急腹症的诊断与鉴别诊断

1. 急腹症的诊断与鉴别诊断 河南科技大学第一附属医院 孙君军 教授

2. 腹部基本解剖（Anatomy）

3. 急腹症（Acute abdomen） 是一类以急性腹痛为突出表现必须早期诊断和紧急处理的腹部疾病。 特点： —发病急、病情重 —进展快、变化多

4. 合理诊断（Rational diagnosis） • 先考虑常见疾病和主要原因；同时排除其他少见病可能。 • 采取病史、搜集材料深入，切忌主观。 • 体检要详尽，在早期有些症状与体征未完全显露，在观察过程中反复检查。 • 综合全部材料，全面分析。是否需急诊手术或暂时观察、保守？

5. 腹痛的病理生理(Pathophysiology of bellyache) 来自腹腔的生理和病理的刺激通过三条途径传入中枢神经系统： 交感神经 疼痛的感觉 副交感神经 传导内脏反射和张力冲动 躯体神经 内脏疾患的刺激累及腹膜

6. 一、急腹痛的分型： 1.内脏痛：内脏的炎性充血、空腔脏器的扩张或实质脏器的牵拉、膨胀等引起。定位不明。常伴有恶心、呕吐、出汗、脉缓、血压下降，不受体位变化影响。 2.牵扯痛（放射痛）：内脏痛到一定强度后，同时出现相应浅表浅或较远部位疼痛。 3.壁层腹膜痛：对理、化刺激很敏感，定位准确，剧烈，翻身、咳嗽加重。其传入的强烈冲动使脊髓前角运动细胞受刺激-反射性肌肉紧张和强直-局部压痛、肌紧张、皮肤过敏等体征。

7. 二、腹痛的性质 1. 持续性疼痛：常有阵发加剧，炎症、内出 血。 2. 绞痛：常为阵发性发作，由中空脏器梗阻、 括约肌痉挛所致。 3. 刀割样烧灼痛：溃疡穿孔。 4.“钻顶”痛：蛔虫症。

8. 病因（Etiology） • 感染性疾病 • 空腔脏器梗阻 • 空腔脏器破裂 • 出血性疾病 • 缺血性疾病

9. 腹痛的伴随症状（Associated symptoms） 1. 恶心呕吐：常为各种梗阻 2. 肠功能的改变：便秘、腹泻、腹胀、血便（肠套叠、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎、肠癌、肠憩室炎、细菌性痢疾、腹型过敏性紫癜（出血性毛细血管中毒症）等）

10. 病理性综合症（Pathologic syndrome） 1.炎症性腹痛：由轻到重，持续性，波及壁层腹膜时—腹膜刺激征，细菌毒素吸收—体温升高、脉快、WBC增高。 2.梗阻性腹痛：平滑肌和括约肌器官（肠、胆、输尿管），阵发性绞痛。 3.穿孔性腹痛：胃肠道、胆囊、膀胱。 4.出血性腹痛：肝、脾、肾、肠系膜。 5.缺血性腹痛：血管栓塞、有蒂肿瘤扭转。

11. 临床诊断与分析(diagnosis and analysis) 一.病史 1.现病史： ①腹痛 诱因：暴饮暴食、外伤 部位：牵扯痛 放射痛 肺炎 胸膜炎 急缓：炎性、穿孔、急性梗阻 性质：持续、阵发 程度：炎性、机械性、化学性

12. ②消化道症状 厌食 恶心、呕吐 排便情况 发热、贫血、休克、黄疸

13. 2.年龄、性别 3.月经史 4.既往史:手术史,溃疡史,黄疸史等。 二.体格检查: 1.全身情况：表情、神智、体位、呼吸、面色、脱水、心率、血压、体温、黄染 2.心肺检查：心肺本身疾病，或术前准备。

14. 临床诊断与分析 3.腹部检查 望诊：腹胀（全腹 对称）瘢 痕 腹式呼吸 肿物 疝 静脉曲张 触诊：腹膜刺激征及程度范 围 肿块的质地 边界 活动度 压痛 叩诊：叩痛 肝浊音界 移动 性浊音 鼓音 膀胱 子宫有无膨胀 听诊：肠鸣音 震水音 血管杂音

15. 临床诊断与分析 4.直肠指诊：温度 肿物 触痛 波动 血迹 5.阴道检查：已婚妇女，妇科医生 6.特殊急腹症：上、下消化道急性大出血

16. 临床表现（Clinical manifestation） 一、外科急腹症特点：常在腹内脏器，痛明显定位准确，有明显腹膜刺激征。常先腹痛、后发热。常与饮食有关、伴有消化道症状。 为十二指肠穿孔 胆道系统结石或感染 急性胰腺炎 肠梗阻和肠扭转 急性阑尾炎 内脏破裂出血 肾或输尿管结石

17. 二、妇产科急腹症特点： —突发性下腹部撕裂样疼痛 —常向会阴部放射 —常伴恶心、呕吐和肛门坠胀感 —亦可伴有阴道不规则出血 —出血量大者可出现休克体征 异位妊娠 巧克力囊肿破裂 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转

18. 三、内科急腹症特点：腹痛弥散，位置不固定，定位不准。常先发热后腹痛。压痛、腹肌紧张不明显。三、内科急腹症特点：腹痛弥散，位置不固定，定位不准。常先发热后腹痛。压痛、腹肌紧张不明显。 急性胃肠炎 大叶性肺炎 胸膜炎 急性肝炎 尿毒症 心绞痛 心肌梗塞 肾盂肾炎 腹型过敏性紫癜

19. 辅助检查（实验室） • 血常规（WBC、Hgb） • 尿常规(RBC、胆红素) • 粪常规＋OB • 血、尿淀粉酶 • 肝功能 • 尿HCG测定（人绒毛膜促性腺激素） • 腹腔脓性穿刺涂片镜检

20. 辅助检查（影像学） X线透视或平片 ●腹部X线 造影 钡剂灌肠 ● B超（腹部、盆腔） ● CT或MRI ● 血管造影 ● 内镜检查

21. 辅助检查（诊断性穿刺1） • 腹腔穿刺 部位：脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处 —不凝固血性液体 腹腔内脏出血 —浑浊液或脓液 消化道穿孔或腹腔内感染 —胆汁性液体 胆囊穿孔 —淀粉酶测定阳性 急性胰腺炎

22. 辅助检查（诊断性穿刺2） • 后穹窿穿刺 女性病人疑有盆腔积液、积血时 —不凝固血性液 异位妊娠 —脓性液 盆腔炎 —稀薄褐色液 巧克力囊肿破裂

23. 处理原则 及时、准确、有效 一般治疗 手术治疗

24. 一般治疗 三禁 禁食、禁饮 禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等） 禁止使用泻药或灌肠

25. 一般治疗 四抗 抗休克（创伤性、感染性、失血性） 抗感染（感染性急腹症） 抗失水（纠正水电酸碱平衡） 抗腹胀（胃肠减压）

26. 手术治疗 —诊断明确、须立即处理者、如急性阑尾炎 异位妊娠破裂等 —诊断不明：但腹痛和腹膜炎体征加剧且全身中毒症状加重者

27. Thank you!