過動症的處遇與輔導策略

1. 過動症的處遇與輔導策略 伍淑蘭心理師 2012/5/16

2. 自我介紹 現任 安立身心診所、林正修診 所、新竹縣市國中小學生 輔導諮商中心、桃園縣特 殊教育資源中心、藍天家 園等機構兼任心理師 專長 兩性關係、家庭與婚姻 情緒管理、憂鬱自殺防 治、家暴性侵害處理、 家庭會談、親子會談、 青少年諮商、遊戲治療 專業督導、兒少臨床評估 E-mail：eroswuu @ yahoo.com.tw; 0937-957-967

3. 我很容易無聊,我需要動,讓我動吧！

4. 愛迪生（Thomas Alva. Edison）

5. 天才是一分的天份，加上九十九分的後天努力 • 1847年愛迪生出生在美國俄亥俄州的米蘭市，小時候的他超喜歡問「為什麼？」，而且超喜歡親自試驗。 • 有一回他問媽媽，為什麼老母雞總是喜歡坐在雞蛋上？南西告訴他答案後，愛迪生也想學母雞孵蛋，結果壓碎了一窩蛋。 • 愛迪生真正受過的學校教育只有三個月，因為他那愛發問的習慣，令學校老師大為光火，南西只好把他帶回家，自己教導。她知道愛迪生愛動腦子、善於思考的求學方法，是不同於傳統的教學，因此，她讓愛迪生用自己的方法學習知識，同時教導他讀莎士比亞、聖經、史書等。 • 愛迪生發明留聲機、電影、白熱電燈泡等，留下二千多項發明，贏得發明大王的美譽。

7. 愛因斯坦與過動症 • 美國普林斯頓大學有位滿頭白髮、不修邊幅、衣服皺得離譜的科學家，這就是今天全世界都熟知的科學怪才愛因斯坦，他外表的特徵──專注於思考、放浪不羈，而少與外界互動，所以他小時候被認為是問題兒童。 • 他的名言是「想像遠比知識重要」，所以他很少看書，而是以他的大腦做工具，創造出改變世界的基本物理學理論。這種過度思考的結果也使得他後來變得相當神經質，甚至神經衰弱而住院治療。好在他會以音樂、文學等消遣來調適自己 • 愛因斯坦在1905年發表相對論的公式E=mc2，一百年後在全世界大放異彩，紀念他的偉大之餘，不要忽視每一位有缺陷的小孩將來可能有的大成就。

8. 歷史上，許多傑出名人／莫札特、邱吉爾華盛頓；演員／琥碧歌珀；微軟總裁／比爾蓋茲…等人，皆擁有一個好動、過動的童年。 連2008年奧運金牌得主／菲爾普斯，也曾是校內頭號問題人物！

9. 昔日過動兒，今日8面奧運金牌得主 • 麥可．費爾普斯，在9歲時被醫生判定是個過動兒 • 母親黛比帶費爾普斯積極尋求醫療協助，因此他開始在上學日服用中樞神經興奮劑利他能（Ritalin），幫助他上課時專注；週末或假日就不吃，由黛比全心全意陪他做行為矯正治療。 • 黛比努力不懈的學習，尋求專業建議，她知道ADHD的孩子需要的絕不只是藥物控制，還得為他量身打造一套生活作息，用創意引導他認真投入自己喜歡的事，從中挑戰自己、建立自信與勇氣。 • 母親是相當懂得運用策略和創意的過動兒母親。 • 當兒子抱怨不想念書、討厭算數學時，她拿報紙的運動版或找運動相關書籍給兒子看，拜託代數家教把運動元素融入教學裡 • 讓兒子嘗試各項運動，包括打籃球、曲棍球和游泳。

10. 十歲的費爾普斯向媽媽提出停藥要求。 請教醫師意見後，她卻決定支持並相信費爾普斯的決定，讓兒子和自己站在同一陣線面對ADHD這個疾病，而不只是把他當病人。 • 兩位姊姊也和媽媽一起建立弟弟的作息表，為他的飲食把關，儘量減少糖分的攝取，從生理和心理面給他充分關照與支持。

11. 黛比認為，ADHD的孩子天生熱情又有創意，只要能灌輸正面的力量，找到過人長處，建立自信，點燃熱情，同時組織強有力的家庭支援系統，與醫師和老師合作，把孩子們的短處視為長處，他們可以像一般孩子擁有偉大的夢想，並真正去實現。她說，「費爾普斯比較好運，早早就找到了自己的最愛。」不過，更幸運的是，擁有黛比這樣全心付出的母親。

12. 依據統計資料，台灣地區約有5%-7%的學齡兒童患有ADHD，即台灣約有20多萬小朋友受到此疾病的困擾，而其中男童患病比例約為女童患病比率的3倍，主要原因為患有ADHD男童大多以衝動及過動表現其症狀，而患有ADHD女童多為注意力不集中型，比較容易被師長忽略就醫。依據統計資料，台灣地區約有5%-7%的學齡兒童患有ADHD，即台灣約有20多萬小朋友受到此疾病的困擾，而其中男童患病比例約為女童患病比率的3倍，主要原因為患有ADHD男童大多以衝動及過動表現其症狀，而患有ADHD女童多為注意力不集中型，比較容易被師長忽略就醫。 • 研究發現，若ADHD於幼年期開始發病，會有30%-70%的病童將持續病情至青少年及成人，而成人期的ADHD患病比例並沒有明顯的性別差異，整體而言，台灣地區約有2%成人患有ADHD。

13. 對孩子、家長、老師的影響 • 孩子有不專心、衝動、坐不住、情緒和動作的控制失調、以及組織計畫的能力不佳等問題。 • 家長可能會有挫折感、責怪孩子和自我的現象 • 老師可能對孩子失去耐心、擔心有處理不完的衝突事件、失去對班級管理的掌控感

14. 偷走孩子專注力的4大兇手 • 一、睡眠不足 • 《親子天下》針對三千多位中小學生的調查發現，「沒睡飽」是孩子上課無法專心的頭號殺手。其中「家庭作息不正常」、「過度學習」更是導致孩子睡眠不足的主要原因。 • 二、老師上課方式太枯燥 • 三、上課內容太難 • 四、一心多用，媒體聲光刺激太多

15. 當孩子出現注意力缺失／過動症時，該如何協助呢？當孩子出現注意力缺失／過動症時，該如何協助呢？ • 對於ADHD孩子，父母接受他並肯定他比什麼都重要！要盡量從正面看孩子。發揮讚美的力量。 • 1 .父母不可過分強制孩子。2. 避免使用語意不明的言詞。3. 不和其他孩子做比較。4. 用心體會孩子的挫折。5. 家人一起朝著改善目標邁進。

16. 最重要的是不要比較家中只要有一個ADHD孩子，手足之間的互動方式就會有所不同。此時，千萬不要拿ADHD孩子的表現與其他兄弟姊妹做比較，並因此而責備他，這樣反而會刺激他使症狀加劇。最重要的是不要比較家中只要有一個ADHD孩子，手足之間的互動方式就會有所不同。此時，千萬不要拿ADHD孩子的表現與其他兄弟姊妹做比較，並因此而責備他，這樣反而會刺激他使症狀加劇。

17. 何謂注意力缺失過動症(ADHD)？ • 主要症狀包括：不專心、過動及衝動(症狀表現有個別差異) • 一種慢性長期的神經生理疾病 • 有三種成因： • 1.生理因素：包括腦傷、遺傳、神經傳導物質異常 • 2.後天環境因素：包括父母親的離異或婚姻不合、家庭暴力、家庭經濟壓力） • 3.心理因素：包括無自信、低自尊等

18. ADHD之大腦因素： • ADHD患者78.8%來自於遺傳，ADHD患者大腦分泌的多巴胺和正腎上腺素量相較於一般人偏低，無法有效篩選進入大腦中的訊息，因此造成注意力無法集中，也缺乏行為控制的能力，進而產生過動及衝動的症狀。

19. 從大腦掃描發現 一般成人大腦(左)與患有ADHD卻從未接受治療的大腦(右)有所不同，ADHD的葡萄糖代謝活性相對於一般人低。

20. 注意力缺陷過動症患者的大腦約晚3年成熟 • 一項由美國國家衛生院（NIH）的國家精神衛生研究院（NIMH）的研究員所進行的造影研究顯示，患有注意力缺陷過動症（ADHD）的年輕人，他們的大腦依正常的型態成熟，但是和無此疾患的年輕人相比，平均來說，在某些區域晚了3年，延遲最主要的區域是在大腦外層（皮質）的前部，那裡對控制思考、專心和計劃的能力很重要。

21. 大腦的成熟，反映在皮質區達到最大厚度的年齡，ADHD患童（上圖）和一般發展（下圖）。顏色較淡的區域較薄，較深的則較厚。ADHD的淡藍色相對應於一般發展的淡紫色同樣的厚度。腦部下方顏色最深的區域，和ADHD無關，可能在研究開始之前就已經達到最大厚度，或是因為統計學上的原因，無法定義出皮質達到最大厚度的年齡。大腦的成熟，反映在皮質區達到最大厚度的年齡，ADHD患童（上圖）和一般發展（下圖）。顏色較淡的區域較薄，較深的則較厚。ADHD的淡藍色相對應於一般發展的淡紫色同樣的厚度。腦部下方顏色最深的區域，和ADHD無關，可能在研究開始之前就已經達到最大厚度，或是因為統計學上的原因，無法定義出皮質達到最大厚度的年齡。 引自黃淑琦醫師

22. 父母和老師的反應程度決定ADHD的症狀程度 不管孩子做什麼，永遠的讚美 ADHD兒童大腦的前額葉功能、執行系統與回饋系統均不佳

23. 注意力缺失過動症 (1)要有6項或以上，持續出現至少6個月 ‧無法注意到小細節或因粗心大意使學校功課、工作或其他活動發生錯誤。 ‧在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力。 ‧別人說話時似乎沒在聽。 ‧無法完成老師或家長交辦事務，包括學校課業、雜工等。(非反抗性行為或不瞭解使得交辦事務無法達成) ‧在規劃工作或活動時經常遇到困擾，缺乏組織能力。 ‧常避免、不喜歡或拒絕參與需持續使用腦力的工作；如：抄寫聯絡簿、寫作業、複習功課。 ‧容易遺失或忘了工作或遊戲所須的東西；如：玩具、鉛筆、書等。 ‧容易被外界刺激所吸引。 ‧容易忘記每日常規活動，需大人時常提醒。

24. 過動─衝動的症狀 (2)要有6項或以上，持續出現至少6個月 • #過動 ‧在坐位上無法安靜地坐著，身體動來動去。 ‧在課堂中常離席，坐不住。 ‧在教室或活動場合中不適當地跑、跳及爬高等。 ‧無法安靜地參與遊戲及休閒活動。 ‧不停地動 (很像發動的馬達)。 ‧話多 (經常不間斷地持續說話)。 • # 衝動 ‧問題尚未問完前，便搶先答題。 ‧不能輪流等待 (在需輪流的地方，無法耐心地等待)。 ‧常中斷或干擾其他人；如：插嘴或打斷別人的遊戲。

25. 社會功能障礙 ‧某些過動-衝動或注意力不集中的症狀，會在7歲前就出現。 ‧某些症狀在大於或等於2種情境下出現；如：學校、工作或家裡。 ‧上列症狀必需有明顯證據造成社交、學習或就業的障礙。

26. 臨床診斷 • ADHD，主要為注意力不集中型 • ADHD，主要為過動、易衝動型 • ADHD，複合型 • 盛行率7—9％ • 共病性診斷： 對立反抗疾患 品行疾患 憂鬱性疾患 焦慮性疾患 學習障礙

27. 對立性反抗疾患(ODD) 孩子違逆、敵視和反抗的行為行為持續六個月以上， 並且在下列情形中至少出現四種以上。 • ‧經常發脾氣 • ‧經常和大人吵嘴 • ‧經常公然反叛或是不服從大人的指揮或規定 • ‧經常故意激怒別人 • ‧經常把自己的過錯或不良行為歸咎於別人 • ‧經常顯得暴躁易怒 • ‧經常生氣或顯示憎恨的態度 • ‧經常懷恨、記仇或存有報復的心理

28. 發怒的處理 • 讓他安靜一下 • 請同學不要靠近 • 轉移注意力 • 給台階下 • 鼓勵說出原因，討論解決的策略 • 引導寫下事件經過 • 教導孩子放鬆的技巧(數到十；大力吐氣；散步；想快樂的事；唱歌) • 打軟的東西

29. 情境轉換時，需預作提示 小結：當下冷處理，事後熱處理

30. 小學時的ADHD常見之特徵： • 常被寫聯絡簿 • 愛頂嘴 • 人際關係差 • 打人(少數ADHD) • 功課差(無法完成交待的作業) • 常被打罵 • 說謊 • 偷竊行為 • 頭痛、肚子痛的身體化症狀開始出現 • 上課不專心

31. 國中＆高中的ADHD特徵： • 中輟 • 不考慮前因後果 • 藥、酒濫用 • 體化症 • 焦慮症 • 憂鬱症 • 自殺率高

33. 如何與過動兒/ODD溝通？ • 經常讚美他的好行為/才華 • 利用身體接觸以撫慰他(刺激腦內啡) • Ex.輕拍其身體 • 提供立即性的回饋，讓他看到自己 • 約定表現好即給予喜愛的活動或獎品 • 讚美他的好行為⇨施以小惠鼓勵他⇨才能要求他服從你⇨小要求⇨大要求

34. 如何訓練他有「規律的生活習慣」 • 給他一個明確的、規律的每日行事曆 • 0600吃晚飯 • 0630看卡通（或玩牌等） • 0700寫功課（每10分鐘或20分鐘鬧鐘響，讓他活動一下、回神） • 0900準備明天上課的用品 • 0930洗澡 • 1000特別時間（聊天或是說故事） • 1030上床睡覺 家長注意： • 該嚴時要嚴（臉要垮著）！該玩時好好陪他玩！（保持微笑） • 堅持到底！訓練時間半年以上！

35. 改善過動兒的過動 • 加強學校重視體育課程 (固定的耗體能課) • 帶孩子報名武術班 (學習自我控制,集中注意力, 尊重他人) • 藉由創造性的藝術活動來發洩精力 • 提供動手操作的活動 (觸覺型的學習者) • 提供孩子伸展四肢的機會 (發作業,擦黑板…) • 找出孩子個人的學習風格 (適性學習才不會挫折而致過動,分心.) • 找出孩子有興趣的事物 (他們對回饋不敏感) • 提供各種刺激性的學習活動(充滿新奇、刺激…)

36. 改善過動兒的衝動 • 教導自我內言的技巧(“停,好方法”) • 教導孩子用”心”想像(運用想像力) • 教導孩子身體放鬆的技巧(散步、冥想、聽音樂)

37. 自我指導訓練(自我內言)- • 列出每一個問題情境, 並找出應對方法. • 1. 停! 什麼問題?“停”(排隊時, 怎麼辨?) • 2. 有什麼方法? “想..” • 3. 哪個是好方法?“好方法”(排後面)

38. 改善過動兒的分心 • 運用背景音樂以協助集中心思和冷靜 • 運用色彩強調資料 • 指導如何注意事務(最後一句話？) • 幫助孩子建立整理的技巧(檔案夾,樹狀圖) • 讓孩子接觸電腦(教學遊戲軟體)

39. ODD處遇三部曲： • 讚美他 • 施予小惠 • 要求他

40. ODD的治療與輔導策略 • 藥物治療 • 增進關係 有品質的相處時間、同理的反應 • 行為管教技巧 多增強鼓勵，少處罰 處罰不順從、增強順從合作的行為

41. 提出命令的要訣 • 引起孩子的注意，命令內容簡潔易懂 • 要求一個命令一個動作(專注問題) • 給予適當的反應時間，例如：長針指到9時，就要去刷牙

42. ADHD問題行為管理方針 • 藥物治療利他能 • 行為/認知能力訓練 • 心理師的治療活動 • 使用策略與環境支持 • 自我管理策略,及調整環境 • 利用外在支持物 • 心理社會支持

43. 藥物治療 • 許多過動兒會接受醫師所開立的利他能（Ritalin）－一種屬於中樞神經興奮劑的短效藥（作用時間約4小時），或長效型藥物專思達（Concerta）（作用時間約12小時），以維持自我控制表現在適當的範圍，並提昇課堂上的學習品質。 • Atomoxetine（思銳），是第一個美國FDA通過用於治療患ADHD兒童和成人的非中樞神經興奮劑 ，主要的副作用為胃口減少

44. 遊戲治療 • 兒童在安全舒適的環境下，透過自發性選用玩具，玩出他們的生活事件與經驗，遊戲治療者依據其治療理論學派的概念，透過遊戲協助學童統整或處理他們的經驗與情感，以達到改善症狀，增進心理舒適的目的。 • 可使用的玩具包括：消防車、救護車、軍車、卡車、吊車、挖土機、推土機、積木、玩偶、娃娃屋

45. 親子互動治療 • 目的在於改善親子關係，可分成兩階段進行。 • 1.兒童主導的互動： • 以遊戲治療方式進行。 • 由父母學習技巧，讚美、反應孩子所說的話。增進適當行為及正向親子關係 • 2.父母主導的互動： • 以父母管教子女的方式進行。 • 教導父母使用管理技巧，以有效管理行為增進對父母要求的順從。

46. 親師溝通 （X）容易產生衝突的單向溝通之聯絡簿內容： • 例如爸媽您好：『今天小強在國語課時常離開座位，影響上課秩序，請爸爸媽媽多加注意。』 • 依此類推，類似的單向道聯絡簿內容，只要將問題性質換掉，又會產生出另一次衝突性的溝通。例如將上例『時常離開座位』改成『上課愛講話』『上課常坐兩腳椅』『上課愛亂發脾氣』等。

47. 理想的雙向道溝通方式 （○）較具良性雙向道溝通的聯絡簿內容： • 例如爸媽您好：『今天小強在國語課時常離開座位，我嘗試以轉移方式讓他多站起來回答問題，或找事讓他做（像是發聯絡簿），先考慮用這種方式處理一週，再追蹤看看他離位狀況是否有所改善。』 • 在理想的聯絡簿上，可以看到老師的用心：（1）發現問題（2）解決問題（3）追蹤問題

48. 對聯絡簿的合適建議 • （1）不要只是反應問題，也避免以紅筆列出孩子的一堆問題。（2）對於敏感的父母來說，單向道聯絡簿內容會是一種慢性的壓力源，同時也容易被激發出負向的情緒反應，例如焦慮、生氣、憤怒、無助、不知所措，特別是這些問題的發生地並不是在家裡。（3）行為問題的處理，建議在班上發生的問題，優先由班級老師處理，返家後的表現則由父母全權負責。（4）轄區分隔是考量到行為處理的有效性，或許您可以想一想，如果僅將孩子在班上離開座位的問題反應給父母，而沒有提出因應方式，其實對於父母在家的處理成效微乎其微。

49. 因應ADHD兒童在教室中的過動行為 • 注意ADHD兒童的好表現，多留意孩子自發性的正向行為，給予具體的回饋，讓他知道好的行為表現是什麼（例如保持安靜、坐在位置上，參與課堂互動等）。 • 當發現ADHD 兒童蠢蠢欲動時，可順勢請他協助 (例如發放本子、擦拭黑板) 或問問題、上台解題等，將活動量轉移到可被接受的教室表現上。 • 對於過動問題，避免常以口頭告誡或威脅，因為效果不大。當過動問題無明顯干擾時，建議以包容、接納的方式，允許孩子適度地動。 • 當過動問題已干擾課堂秩序，建議運用類似隔音牆的做法，例如讓全班同學一起大聲朗誦課文，透過全班朗讀的聲音轉移ADHD 兒童的干擾行為。 • 提供吸引ADHD兒童或令他感興趣的課程內容，透過持續專注在該活動上，進而使他的活動量維持在適度範圍。

50. 對於基本認知能力較同齡低落的ADHD 兒童，建議多提供符合他能力範圍內的課程內容或活動。讓他有事做，避免在班上因無聊、不懂或沒事做，可能衍生的躁動問題。 • 課程中可加入強調緩慢的練習，例如從座位上慢慢站起來、慢慢走到台前。 • 活動中，多運用教室角落、牆壁及課桌椅等，減緩四處走動的機會。 • 留意團體中的人數，可適度加入人數較少的組別。 • 您可以請教總務室，校內是否有外觀相同，但材質較重、不易搖晃的課桌椅，以降低ADHD 兒童坐兩腳椅的頻率。