تهيه و تنظيم : دكتر معصومه بليلا فوق تخصص نوزادان بيمارستان تخصصي 29 بهمن

2. تهيه و تنظيم : دكتر معصومه بليلا فوق تخصص نوزادان بيمارستان تخصصي 29 بهمن

3. Respiratory Diseases of the Newborn دیسترس تنفسی درنوزاد

4. دیسترس تنفسی در نوزادان • تنفس مشکل ،تنفس سخت یا افزایش کار تنفسی • زنش پره های بینی(nasal flaring) • ناله بازدمی(Granting) • تو کشیدن عضلات بین دنده ای • رتراکسیون استرنوم • تنفس منقطع(Gasping) • تعدادتنفس بیش از60 • +/-سیانوز

5. علل دیسترس تنفسی درنوزاد • علل ریوی:تاکی پنه گذرای نوزادی،سندروم های آسپیراسیون،سندروم دیسترس تنفسی،پنومونی وناهنجاریهای ریه • علل غیرتنفسی:اختلالات CNS،بیماریهای عصبی –عضلانی،بیماریهای هماتولوژیک،بیماریهای قلبی ، اختلالات متابولیک و الکترولیت و هیپو وهیپرترمی

6. Neonatal Respiratory DistressAlgorithm TTN MAS/PPHN Asphyxia Lung anomaly Air leak HMD (RDS) Pneumonia Lung anomaly Pneumonia CHD Pneumonia CHD Pul. Hemorrhage Respiratory Distress (tachypnea, retractions, grunt) Preterm Term < 6hrs old > 6hrs old < 6hrs old > 6hrs old

7. تاکی پنه گذرای نوزادی • عدم توقف تولید مایع ریوی واختلال در پاک سازی مایع ریوی • انسیدانس5.7در1000 تولد • ریسک فاکتور:تولد نارس،زایمان سریع،سزارین بدون شروع دردهای زایمانی،سابقه آسم مادر،جنس مذکر،دیابت مادر وماکروزومی

8. تاکی پنه گذرای نوزادی • شروع علائم به فاصله کوتاهی از تولد • تاکی پنه شایعترین یافته می باشد • هیپوکسی خفیف بانیازمتوسط به اکسیژن کمتراز40٪ • هیپرکاپنه گاها“ دیده می شود • نارسایی تنفسی ونیاز بهCPAPکمتردیده می شود • بهبود علائم درعرض48-24ساعت گاه تا72ساعت • افزایش ریسک سندرم های ویزینگ دراوایل زندگی دیده می شود

9. TTN هوادارشدن ریه طبیعی یاافزایش یافته شفافیت نه چندان خوب حاشیه ریه مشاهده آسان حاشیه قلب وریه برجستگی عروق ریه مایع در سیسورها ویا پلور

10. X-ray Fluid in the fissure

11. سندروم دیسترس تنفسی • شایعترین علت دیسترس تنفسی درنوزاد نارس می باشد • در80-60٪نوزادان کمتر از28 هفته ،30-15٪ نوزادان36-32 هفته و5٪نوزادان 37 هفته دیده می باشد • علائم کلاسیک :گرانتیک ،رتراکسیون ،افزایش نیاز به اکسیژن وشروع در6ساعت اول بعداز تولد ونمای برونکو گرام هوایی ورتیکولوگرانولر در رادیوگرافی سینه

12. سندرم دیسترس تنفسی • ریسک فاکتورها:نارسی(مهمترین عامل)،دیابت مادر،فاکتورهای ژنتیک(نقص پروتئینBوCوABC A3)،جنس مذکر،آسفیکسی، هیپوترمی ،سزارین قبل ازشروع دردهای زایمانی،سابقه ابتلای فرزند قبلی • عوامل کاهنده ریسک:هیپرتانسیون مادر،اعتیاد مادر،پارگی طولانی مدت کیسه آب،مصرف کورتیکواستروئید قبل اززایمان

13. سندرم دیسترس تنفسی • نقص در تولید/ترشح سورفاکتانت • کمبود سنتز وترشح سورفاکتانت وافزایش کشش سطحی وکاهش کمپلیانس ایجاد کلاپس پیشرونده برونشیولهای انتهایی وآلوئولها می کند. • عواملی که باآسیب به اپیتلیوم آلوئلار باعث اختلال یا تاخیر در ترشح سورفاکتانت میشوند شامل :هیپوترمی هیپوولمی،هیپوکسی،اسیدوزیس،Fio2بالا وباروتروما وولوتروما می باشد

14. پاتوژنز کاهش ترشح وسنتز وذخیره سورفاکتانت افزایش کشش سطحی اتلکتازی تغییر V/Q وهیپوونتیلاسیون وایجاد رتانسیون CO2 وهیپوکسی واسیدوزیس وازوکنستریکسیون عروق ریه وهیپوپرفوزیون وآسیب عروقی ونشت مویرگی وفیبرین

15. پاتولوژی • ریه سفت ،قرمز وقوام کبدی • میکروسکوپی :آتلکتازی ،ایجاد غشائ هیالن ،عضلانی شدن آرتریول ها وولومن کوچک آن وگشادی لنفاتیک ها • میکروسکوپ الکترونی :آسیب وازدست دادن اپیتلیال آلوئول ها ،از دست دادن اجسام لاملار وتورم اندوتلیال کاپیلری

16. سندروم دیسترس تنفسی(علائم) • علائم:شروع علائم ازدقایق اول بعدازتولد وحداکثر تا6 ساعت اول تولد تاکی پنه،گرانتینگ،رتراکسیون وسیانوز که درصورت عدم درمان بطرف نارسایی تنفسی وشوک پیشرفت می کند. • هیپوکسی،هیپرکاپنه اسیدوز تنفسی ومتابولیک واولیگوری،ایلئوس وادم دیده می شود. • پیک علائم تاروز سوم وسپس بهبود علائم درروز5-3 باشروع دیورزخودبخودی ،بهبود فشارخون وگازهای خونی درسطح پایین تری ازاکسیژن وکمک تنفسی دیده می شود. • تشخیص با علائم کلینیکی ورادیوگرافی وگازهای خونی ووضعیت اسید وباز می باشد

17. RDS کاهش هوادار شدن ریه کدورت منتشر ریه ونمای شیشه ما ت محو شدن حاشیه قلب مشاهده برونکوگرام هواییدر لوبهای ریه

18. RDS

19. سندروم دیسترس تنفسی(پیشگیری) • پیشگیری باجلوگیری از سزارین های غیر ضروری ونابهنگام • پیگیری مناسب حاملگیهای پرخطر • تسریع بلوغ ریه با استفاده از کورتیکواستروئید ها درهفته34-24 درحاملگیهای باریسک زایمان زودرس

20. درمان • دادن سورفاکتانت • پیشگیری • درمانی • اقدامات نگهدارنده • دما • مایع درمانی • اکسیژن • تهویه مکانیکی

21. سندروم دیسترس تنفسی (عوارض) • عوارض انتوباسیون • عوارض کاتتریزاسیون شریان ووریدنافی • سندروم های نشت هوا • شنت ازطریقPDA • بیماری مزمن ریه(BPD) • خونریزی داخل بطنی(IVH)

22. MAS • MSAFدر24-5٪حاملگی نرمال دیده می شود • MASدر5٪مواردMSAFرخ می دهد،بامورتالیتی 40-5٪ رخ می دهد • فاکتورهای خطر:زایمان بالای41هفته ، نوزادان SGA،دیسترس جنینی • درنوزاد دیسترس تنفسی باهرشدتی نیازمند به اکسیژن وتهویه بروز می کند • ممکن است تهدیدکننده حیات بوده ونیاز به مراقبت فوری ویژه داشته باشد.

23. MAS آسپيريشن مايع آمنيوتيك آغشته به مكونيوم ممكن است منجربه سندرم آسپيريشن مكونيوم گردد كه موربيديتی و مورتاليتی قابل ملاحظه ای دارد بنابراين مديريت زايمان با مايع آمنيوتيك آغشته به مكونيوم برای پيشگيری از آسپيراسيون اهميت زيادی دارد

24. ترکیب مکونیوم • پارتیکل های سلول های روده وپوست • پیگمانهای صفراوی • موهای لانگو • ورنیکس • موکوس • آنزیم های پانکراس • مایع آمینوتیک

25. علت دفع مكونيوم • پديده فيزيولوژيك : تكامل عصبی پاراسمپاتيك و برقراری پريستالتيسم روده ای در پاسخ به تكامل جنين (شيوع در ترم ها و نادر بودن در نوزادان نارس کمتراز34هفته) • هيپوكسی : می تواند باعث افزايش پريستالتيسم روده ها و كاهش تو ن اسفنكترآنال شود (البته اكثر نوزادان با مايع آمنيوتيك مكونيال آپگار پايين و اسيدوز ندارند )

26. هشدار برای MAS • مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم • تاکی کاردی جنین • عدم افزایش ضربان قلب جنین درطی مانیتورینگ Intra partum • PHپایین بند ناف

27. پاتوژنزآسپیراسیون مکونیوم • انسداد راههایی هوایی کوچک وبزرگ بصورت کامل یانسبی وآتلکتازی وپرهوایی • سپسیس وفعال شدن کمپلمان وتولیدسیتوکینها وایجاد پنومونی • غیر فعال شدن سورفاکتانت • افزایش مقاومت عروق ریه وایجاد هیپرتانسیون ریویPPHN

28. علائم کلینیکی پست ماچوریتی،رنگ گرفتگی بند ناف، ناخن وپوست شروع زودرس علائم دیسترس تنفسی:گرانتیگ ،تاکی پنه ،رتراکسیون Over inflationChest،ورال درسمع ریه

29. MAS هوادار شدن ریه طبیعی یاافزایش یافته انفیلتراسیون های پرزدار،تکه تکه وخشن حدودریه وتداخل مناطق پرهوای غیرقرینه بامناطق آتلکتازی معمولا“محوشدن قابل ملاحظه حاشیه قلب ودیافراگم توسط مناطق آتلکتازی ریه

30. Management of MSAF • حضور مكونيوم در مايع آمنيوتيك دليل بردیسترس جنینی نيست وچنانچه ضربان قلب جنین و PH بند ناف طبيعی باشد پيش آگهی خوب است • آميخته شدن مكونيوم با مايع آمنيوتيك باضافه ضربان قلب نا مناسب نويد دهنده يك آسفيكسی می باشد

31. Management of MSAF • مانیتورینگ وضعیت جنین وFHR • آمینوفیوژن • ساکشن تراشه درصورت لزوم • جلوگیری ازهیپوکسی ،هیپوترمی واسیدوزواختلالات متابولیک

33. پنومونی • ارتشاح عفونی ریه هامعمولا“ بینابینی ومنتشر است تادرگیری یک لوب • در 1٪نوزادان ترم و10٪نوزادان LBW دیده می شود • درحضور سایر عوامل خطر سپسیس مثل کوریوآمنیوتیت وPROMوکلونیزاسیون GBS ونارسی دیده می شود. • نوزاد ممکن است خوش حال یاسیر فولمینانت داشته باشد. • تشخیص افتراقی باسایر علل دیسترس تنفسی مشکل می باشد.

34. پنومونی پنومونی های مادرزادی پنومونی بامنشاء پری ناتال پنومونی با اکتساب ازمحیط

35. پنومونی • ریسک فاکتور: • پارگی زودرس پرده های آمنیوتیک • نارسی،NSTمختل • تب مادر ،ترشحات بدبو،درد شکم ولکوسیتوز • کلونیزاسیون باGBS،دفع مکونیوم • عوامل پاتوژن :GBS ،باسیل های گرم منفی ،استافیلوکک ولیستریا،عوامل ویرال وقارچی...

36. پنومونی • بی حالی ،پورفیدینگ،خواب آلودگی هیپووهیپرترمی،استفراغ وعدم تحمل تغذیه • آپنه ،گرانتینگ،سیانوز،تاکی پنه ورتراکسیون • تاکی کاردی رنگ پریدگی ،mottling،شوک،اولیگوری • صداهای ریوی نرمال ،کاهش یافته ورال • علائم رادیوگرافی مانند RDS

37. Pneumonia/ Sepsis

38. Fetal Circulation

39. هیپرتانسیون پایدار ریوی • نارسایی درافت طبیعی مقاومت عروق ریه بدنبال هیپوکسی،کاهش جریان خون ریه وشنت دوطرفه ویاراست به چپ ازراه مجرای شریانی یاFOهمراه با TR • همراهی بابیماریهای تنفسی(RDS,MAS,CDH,پنومونی)ویاهیپوکسی وهیپوگلیسمی وهیپوترمی،پلی سیتمی ویابصورت ایدیوپاتیک می باشد.

40. هیپرتانسیون پایدار ریوی • علائم بصورت دیسترس تنفسی ونیاز به اکسیژن باغلظت بالا ورادیوگرافی نرما ل ویانشان دهنده بیماری زمینه • تشخیص براساس شناخت ریسک فاکتورها ،بالینی ،اکوکاردیوگرافی وماهیت متغییربیماری می باشد. • درمان :غلظت بالای اکسیژن وحمایت تنفسی واکسید نیترواستنشاقی وECMO

41. PPHN This chest radiograph shows no significant pulmonary pathology. There is decreased vascularity with mild cardiomegaly. There is severe respiratory distress and cyanosis, and the response to oxygen is initially poor.

42. خونریزی ریه

43. سندروم های نشت هوا • شیوع در 2٪ تولدهای زنده دیده می شود • در 6-2٪نوزاد نارس دیده می شود • بصورت خودبخودی ویادرزمینه پاتولوژی ریه دیده می شود • ریسک فاکتور:MAS,RDS,CDHوپنومونی وهیپوپلازی ریه واستفاده ازتهویه مکانیکی • سندروم های نشت هوا شامل:پنوموتوراکس،پنومومدیاستن،پنوموپریکارد وPIEوآمفیزم زیرجلدی

44. پنوموتوراکس • درهرنوزاد بادیسترس تنفسی وبدترشدن وضعیت تنفسی وتحت حمایت تنفسی بایدپنوموتوراکس درنظر گرفته شود. • تشخیص بارادیوگرافی ،ترانس ایلومیناسیون ودرموارد اورژانس tapهوا می باشد • پنوموتوراکس کوچک اغلب نشانه های اندکی دارد وخودبخودجذب می شود. • پنوموتوراکس متوسط یابزرگ نیازمند تخلیه باگذاشتن chest tube می باشد • پنوموتوراکس فشاری باشروع ناگهانی کلاپس قلبی عروقی بروز می کند.

45. پنوموتوراکس(علائم) • دیسترس تنفسی پیشرونده • کلاپس قلبی عروقی • افزایش قطر قدامی خلفی قفسه سینه ویابرجستگی یک نیم سینه • کاهش صداهای تنفسی درسمت مبتلا • شیفت ضربان نوک قلب به سمت غیر مبتلا • دیستانسیون سفت شکم

46. پنوموتوراکس حجم قفسه سینه بزرگترودیافراگم مسطح طرف مبتلاشفاف تر ونوارسیاه بین ریه ودیوارقفسه سینه دیده می شود. رانده شدن قلب به طرف غیر مبتلا

47. آمفیزیم بینابینی

48. پنوموپریکارد با علائم کلاپس قلبی عروقی وتامپوناد همراه می باشد درنوزاد بادیسترس تنفسی شدید تحت تهویه مکانیکی دیده می شود در رادیوگرافی یک هاله دور قلب دیده می شود گاها“ نیاز به تخلیه دارد

49. پنومومدیاستن • درنوزادان بدنبال احیا ی خشن ویادیسترس تنفسی شدید ویادرطی حمایت تنفسی بدنبال ترومای فشاری یا حجمی ایجاد می شود. • اکثرا“ بدون علامت می باشد • معمولا“ نیاز به درمان ندارد ،ولی شانس پیشرفت به سمت پنوموتوراکس یاپنوموپریکارد دارد.

50. پنومومدیاستن بالازدگی سایه تیموس وعلامت بادبانSail sign تجمع هوا در کناره قلب