סכרת

1. סכרת סוכרת ד"ר ילנה גולדין יחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת בית חולים הלל יפה

2. 1522לפני הספירה

3. אטיולוגיה של סכרת

4. איי לנגרהנס Beta cells- insulin כמיליון איים בתוך הלבלב משקל כולל 1-2 גרם Langerhans1869 מזהה תאים מסודרים כאיים בלבלב Alfa cells -glucagon

5. Insulin אינסולין - מבנה Proinsulin C peptide Ca2+-dependent endopeptidases A Chain B Chain 1922חולה ראשון מטופל בהצלחה באינסולין (Isletin, Lilly) 1921גילוי ובידוד האינסולין ע"י Banting ו-Best

6. מנגנון פעולה של אנסולין אנסולין גורם לקליטה של גלוקוז בשרירים ורקמת שומן בעמצאות GLUT -4

8. סכרת מסוג ראשון סדר האירועים: • נטייה גנטית • פגיעה סביבתית (וירוס? מזון?) • הרס אוטואימוני של תאי ביטא • INSULITIS=ISLETITIS • נוגדנים: • Anti-Glutamic Acid Decarboxylase ANTIBODIES • ANTI ISLET CELL ANTIBODIES • ANTI INSULINANTIBODIES • ירידה ברזרבה של תאי ביטא • שלב אחרון- סכרת • התפתחות סיבוך קטלני- חמצת קטוטית • תהליך אוטואימוני של אברים אחרים (בלוטת המגן, אדרנל, מעי)

9. סכרת מסוג ראשון • 10% מכלל מקרי הסכרת • ישראל - 12 מקרים חדשים ל- 100000 לשנה • סין ויפן -0.57 מקרים ל-100000 לשנה • פינלנד וסרדיניה- 49 מקרים ל-100000 לשנה

10. סכרת מסוג שני • תנגודת לאינסולין וירידה ביכולת של תאי בטא להפריש אינסולין • גורם סביבתי עיקרי- השמנה • גנטיקה – רב גנים • בתאומים זהים 70-90 %

11. סכרת סוג 2 – שכיחות בישראל כלל האוכלוסיה 6- 8 % אוכלוסיות בסיכון: ערבים (פי שתיים) בדואים יוצאי אתיופיה (פי שלוש) יוצאי אסיה מאושפזים - עד 60%

12. סכרת - הגדרה סוכר בצום מעל 126 או סוכר שעתיים לאחר העמסה של 75 גרם גלוקוז – מעל 200 או מעל 6.5HBA1C או סוכר אקראי מעל 200 בנוכחות קליניקה של סוכרת פעמיים

14. גורמי סיכון להתפתחות סכרת • עודף משקל BMI מעל 25 • סיפור משפחתי • מוצא • סכרת הריונית בעבר • לידת תינוק מעל 4 ק"ג • חוסר פעילות גופנית • תסמונת השחלות הפוליציסטיות • תסמונת מטבולית • Impaired fasting glucose)IFG( רמה לא תקינה של גלוקוז בצם :100-125 מג.דל • Impaired glucose tolerance )IGT( רמה לא תקינה של גלוקוז שעתיים לאחר אוכל : 141 -199 מג.דל

15. מדוע לטפל בסכרת? • לא מרגישים טוב • סיבוכים • מיידים • מאוחרים

16. סיבוכים מיידים • היפרגליקמיה • Diabetic ketoacidosis • trigger • הסוכר גבוה • חסר אינסולין מלא או חלקי • הפרעות מלחים • תמותה גבוהה

17. חמצת קטוטית (DIABETIC KETOACIDOSIS) • סיבוך לרוב של TYPE 1 • חסר אנסולין !!! • יש לחפש trigger (אי קבלת אינסולין, זיהום, אסכמיה לבבית או מוחית)

18. חמצת קטוטית (DIABETIC KETOACIDOSIS) • חסר אינסולין גורם להיפרגליקמיה וליפוליזיס ושחרור חומצות שומן חופשיות • עלית גלוקגון גורמת חמצון של חומצות שומן • קטוגנזיס בכבד (ACETOACETATE , BETA-HYDROXYBUTYRATE)

19. חמצת קטוטית (DIABETIC KETOACIDOSIS) קליניקה • חוסר תיאבון, בחילות, הקאות • כאבי בטן • השתנה מרובה (POLYURIA) • שינוי במצב הכרה, COMA • סימני חסר נוזלים (דופק מהיר, יובש בריריות, לח"ד נמוך)

20. חמצת קטוטית (DIABETIC KETOACIDOSIS) • מעבדה : היפרגליקמיה, חמצת מטבולית, קטוזיס • גלוקוז מוגבר, בדר"כ 700-400 מ"ג/ד"ל • אצידוזיס מטבולית- ביקרבונט נמוך 10-6, pH נמוך • קטונים בדם (ובשתן) • נתרן נמוך- היפונתרמיה 130-135 • אשלגן מוגבר או תקין- היפרקלמיה 6.0-5.0 (מדומה) • היפראוסמולריות מתונה 330-310 • (K+Na)*2+glucose/18+urea/6]]

21. חמצת קטוטית (DIABETIC KETOACIDOSIS) טיפול – גוזל זמן אך מציל חיים • אינסולין IV • עירוי נוזלים - הרבה • אשלגן • פרמטרים חשובים למעקב- PH וקטונים • ניטור ...ניטור ...ניטור... • כאשר מחליטים להפסיק IV אינסולין נותנים אינסולין תת עורי וחצי שעה לאחר מכן מפסיקים ערוי של אינסולין

22. למה לטפל בסכרת? • לא מרגישים טוב • סיבוכים • מיידים • מאוחרים

23. סיבוכים מיקרווסקולריים סיבוכים מאקרווסקולריים

24. סיבוכים מיקרווסקולריים רטינופתיה נפרופתיה נוירופתיה

25. רטינופתיה סכרתית (DIABETIC RETINOPATHY) • סכרת היא הסיבה הראשונה לעיוורון בגילאי 20-74 • בדיקת עיניים תקופתית • איזון סוכרת ולחץ דם • טיפול בלייזר עשוי לשמר ראיה

26. נפרופטיה סכרתית (DIABETIC NEPHROPATHY) • סכרת היא סיבה מספר אחת לחיבור לדיאליזה • בשלבים מאוד מוקדמים של סכרת ישנה "היפרטרופיה של הכליות" – Glomerular filtration rate עולה • הפרשת אלבומין "מותרת" – עד 30 מג ליום • מיקרואלבומינאוריה – 30-300 • מאקרואלבומינאוריה – מעל 300 מג ליום • 50 % ממאקרואלבומינאוריה – דיאליזה תוך 7 שנים

27. נפרופטיה סכרתית (DIABETIC NEPHROPATHY) • איזון סכרת • איזון לחץ דם • איזון דיסליפידמיה • תרופות חוסמות אנגיוטנסין – ACE או ARB

28. נוירופטיה סכרתית (DIABETIC NEUROPATHY) • 50% מחולי סכרת מפתחים • סוגים: • Polyneuropathy- הכי שכיח. איבוד תחושה פריפרי (כפות רגליים*) ו/או כאב או "תחושת יתר" – נימול, שרפה • Mononeuropathy – מעורבות של עצב אחד (בד"כ III) • Autonomic neuropathy – orthostatic hypotension, gastroparesis, *erectile dysfunction

29. נוירופטיה סכרתית (DIABETIC NEUROPATHY) • חוסר מודעות • חוסר תחושה – פצעים, כוויות – זיהום ממושך בגפה • כיבים בגפיים- זיהום

30. סיבוכים מאקרווסקולריים atherosclerosis טרשת עורקים

31. סכרת - טיפול • אינסולין – סכרת מסוג ראשון, סכרת מסוג שני (אנסולופניה, איספיקת כליות קשה) • טיפול תרופתי פומי – סכרת מסוג שני • טיפול בגורמי סיכון ( יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם)

32. הפרשת אינסולין באדם ללא סכרת אנסולין לאחר ארוחות אנסולין בזלי בוקר צהריים ערב Insulin effect images are theoretical and are not derived from clinical trial data

33. שיטת הזרקה של בזלי/בולוס בוקר צהריים ערב Insulin effect images are theoretical and are not derived from clinical trial data

34. השוואת טווח פעילות של אנסולינים

35. Insulin Onset of Peak of Duration ofPreparations Action Action (h) Action (h) Short-acting Regular human 30-60 min 2-4 6-8 Ultra-short acting Lispro/Aspart 5-15 min 1-2 3-4 Intermediate-acting NPH 1-3 h 5-7 13-16 Long-acting Glargine 1-2 h ? Peakless 24 Detemir השוואה של סוגים שונים של אינסולינים Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.

37. טיפול באנסולין סיבוכים • מקומיים (תגובה אלרגית, נמק תת עורי) • עליה במשקל • היפוגליקמיה

39. היפוגליקמיה סיבות: • מינון גבוה של אנסולין • מינון גבוה של תרופות שגורמות להפרשת אנסולין (סולפה או נובונורם) • מחלה זיהומית קשה – ניצול מוגבר של גלוקוז • איספיקת כליות – יורד פינוי של האנסולין דרך כליה – כך עולה כמות האנסולין בדם • הזרקת אנסולין בלי לאכול או פעילות פיזית קשה

40. HYPOGLYCEMIA COUNTER-REGULATORY HORMONES: GLUCAGON CATECHOLAMINES GH CORTISOL

41. טיפול בהיפולגיקמיה • מקרים קלים – אכילה או שתיה של נוזלים המכילים סוכר • מקרים קשים – גלוקוז 50% - 50 מ"ל IV בבולוס ולאחר מכן גלוקוז 5% - 1000 מ"ל בערוי • במקרים קשים כאשר אין ערוי פריפרי גלוקגון 1 מ"ג - הזרקה תת עורית או תוך שריר

42. סכרת - טיפול • אינסולין – סכרת מסוג ראשון וחלק מחולי סכרת מסוג שני • טיפול תרופתי פומי – סכרת מסוג שני • טיפול בגורמי סיכון

43. Prandase Impaired GLP Secretion GLP-1: Byetta, Victoza DDP-4 inhibitors: Januvia, Galvus, Onglyza Pioglitazone Pioglitazone Pioglitazone Gluben, Glucorite, Amaryl Novonorm

44. תרופות משפרות רגישות לאינסולין מטפורמין glucophage פיוגליטזוןnovo pioglitazone מגבירות הפרשת אינסולין סולפונילאוריה gluben, glucorite רפגלינידnovonorm עיכוב פירוק וספיגת פחמימות ממערכת העיכול אקרבוזprandase תרופות מבוססות על incretins effect GLP 1 agonists – byetta, victoza(הזרקות תת עוריות) DPP 4inhibitors – januvia, galvus, onglyza

45. Glucophage • מסוף שנות ה -70 • שיפור רגישות לאינסולין בשריר ובתאי שומן, הפחתת יצור של גלוקוז בכבד • יעילה ביותר • ירידה במשקל ולא עליה • לא גורמת היפוגליקמיה • ת"ל עיקרית – מערכת עיכול, נדיר ביותר – חמצת לקטית • אסור – בחולים עם איספקת כליות וכבד מתקדמת • מומלץ להפסיק 48 לפני בדיקת ס.ט. עם חומר ניגוד ולחדש 48 שעות אחרי הבדיקה

46. Pioglitazone • שיפור רגישות לאינסולין • תרופה חדשה – במקום AVANDIA • יעילה מאוד • השפעה על פרופיל שומנים טוב יתר מאשר של AVANDIA • תופעת לוואי עיקריות – צבירת נוזלים, עליה במשקל, מעלה סיכון לשברים • אפשר לשלב עם גלוקופאז ועם תרופות מקבוצות אחרות

47. מגבירות הפרשת אינסולין

48. Prandase • מעכבת Alpha glucosidase • עיכוב פירוק וספיגת פחמימות במערכת העיכול • יעילות מתונה • תופעות לוואי של מערכת העיכול לא נעימות על גבול הבלתי נסבלות • לא ניתן לתת באיספקת כליות מתקדמת

49. תרופות תרופות מבוססות על incretins effect GLP 1agonists – byetta, victoza (הזרקות תת עוריות) DPP 4inhibitors – januvia, galvus, onglyza

50. Incretin effect Glucagon-like peptide-1)GLP-1) GLP