφροπάθεια Πορφύρα Henoch Schonlein ΣΕΛ Μεταλοιμώδης MPGN I-II (cryos) Jennette JC, Falk RJ
Πνευμονική αιμορραγία + Νεφρίτιδα • Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πνευμονική αιμορραγία και σπειραματονεφρίτιδα • Στη πλειοψηφία των περιπτώσεων, ανιχνεύονται ANCA • Σε μελέτη 88 ασθενών με το παραπάνω σύνδρομο, οι Niles et al βρήκαν: ANCA (+) 62 % Anti-GBM (+) 15 % Άλλες παθήσεις 31 % (π.χ. ΣΕΛ) Arch Intern Med 1996
Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (MPA) P-ANCA MPO-ANCA 50-75 % =
Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (ΜΡΑ): Ορισμός • Νεκρωτική αγγειΐτιδα που προσβάλλει: - τριχοειδή - αρτηρίδια/φλεβίδια - μικρού μεγέθους αρτηρίες, με ελάχιστες/χωρίς εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων • Χαρ/κα ευρήματα Σπειραματονεφρίτιδα Πνευμονική τριχοειδίτιδα Πνευμονική αιμορραγία
Πυρετός και αγγειΐτιδες • Συχνό σύμπτωμα κυρίως σε συστηματικές αγγειΐτιδες Οζώδης πολυαρτηρίτιδα 60 % Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα 56 % Κοκκιωμάτωση Wegener 50 % Σύνδρομο Churg-Strauss 54 % Πορφύρα Henoch-Schönlein (ενηλ) 20 % Κροταφική αρτηρίτιδα 15 % Αρτηρίτιδα Takayasu 30 %
Σε παλαιότερες σειρές, FUO οφειλόμενος σε αγγειΐτιδες : < 3 % • Κnockaert et al, Arch Int Med 1992, ασθενείς με FUO n=199 % Κροταφική αρτηρίτιδα 15 7.5 Oζώδης πολυαρτηρίτιδα 3 1.5 Kοκκιωμάτωση Wegener 1 0.5 • Σε ασθενείς > 50 χρ. + FUO (n=47) Κροταφική αρτηρίτιδα 15 % Αγγειΐτιδες και πυρετός αγνώστου αιτιολογίας (FUO)
Κροταφική αρτηρίτιδα • Συχνότερη μορφή συστηματικής αγγειΐτιδας • Ηλικία έναρξης > 50 χρ • Κλινική εικόνα: - Κεφαλαλγία (κροταφική) - Χωλότητα γνάθου - Τοπική ευαισθησία - Δυσκαμψία/πόνος ώμων - Πυρετός - Τύφλωση (< 10 %)
Κροταφική αρτηρίτιδα • Kλινικά ευρήματα: - Ευαισθησία/απουσία σφυγμών κροταφικής α. - Ευαισθησία τριχωτού κεφαλής - Ευαισθησία/ κινητικότητα ώμων • Εργαστηριακά - ΤΚΕ/CRP (10 % = Φυσ.) ευρήματα: - Αναιμία
Αγγειΐτιδες και νευρολογική συμμετοχή Αγγειΐτιδα Ισχαιμία Βλάβη αξονικού τύπου (axonopathy) Πολλαπλή μονονευροπάθεια*Συμμετρική πολυνευροπάθεια* - Συστηματικές αγγειΐτιδες - Αγγειΐτιδες μικρού/μεσαίου (ΡΑΝ - WG - CSS- ΜPA) μεγέθουςαγγείων - ΣΕΛ - ΡΑ - Κρυοσφαιριναιμική - Αγγειΐτιδα περ. νευρικού ΗΜΓ
Αγγειΐτιδες και νευρολογική συμμετοχή • Πολλαπλή μονονευροπάθεια Μόνο 15 % οφειλόμενη σε (μη-διαβητική)/n=35 αγγειΐτιδες Hellmann et al, Medicine 1988 ***Σπάνια η μοναδική εκδήλωση της αγγειΐτιδας • Σε μεγάλη ομάδα ασθενών με συστηματικές αγγειΐτιδες + νευρολογική συμμετοχή, η διάγνωση τέθηκε με: Βιοψία νεύρου = 55 % Βιοψία μυός = 80 % Said G et al, Ann Neurol 1988
Πρόδρομη φάση Αγγειïτιδική φάση Αλλεργική ρινίτιδα/ Άσθμα Αγγειΐτιδα ιγμορίτιδα 25 χρ. 35 χρ. 38 χρ. Αγγειΐτιδες και άσθμα/ηωσινοφιλία Σύνδρομο Churg – Strauss (CSS)
Ρινίτιδα/ ιγμορίτιδα (67%) Άσθμα (100 %) Καρδιακή συμμετοχή (28 %) Πνευμονικές διηθήσεις (53 %) Πρωτεïνουρία (28 %) Μυαλγίες/Αρθραλγίες (49 %) Συμμετοχή ΓΣ (31 %) Δερματικά οζία (23 %) Πολλαπλή μονονευροπάθεια (72 %) Ψηλαφητή πορφύρα (38 %) CSS: Κλινική εικόνα
CSS: Eργαστηριακά ευρήματα • Αναιμία = 83 % Τ.Κ.Ε.= 81 % • Ηωσινοφιλία 85 - 90 % IgE 75 % • P-ANCA 40 - 60 %MPO-ANCA
C-ANCA PR3-ANCA = 70-90 % Προσβολή ανωτέρου αναπνευστικού Κοκκιωμάτωση Wegener
Διαγνωστική προσπέλαση: Φυσική εξέταση • Πρόσφατη έναρξη υπέρτασης • Εξέταση κατά συστήματα Δέρμα Πορφύρα/Οζία/Έλκη Οφθαλμοί Πρόπτωση Αν. αναπνευστικό Φλεγμονή/νέκρωση ρινικού βλεννογόνου Πνεύμονες Σημεία άσθματος/πνευμονικής διήθησης Νευρικό Σημεία ασύμμετρης ή συμμετρικής νευροπάθειας Μυοσκελετικό Σημεία φλεγμονής/μυικής αδυναμίας
Εργαστηριακός έλεγχος • Δεν υπάρχουν ειδικές εξετάσεις που να θέτουν με βεβαιότητα τη διάγνωση των αγγειïτίδων • Γενική αίματος Αναιμία Λευκοκυττάρωση/θρομβοκυττάρωση Ηωσινοφιλία • Γενική ούρων Αιματουρία/πρωτεινουρία Δύσμορφα ερυθρά/κυτταρικοί κύλινδροι • Βιοχημικός έλεγχος κρεατινίνη Ηπατικά ένζυμα/CPK/ΡΤ/ΡΤΤ
Εργαστηριακός έλεγχος • Λοιπός έλεγχος ΤΚΕ - CRP ANA- C3 - C4 - κρυοσφαιρίνες Έλεγχος για HCV/HBV/HIV* ANCA (C/P, PR3/MPO) • α/α θώρακα Διηθήσεις/οζία • Επί κλινικών CT-ιγμορίων/οφθαλμικών κόγχων/θώρακα ενδείξεων ΗΜΓ Αγγειογραφία Βιοψία κατάλληλου ιστού
Διαφορική διάγνωση • ΛοιμώξειςΕνδοκαρδίτιδα Κοκκιωματώδεις νόσοι (ΤΒ, ασπεργίλλωση) HCV/HBV/HIV/Παρβοιός • Νεοπλασίες Λέμφωμα Λευκαιμία έκ τριχωτών κυττάρων Μυελοδυσπλασία Μεταστατικοί όγκοι • Αποφρακτικές Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αγγειακές ΤΤΡ παθήσεις Σύνδρομο Buerger Σύνδρομο εμβολής από χοληστερόλη
Διαφορική διάγνωση • Αυτοάνοσες/λοιπέςΣαρκοείδωση παθήσεις Υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο ΣΕΛ - Ν. Still - Σ. Behcet Μύξωμα κόλπου • Φάρμακα Κοκαΐνη Αντιπηκτικά Αλλοπουρινόλη Αντιθυρεοειδικά Μινοκυκλίνη