Streptokinase

1. Streptokinase ปริยา มาตาพิทักษ์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม โรงพยาบาลชลบุรี

2. การรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ชนิด STEMI ด้วยการเปิดหลอดเลือดหัวใจที่อุดตันอย่างรวดเร็ว มี 2 วิธี ได้แก่ • การใช้ยาละลายลิ่มเลือด • การขยายหลอดเลือดแดงที่หัวใจด้วยบอลลูน

3. การใช้ยาละลายลิ่มเลือดการใช้ยาละลายลิ่มเลือด

4. ประเภทกลุ่มยา • Thrombolytics agents (ยาละลายลิ่มเลือด) ที่ใช้มากคือ Streptokinase , rtPA

5. การออกฤทธิ์ • กระตุ้นการเปลี่ยน plasminogen เป็น plasmin ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ทำหน้าที่ในการสลาย ลิ่มเลือด (fibrin) จึงเกิดการสลาย ของลิ่มเลือด

6. ข้อบ่งใช้ • รักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute Myocardial Infarction) โดยมีอาการเจ็บหน้าอกที่เข้าได้กับกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ร่วมกับ การมี EKG ที่ผิดปกติ

7. ข้อบ่งใช้ • STEMI หรือ New left bunndle branch block ที่เกิดอาการภายใน 12 ชั่วโมง • โดยเฉพาะอย่างยิ่งภายใน 3 ชั่วโมง จะได้ผลดีที่สุด

8. ข้อห้ามใช้ยาละลายลิ่มเลือดเด็ดขาด (ข้อใดข้อหนึ่ง)(Absolute contraindications) • มีเลือดออกง่ายที่อวัยวะ (Bleeding diathesis ) ยกเว้นมีประจำเดือน • ประวัติเลือดออกในสมองเวลาใดก็ตาม • อัมพาตจากหลอดเลือดสมองอุดตันภายใน 3 เดือน ยกเว้น Acute ischemic stroke ภายใน 3 ชั่วโมง • มีประวัติมีเนื้องอกในสมอง

9. ข้อห้ามใช้ยาละลายลิ่มเลือดเด็ดขาด(ข้อใดข้อหนึ่ง)(Absolute contraindications) • มีประวัติหลอดเลือดในสมองผิดปกติ เช่น arteriovenous malformation • สงสัยมีAortic dissection • ได้รับอุบัติเหตุชนิดไม่มีเลือดออกมาภายนอกศีรษะ (closed head trauma) หรือที่หน้าอย่างรุนแรง ภายใน 3 เดือน

10. ข้อควรระวังหรืออาจพิจารณาใช้ยาละลายลิ่มเลือดถ้าเห็นว่าได้ประโยชน์มากกว่าผลเสีย(Relative contraindication) • มีประวัติหลอดเลือดสมองตีบตัน นาน 3 เดือน หรือโรคสมองฝ่อ มีพยาธิสภาพในสมองที่ไม่ได้เป็นข้อห้ามเด็ดขาด • ตั้งครรภ์ • มีประวัติประสบอุบัติเหตุ ถูกทำ CPR นานกว่า 10 นาที หรือได้รับการผ่าตัดใหญ่มาไม่เกิน 3 สัปดาห์ • ความดันโลหิตสูง มากกว่า 180/ 110 mmHg

11. ข้อควรระวังหรืออาจพิจารณาใช้ยาละลายลิ่มเลือดถ้าเห็นว่าได้ประโยชน์มากกว่าผลเสีย(Relative contraindication) • มีประวัติความดันโลหิตสูงเป็นเวลานาน รุนแรง ควบคุมยาก • มีประวัติเลือดออกง่าย หรือได้รับยากันเลือดแข็งอยู่ โดยมี ระดับ INR ≥ 2 • ผู้ป่วยถูกเจาะเส้นเลือด ในตำแหน่งที่กดห้ามเลือดไม่ได้ • มีประวัติแพ้ยาละลายลิ่มเลือด • มีแผลอักเสบของกระเพาะและลำไส้ • มีเลือดออกในอวัยวะภายในภายใน 2-4 สัปดาห์

12. ขนาดยา • Streptokinase 1.5 ล้านยูนิต ให้ทางหลอดเลือดดำ ภายใน 1 ชั่วโมง

13. วิธีเตรียมยา • วิธีเตรียมยา: ละลายยาด้วย Normal saline 5 ml โดยเติมอย่างช้าๆบริเวณข้างขวดแล้วหมุนและเอียงขวดอย่างช้าๆ ไม่ควรเขย่าขวดเนื่องจากทำให้เกิดฟอง จากนั้นเจือจางต่อด้วย NSS หรือ D5W ให้ได้ปริมาตรทั้งหมดเป็น 100 ml. แต่อาจจะเจือจางมากกว่านี้ ในปริมาตรสูงสุด 500 ml. ( ความเข้มข้นสูงสุดคือ 1.5 mu/50 ml.)

14. ขนาดยาและ วิธีเตรียมยา • หลังจากละลายยา สามารถเก็บได้นาน 24 ชั่วโมง ในตู้เย็น และ 8 ชั่วโมง ที่อุณหภูมิไม่เกิน 25 ˚C

15. อาการไม่พึงประสงค์ • hypotension > 10%; อาจเกิดความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็วหรือช้าผิดปกติ จนอาจถึงช็อคได้ ดังนั้นจึงควรหยดยาอย่างช้าๆ เมื่อเริ่มต้นการรักษา • อาการเลือดออก ที่สำคัญ คือ เลือดออกในสมอง (intracerebral) และในระบบทางเดินอาหาร พบได้ ไม่บ่อย แต่ก็มีความสำคัญมาก หากควบคุมอาการเลือดออกไม่ได้ ควรหยุดให้ thrombolytic และ anticoagulantทันทีแล้วให้เลือดทดแทน

16. อาการไม่พึงประสงค์(ต่อ)อาการไม่พึงประสงค์(ต่อ) อาการแพ้ ที่พบได้บ่อย ได้แก่ bronchospasm, periorbital swelling, angioedema, urticaria, คัน หน้าแดงคลื่นไส้ ปวดศีรษะและปวดกล้ามเนื้อ อาจพบ delayed hypersensitivity เช่น vasculitis และ interstitial nephritisได้บ้าง

17. อาการไม่พึงประสงค์(ต่อ)อาการไม่พึงประสงค์(ต่อ) • อาการ anaphylactic shock พบได้น้อย หากมีอาการแพ้ระดับน้อยถึงปานกลางและมีไข้ • สำหรับอาการแพ้อย่างรุนแรง ให้หยุดยา ทันที และให้adrenaline ตามแผนการรักษา

18. การพยาบาล • ก่อนใช้ยาควรวัดค่า BP , PT , aPTT , platelet count , hematocrit , signs of bleeding • ควรทบทวนคำสั่งใช้ยาstreptokinaseกับใบสั่งยา อีกครั้งก่อนจัดเตรียมยา, หยิบยาจากกล่องเก็บ โดยอ่านฉลากซ้ำ 2 ครั้ง และมีระบบการตรวจสอบยา เตรียมยาโดยพยาบาล 2 คน

19. การพยาบาล(ต่อ) • ควรให้ยาผ่านinfusion pumpและตรวจสอบเครื่อง ให้มีประสิทธิภาพและพร้อมใช้งานได้ตลอดเวลา • ก่อนให้ยาควรตรวจสอบความถูกต้องของปริมาณยา กับเวลาที่ใช้ในการให้ยาผ่านเครื่องinfusion pump

20. การพยาบาล(ต่อ) • ควรให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยให้เพียงพอ ร่วมกับพิจารณาหยุดยาที่มีฤทธิ์ลดความดันโลหิตชั่วคราว และหรือพิจารณาให้ยาเพิ่มความดันโลหิต พร้อมกับการให้ยา Streptokinaseในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำ • ไม่ให้ยาร่วมกับยาอื่น

21. การพยาบาล(ต่อ) • สังเกตอาการเจ็บแน่นหน้าอก อาการเหนื่อยของผู้ป่วยและอาการทั่วไป ติดตามสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างใกล้ชิด หลังผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือด Monitorทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรกและทุก 1 ชั่วโมง IfBP ลดลง 25 mmHgให้ลดอัตราการให้ยา  การเกิดbleedingควรแก้ไขโดยการหยุดยาทันที และพิจารณาให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดทดแทนในผู้ป่วยที่เกิดภาวะเลือดออกรุนแรงหลังได้ยาละลายลิ่มเลือด

22. การพยาบาล(ต่อ) • ติดตามการเกิดภาวะเลือดออกอย่างใกล้ชิดทุก 15 นาทีใน 1 ช.ม.แรกที่ให้ยา หากเกิดอาการ เช่น ไอเป็นเลือด เลือดออกตามไรฟัน ปัสสาวะเป็นเลือด หรือมีจ้ำเลือดตามผิวหนัง  การเกิดbleedingควรแก้ไขโดยการหยุดยาทันที และพิจารณาให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดทดแทนในผู้ป่วยที่เกิดภาวะเลือดออกรุนแรงหลังได้ยาละลายลิ่มเลือด

23. การพยาบาล(ต่อ) • ติดตามผล Lab: PT, aPTT, platelet, Hct, • EKG 12 leadภายใน 24 ชั่วโมง เพื่อประเมินการเปิดหลอดเลือดหัวใจ หากอาการเจ็บเค้นอกลดลง และคลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดง ST segment ลดต่ำลง อย่างน้อยร้อยละ 50 ภายในช่วงเวลา 90-120 นาที หลังเริ่มให้ยา แสดงว่าหลอดเลือดหัวใจน่าจะเปิด

24. การพยาบาล(ต่อ) • ติดตามอาการแพ้ยาทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรก • ภาวะความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็วหรือช้าผิดปกติ จนอาจถึงช็อคได้ สามารถให้ยากลุ่มคอร์ติโคสเตอรอยด์เพื่อการป้องกันได้ เช่น ให้ยา Methylprednisolone Inj 100 -200 mgก่อนเริ่มให้ยา Streptokinase 10 นาที

25. การพยาบาล(ต่อ) • อาการปวดศีรษะ ปวดหลัง ปวดกล้ามเนื้อ หนาวสั่น สามารถรักษาโดยการให้ยาลดไข้ • การรักษาอาการแพ้ยา กรณีเป็นอันตรายต่อชีวิต ฉีดยา Adrenalineเข้าหลอดเลือดอย่างช้าๆทันที ฉีดยากลุ่มคอร์ติโคสเตอรอยด์ เข้าหลอดเลือด อย่างช้าๆ

26. ให้รายงานแพทย์ เมื่อมีอาการดังต่อไปนี้ • พบอาการแพ้ยา (allergic reaction) • BP < 90/60 mmhg • หากมีอาการหืด (asthmatic symptom)ให้หยุดยา • หากมีภาวะเลือดออก ใน 1 ชั่วโมงแรกที่ให้ยา แจ้งแพทย์ทันที

27. Refer to ร.พ.ชลบุรี

28. ข้อควรระวัง • Streptokinaseทำให้เกิดbleeding ได้ง่าย และอาจทำให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ถ้ารักษาไม่ทัน หากใช้ร่วมกับยาที่มีผลต่อการทำงานของเกล็ดเลือด เช่น aspirin, NSAIDs, ticlopidine, clopidogrel และ glycoprotein IIb/IIIa antagonist อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเลือดออกได้ง่ายขึ้น

29. ข้อควรระวัง • ห้ามให้ยา streptokinaseซ้ำอีก ในผู้ป่วยที่ เคยได้รับยามาก่อน โดยให้เลือกใช้ยาละลายลิ่มเลือดชนิดอื่น เนื่องจากยากระตุ้นให้ร่างกายสร้าง streptokinase antibodyอาจจะลดประสิทธิภาพลง หรือเสี่ยงต่อการเกิดการแพ้ อาจเกิด... “Anaphylaxis” ได้

30. ข้อควรระวัง (ต่อ) • Streptokinase ทำให้เกิด bleeding ได้ง่าย และอาจทำให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ถ้ารักษาไม่ทัน หากใช้ร่วมกับยาที่มีผลต่อการทำงานของเกล็ดเลือด เช่น aspirin, NSAIDs, ticlopidine, clopidogrel อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเลือดออก ได้ง่ายขึ้น