GLOMERULOPATIE

1. GLOMERULOPATIE

2. GLOMERULOPATIE • Definicja: Choroby wywołane zmianami zapalnymi różnych struktur kłębuszków nerkowych, a także pozostałych elementów nerek o etiologii immunologicznej. • Na obraz kliniczny KZN składają się objawy wynikające z uszkodzenia włośniczek kłębuszkowych, wiodącego do białkomoczu i krwinkomoczu, a często do nadciśnienia tętniczego oraz do upośledzenia przesączania klębuszkowego (GFR) z ich następstwami.

3. GLOMERULOPATIE • Powstające zmiany mogą mieć charakter niezapalny (np. nefropatia submikroskopowa albo zapalny (nefropatia IgA). • Pierwsze wywołane niecytolitycznymi p/c odkładającymi się na wyrostkach stopowatych nabłonków kłębuszków bez udziału dopełniacza. • Typ zapalny wywołany jest uaktywnieniem kaskady dopełniacza przez KI.

4. GLOMERULOPATIE • Pierwotne KZN – zmiany występują początkowo w nerkach, bez zmian w innych narządach • Wtórne KZN - zmiany występują w nerkach w przebiegu chorób innych narządów.

5. Ciałko nerkowe (kłębuszek nerkowy)Średnica ok 200 m; składa się z: kłębuszka naczyń włosowatych powstałych z podziału tętniczki doprowadzajacej i łączących się następnie w tętniczkę odprowadzającą torebki kłebuszka (Bowmana), komórek nabłonka kłębuszka – podocytów (kwas sialowy, sialoproteiny, kolagen typu IV, glikozaminoglikany), błony podstawnej (GBM) (310-373 nm- najgrubsza z błon podstawnych włośniczek, w jej składzie – kolagen typu IV i V, lamininę, fibronektynę, glikozaminoglikany bogate w siarczan heparanu utrzymują ładunek ujemny),

6. Ciałko nerkowe (kłębuszek nerkowy)Średnica ok 200 m; składa się z: komórek śródbłonka (współtworzy barierę filtracyjną, na powierzchni śródbłonka znajdują się antygeny ABO i HLA I i II, reaguje na czynniki uszkadzające przede wszystkim rozplemem), mezangium (obszary mezangialne leżą między włośniczkami łącząc jej ze sobą, macierz zawiera kolagen typu IV i V, fibronektynę, lamininę, siarczan heparanu, komórki mezangialne potrzymują strukturę kłębuszka, kontrolują szerokość światła włośniczek, mają zdolność fagocytozy, mają zdolności endokrynne).

7. PATOGENEZA = ZABURZENIA IMMUNOLOGICZNE • Odkładanie się kompleksów immunologicznych (KI) (90%) • Przeciwciała swoiste p/błonie podstawnej kłębuszków i cewek (3-10%) • Inne zaburzenia czynności fagocytarnej komórek mezangium, aktywacja układu krzepnięcia, zaburzenia ukrwienia kłębków

8. KOMPLEKSY IMMUNOLOGICZNE: ANTYGEN – P/CIAŁO • Antygeny: bakteryjne (paciorkowce, gronkowce, pneumokoki), wirusy (HBV, CMV, ECHO, ospy wietrznej), pierwotniaki, związki chemiczne. • Przeciwciała: endogenne (anty GMB, zespół Goodpasture’a), egzogenne (surowica antylimfocytarna), skierowane p/antygenom zagnieżdżonym w kłębuszkach nerkowych in situ, osadzanie się p/c w błonie podstawnej, uszkodzenie błony podstawnej (w obrazie immunofluorescencyjnym złogi immunoglobulin), miejscowy odczyn zapalny.

9. Osadzanie się KI w ziarnistościach w obrębie błony podstawnej i mezangium  nacieki zapalne  aktywacja komplementu z miejscowym odczynem zapalnym, uwolnienie mediatorów  rozplem

10. Ag + p/c KI Hamotaksja, aktywność dopełniacza, aktywność płytek pmn cytoliza Rozplem nabłonka, włóknienie, uszkodzenie GBM.

11. STOPIEŃ ROZPRZESTRZENIANIA ZMIAN W KŁĘBUSZKACH MOŻE BYĆ RÓŻNY: • Zmiany uogólnione – wszystkie kłębuszki • Zmiany ogniskowe – niektóre kłębuszki < 50% • Zmiany rozlane dotyczą całości pętli naczyniowej kłębuszka • Zmiany segmentowe dotyczą tylko części pętli naczyniowej kłębuszka < 50 %

12. WYRÓŻNIAMY NASTĘPUJĄCE TYPY ZMIAN PATOLOGICZNYCH W KŁĘBUSZKACH: • Zmiany minimalne – w mikroskopie świetlnym obraz kłębuszków jest prawidłowy, niewielki przybytek mezangium • Zmiany rozplemowe – zwiększenie liczby komórek kłębuszka, rozplem wewnątrzwłośniczkowy, rozplem zewnątrzwłośniczkowy, rozplem mezangialny

13. Zwiększona liczba komórek kłębuszka może być wynikiem gromadzenia się w kłębuszku komórek napływowych (granulocyty obojętnochłonne, makrofagi, monocyty, komórki plazmatyczne, limfocyty, granulocyty kwasochłonne)

14. Zmiany błoniaste – pogrubieniu ulegają ściany włośniczek kłębuszka, natomiast liczba komórek jest prawidłowa • Zmiany błoniasto-rozplemowe- jest to połączenie rozplemu mezangium z pogrubieniem segmentów ścian włośniczek kłębuszków • Półksiężyce: składają się z proliferujących komórek nabłonkowych kłębuszka, infiltrujących przestrzeń Bowmana makrofagów, granulocytów obojętnochłonnych oraz złogów włóknika

15. Szkliwienie: rozpoczyna sie w rejonie mezangium i stopniowo obejmuje pęczek naczyniowy. Martwica włóknikowa może mieć charakter segmentowy lub obejmować całość pęczka naczyniowego kłębuszka

16. PODZIAŁ PATOMORFOLOGICZNY PIERWOTNYCH KŁEBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK: • Ostre rozplemowe – rozplemowe wewnątrzwłośniczkowe • Z półksiężycami – półksiężyce ( monocyty/makrofagi migrują do przestrzeni Bowmana ze światła włośniczek przez uszkodzone odcinki błony podstawnej, komórki te ulegają transformacji nabłonkowej pod wpływem fibrynogenu i polimerów włóknika • Typ I – związany z aktywnością p/c anty GBM • Typ II – związany patogenetycznie z odkładaniem KI w kłębuszkach • Typ III – o nie znanej patogenezie

17. PODZIAŁ PATOMORFOLOGICZNY PIERWOTNYCH KŁEBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK: • Nefropatia błoniasta – błoniaste • Mezangiokapilarne – błoniastorozplemowe. • ze złogami podśródbłonkowymi • z gęstymi złogami wewnątrz błony podstawnej • ze złogami podśródbłonkowymi i podnadbłonkowymi • Rozplemowe mezangialne

18. PODZIAŁ PATOMORFOLOGICZNY PIERWOTNYCH KŁEBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK: Nefropatia IgA – różne Szczególny rodzaj kłębuszkowego zapalenia nerek (1968 Berger i Hinlais) charakteryzujący się występowaniem złogów IgA i IgG w rejonie mezangium wszystkich kłębuszków, łagodnym przebiegiem klinicznym, z krwiomoczem i niewielkiego stopnia białkomoczem Ogniskowe segmentowe rozplemowe – rozplemowe Ogniskowe segmentowe szkliwiejące – szkliwienie Submikroskopowe – minimalne

19. PODZIAŁ KLINICZNY PIERWOTNYCH KŁĘBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK OSTRE ROZLANE ROZPLEMOWE • popaciorkowcowe - nagle występująca skłonna do samowyleczenia choroba, 3 tyg po infekcji paciorkowcowej, występuje najczęściej na wiosnę i na jesieni, trwa kilka dni lub tygodni, ogólne zmęczenie, osłąbienie, wymioty, bóle w okolicy lędźwiowej, występuje krwiomocz, krwinkomocz, białkomocz, zmniejsza się diureza, mogą towarzyszyć obrzeki, NT, wzrost krea, ONN, wysokie OB, ASO, obniżenie stężenia C3, w moczu obecne produkty degradacji fibrynogenu, • Leczenie: duża skłonność do samowyleczenia (75%), ew. preparaty penicyliny – eliminacja ognisk infekcji. U 25 % chorych utrzymuje się krwinkomocz przez 2 lata

20. PODZIAŁ KLINICZNY PIERWOTNYCH KŁĘBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK Z PÓŁKSIĘŻYCAMI typ I (anty–GBM) typ II (z kompleksami antygen/przeciwciało, najczęściej popaciorkowcowymi typ III ( bez KI) występuje również na tle popaciorkowcowym, nie wykazuje skłonności do samowyleczenia, występują objawy ogólne, w moczu krwinko i białkomocz oraz wałeczki z krwinek czerwonych. Występuje prawidłowe stężenie dopełniacza, obecność p/c ANCA, anty-GBM. Leczenie: GKS skojarzone z cytostatykami (cyklofosfamid), a niekiedy i z plazmaferezą. Rokowanie niepewne i zależy od stanu nerek w chwili leczenia. Po 6 msc u 80% chorych ze zmianami rozlanymi dochodzi do schyłkowej niewydolności nerek

21. PODZIAŁ KLINICZNY PIERWOTNYCH KŁĘBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK MEZANGIOKAPILARNE (BŁONIASTO-ROZPLEMOWE) • typ I (ostre kzn z nadciśnieniem, białkomoczem, wałeczkomoczem) • typ II (choroba gęstych depozytów) • typ III( odkładanie się depozytów z Ig i C3 zarówno po GMB i podśródbłonkowo i mezangialnie) • postać ogniskowa • proliferacja mezangium i macierzy, pogrubienie ścian pętli, początek ostry po infekcji (wrost ASO, obniżony poziom dopełniacza, białkomocz, krwinkomocz, nadciśnienie tętnicze rokowanie złe, remisja wyjątkowo dializy 50-60% po 10 latach. • Leczenie: GKS+ AZA, ew. Cyklofosfamid

22. PODZIAŁ KLINICZNY PIERWOTNYCH KŁĘBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK NEFROPATIA IgA (CHOROBA BERGERA) Odmiana mezangialnych rozplemowych glomerulopatii z obfitymi złogami IgA w obszarze mezangium. Uważana za najczęściej wystepujący typ KZN. Wirusy, bakterie, gliadyna - immunizacja prowadząca do nefropatii Typowe objawy: krwiomocz, bezobjawowy krwinkomocz i/lub białkomocz, zespół nerczycowy, onn (zatkanie cewek nerkowych przez wałeczki erytrocytarne)

23. PODZIAŁ KLINICZNY PIERWOTNYCH KŁĘBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK NEFROPATIA NERCZYCOWA • nerczyca lipidowa (nefropatia submikroskopowa) choroba przebiega z dużym selektywnym białkomoczem, któremu nie towarzyszą zmiany w mikroskopie świetlnym. Jakiś czynnik wyzwalany przez limfocyty T neutralizuje ładunki elektryczne GBM i zwiększa przepuszczalność dla albumin. Chorują głównie dzieci poniżej 6 r.ż. główny objaw selektywny białkomocz wiodący do zespołu nerczycowego, krwinkomocz 21%, nadciśnienie tętnicze 21% • rozplemowe mezangialne KZN bez złogów IgA/IgG • nefropatia IgM • izolowana nefropatia C3 • nefropatia C1q • ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych

24. PODZIAŁ KLINICZNY PIERWOTNYCH KŁĘBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK NEFROPATIA BŁONIASTA • Jest rozlanym schorzeniem kłębuszków, cechującym się nieselektywnym białkomoczem, wiodącym do zespołu nerczycowego, odkładaniem się złogów IgG i dopełniacza w podnabłonkowej powierzchni GBM. Występuje miedzy 30-40 r.ż, częściej u mężczyzn, rozpoznaje się ją zwykle w okresie rozwiniętego zespołu nerczycowego. • Przyczyny wtórnej glomerulopatii błoniastej: Leki, nowotwory, zakażenia, choroby układowe, przewlekłe mikroangiopatie, ciąża • Leczenie GKS+ Chlorambucyl

25. PODZIAŁ KLINICZNY PIERWOTNYCH KŁĘBUSZKOWYCH ZAPALEŃ NEREK NEFROPATIA WŁÓKIENKOWA (amyloid-like glomerulopathy) cechuje ją odkładanie się, głównie w mezangium, amyloidopodobnych włókienek składających się z immunoglobin i dopełniacza. Przyczyna nieznana. Przypuszcza się, że powstające poza nerkami immunoglobuliny są mocno ze sobą połączone i ulegają krystalizacji w czasie filtracji kłębuszkowej. Choroba pojawia się niezależnie od wieku. Główne objawy to krwinkomocz,białkomocz, nadciśnienie tętnicze. Po 4 latach schyłkowa nn

26. Zasady leczenia KZN • Dieta(niskobiałkowa, ograniczenie tłuszczów nasyconych, weglowodanów prostych, fosforanów) • Leki: • NLPZ • p/płytkowe • p/krzepliwe • imunosupresyjne

27. Zasady leczenia KZN • GKS • 1-3 mg/kg p.o,Solumedrol 0,5-1,0 g/d • hamują proliferacje limfocytów przez blok genów IL1, IL8, IL2 • hamują migrację monocytów do wnętrza zapalenia • Cyklofosfamid (1-3mg/kg/d) • Chlorambucyl (0,06-0,1mg/kg/d) • Azatiopryna (pochodna merkaptopuryny) • hamuje syntezę DNA i podział komórek • CsA, FK 506, RAPAMYCYNA

28. WTÓRNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK • Reumatoidalne zapalenie stawów • Toczeń rumieniowaty układowy • Twardzina układowa – zmiany w nerkach obejmują pogrubienie i zweżenie światła naczyń z tworzeniem się zakrzepów i martwicy włóknikowej • Guzkowe zapalenie tętnic – grupa chorób związanych z p/ciałami ANCA, obejmująca zmiany zapalne naczyń krwionośnych różnego kalibru

29. WTÓRNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK Ziarniniak Wegenera - ziarniniakowate zapalenie naczyń górnych i dolnych dróg oddechowych oraz kłebuszkowe zapalenie nerek. Występują p/c ANCA, krążące KI, złogi nerkowe Zespół Churg Straussa martwicze zapalenie naczyń z naciekami oezynofilowymi, zapalenie śluzówki nosa, astma, w nerkach ogniskowe stwardnienie kłębków, mezangiorozplemowe

30. WTÓRNE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK Plamica Schonleina-Henocha - choroba Bergera może stanowić pewną odmianę tego schorzenia, zmiany skórne występują u wszystkich chorych, odczyny stawowe, objawy ze strony układu pokarmowego. Zmiany nerkowe charakteryzują się krwinko- i białkomoczem Krioglobulinemia mieszana – immunoglobuliny precypitują samoistnie po oziębieniu, objaw Raynauda, zmiany krwotoczne, dolegliwości stawowe, hepatosplenomegalia. W biopsji nerki najczęściej błoniasto-rozplemowe KZN. Leczenie: GKS, cyklofosfamid, plazmafereza