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Monitoreo Hemodinamico Dinamico

Monitoreo Hemodinamico Dinamico. Dr Raul Fernando Vasquez. Monitoreo Volemia. Cual es el objetivo ? Inestabilidad hemodinamica. Objetivo. Como?. Monitoreo Volemia. Ley de FranK - Starling. Optimizacion GC. Si queremos optimizar el GC debemos medir y conocer la precarga.

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Monitoreo Hemodinamico Dinamico

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Presentation Transcript

  1. MonitoreoHemodinamicoDinamico Dr Raul Fernando Vasquez

  2. MonitoreoVolemia • Cuales el objetivo? • Inestabilidadhemodinamica Objetivo Como? G. Aguilar. HCUV

  3. MonitoreoVolemia Ley de FranK- Starling G. Aguilar. HCUV

  4. Optimizacion GC • Si queremosoptimizar el GC debemosmedir y conocer la precarga G. Aguilar. HCUV

  5. Optimizacion GC • El objetivo del manejo de fluidoses la optimizacion de la precarga • El incremento de la precarga lleva a un incremento en el gasto cardíaco, dentro de unos límites (Ley de Frank-Starling) • La medida del gasto cardíaco no ofrece información sobre el punto en el que se encuentra el paciente dentro de la curva de Frank-Starling • Para la optimización del gasto cardíaco es INDISPENSABLE una medida válida de la precarga G. Aguilar. HCUV

  6. MonitorizacionVolemia G. Aguilar. HCUV

  7. MonitorizacionVolemia Receiver operating curve (ROC) for right atrial pressure (RAP), Pulmonary artery occlusion pressure (PAOP), delta systolic pressure (DSP) and delta pulse pressure (DPP) to predict a response to volume challenge. Only the dynamic parameters allow prediction beforehand if the patient will improve cardiac performance in response to a volume challenge. Using a cut-off value of 13% for DPP allows almost perfect prediction of which patients respond to a volume challenge (area under the ROC curve of 90%). Static parameters (CVP, PAOP) are no better than a coin toss with area under the ROC curve of approximately 50%. Springer 2011

  8. Design: Prospective, nonrandomized, nonblindedinterventional study. • Setting: Cardiac catheterization and echocardiography laboratories. • Subjects: Normal healthy volunteers (n 12 group 1, n 32 group 2). • Interventions: Pulmonary catheterization and radionuclide cineangiography(group 1) and volumetric echocardiography (group 2) during 3 L of normal saline infusion over 3 hrs. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3

  9. This study demonstrates that patients with a low CVP may have volume overload and likewise patients with a high CVP may be volume depleted. Reproduced with permission from Shippy et al. Chest2008;134;172-178

  10. ParametrosVolumetricos • GEDV Global End Diastolic Volume Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908

  11. ParametrosVolumetricos • ITBV Intra Thoracic Blood Volume GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients ITBV es normalmente 1.25 veces el GEDV Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187

  12. ParametrosEstaticos • Presion no esvolumen! • Distensibilidad de la camaracardiaca • Posicio de cateter • Ventilacionmecanica • HipertensionIntraabdominal • Los parametrosvolumetricos son superiores a laspresiones de llenado en la valoracion de la precarga • No se artefactanporotraspresiones • AUC 0.56 International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  13. ParametrosDinamicos • Parametrosbasados en la interaccioncardiopulmonarduranteventilacion con presionpositiva • Presiontranspulmonar • Variacionretornovenoso • Presionsanguinea • Volumenlatido • La amplitud de estavariacionesinversamenteproporcional al status volumen International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  14. InteraccionCardiopulmonar Heart-lung interactions. Hemodynamic effects of mechanical ventilation. The cyclic changes in left ventricular (LV) stroke volume are mainly related to the expiratory decrease in LV preload due to the inspiratory decrease in right ventricular (RV) filling. Marik et al. Annals of Intensive Care 2011

  15. InteraccionCardiopulmonar Aortic flow represents arterial blood pressure tracing. Pulmonary Artery flow represents pulmonary arterial blood pressure tracings. Vena cava flow represents filling pressure. 1, 2, and 3 represent the beginning of positive pressure inspiration International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  16. InteraccionCardiopulmonar • Ventilacionespontanea • Mas dificil de estandarizar • Vt y presiontranspulmonarvariarespiracion a respiracion • Variaretornovenoso y volumenlatido International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  17. InteraccionCardiopulmonar • Hipovolemia Zone I-III are West lung zones. LA indicates left atrium; LV, left ventricle; Palv, alveolar pressure; Ppl, pleural pressure; RA, right atrium; RV, right ventricle. International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  18. InteraccionCardiopulmonar • Hipervolemia Zones 1, II, and III are West lung zones. LA indicates left atrium; LV, left ventricle; Palv, alveolar pressure; Ppl, pleural pressure; RA, right atrium; RV, right ventricle. International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  19. ParametrosDinamicos • Respondedores↑GC ˃15% International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  20. InteraccionCardiopulmonar • Limitaciones • Ventilacionpresionpositiva • Paralisis – sedacionprofunda • Ritmocardiaco • Ateroesclerosis – compliance arterial • Variacion en la presion pleural • Vt 8-15 mlKg • Tecnicas International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  21. VariacionPresionSistolica • Diferencia entre los valoresmaximos y minimos de PAS grabadosdurante el ciclorespiratorio • Valor normal <10mm Hg. • SPV = SBPmax-SBPmin/SBPmax+SBPmin/2 • SPV = ∆Up+∆Down • ∆Up= SBPmax–Linea de base apneica • ∆Down= Linea de base apneica–SBPmin International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  22. VariacionPresionSistolica • Diferencia entre los valoresmaximos y minimos de PAS grabadosdurante el ciclorespiratorio • Valor normal <10mm Hg. • SPV = SBPmax-SBPmin/SBPmax+SBPmin/2 • SPV = ∆Up+∆Down • ∆Up= SBPmax–Linea de base apneica • ∆Down= Linea de base apneica–SBPmin International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  23. VariacionPresionSistolica International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  24. VariacionPresionSistolica International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  25. VariacionPresionPulso • Diferencia entre los valorespresionsanguineasistolica y diastolica • La presion arterial de pulsoesdirectamenteproporcial al volumenlatido e inversamenterelacionado a la compliance arterial • Maxima diferencia en la presion de pulso vista en un ciclorespiratorio • Se expresacomo un porcentaje VN ˂13% International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  26. VariacionPresionPulso

  27. VariacionVolumenlatido • Porcentaje de cambio entre el volumenlatidomaximo y minimodivididoporel promedio del maximo y minimo en un periodo de 10 segundos • SVV= SVmax-Svmin / (SVmax+Svmin/2) • Valor normal ˂10% International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  28. VariacionVolumenlatido International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  29. Doppler AorticoEsofagico • Mide la velocidad de flujosanguineo en la aorta toracicadescendente. Esto se combina con el area aorticatransversaparadar el volumenlatido y el gastocardiaco • Convierte variables lineales a volumetricas International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  30. Doppler AorticoEsofagico CO (cardiac output) SV (stroke volume)FTc (corrected f low time) PV (peak velocity) MD (minute distance)  HR (heart rate) Fluids Vasopressors Inotropes International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  31. Doppler AorticoEsofagico • Limitaciones. • Asumequelasdimensionesaorticas son precisassegun el nomogramapreestablecido • Asumeque el angulo de la sondaCardioQesofagicaes de 45 grados. Angulosmayoresresultaran en unareduccion de la velocidadmedida • Asumeque el flujoaorticodescendenterepresenta 70% del gasto VI y queestoesconstante International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  32. Contorno de Pulso Arterial • Basado en el modelo de Windkesseldescritopor Otto Frank in 1899 • Distension de la aorta cuando la sangreeseyectada del VI • Compliance e impedancia del sistema arterial • Relacionpresion/volumen de lasarterias no es lineal • Calibracioninicialeshecha con termo o litiodilucionusando la formula de Stewart-Hamilton PICCO/LIDCO • FloTrac principio de Langewouters International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  33. LiDCo • Lithium Dilution Cardiac Output • Dilucion de litioesusadoparacalibrar un algoritmobasado en la presion de pulso • Gastocardiaco • Variacion de volumenlatido • Variacion de la presion de pulso PulseCO LiDCo International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  34. LiDCo International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  35. Nominal Stroke Volume / Duration of the Heart Beat

  36. LiDCo • Limitaciones • Pacientes con regurgitacionaortica • Despues de reconstruccionaortica • Pacientes con un balonintraaortico • Pacientes con vasoconstricion arterial perifericapronunciada • Relajantesmuscularespuedeninterferirmedicion International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  37. LiDCo • Ventajas • Simple y rapido de usar. Setup 5 minutos • Costomenorque CAP • Puedeusarseporperiodosprolongados • Canula arterial en multiples sitios International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  38. PiCCO • CVC (yugularinterno o subclavio) • Cateter arterial de 4 F de 16 cm (femoral o axilar) • PiCCO • GC basado en el analisis de onda de pulso • AUCPS x FC • Valor de referenciaalgoritmo de Stewart-Hamilton • Bolo de 10-15 ml de SSN o DAD a -4 C recogiendo el cambio de T en un termometro arterial International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  39. PiCCO • Indices hemodinamicos • Respuesta a fluidos PPV y SVV • Medicion GC • Termodiluciontranspulmonar • Analisiscontorno de pulso • Indice de aguaextrapulmonar • GEDI: evaluaprecarga • Indice de funcioncardiaca International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  40. PiCCO • Mide el GC de dos formas • Termodiluciontranspulmonar • Analisis del contorno de pulso International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  41. Termodilucion

  42. PiCCO • Linea arterial • Distorsionondasitiodependiente • Arteria radial: puedeatenuar la onda y exagerar la presion de pulso en hipovolemiay vasoconstriccion • Oclusion temporal 1.5% a 35% • Arteriaaxilar - femoral refleja la presion central y proveeunacurva mas confiable. Duracionextendida • Complicacionesisquemicas 0.18%, pseudoaneurisma 0.3% International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  43. VigileoFloTrac • Vigileo Monitor • Flo Trac Sensor conectado a cateter arterial • Calculapresion de pulso • Principio de Langerwoutersedadsexoaltura y peso determina la compliance del lecho vascular • Lapresion de pulsoesproporcional al flujo • Algoritmocada 20 segundos International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  44. ElevacionPasivaPiernas • Ventilacionespontanea • Mas dificil de estandarizar • Vt y presiontranspulmonarvariarespiracion a respiracion • Variaretornovenoso y volumenlatido Passive leg raising. The passive leg raising test consists in measuring the hemodynamic effects of a leg elevation up to 45°. A simple way to perform the postural maneuver is to transfer the patient from the semirecumbent posture to the passive leg raising position by using the automatic motion of the bed. International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  45. ParametrosEcocardiograficos • Estaticos • RAP, area RVEDV / RVED, LVEDV /LVEDA, LV, FE, SV, CO. • No predicerespuesta a fluido International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  46. ParametrosEcocardiograficos • Dinamicos. Predicenrespuesta a volumen • Variacion del flujoaortico • PulsoDoppler a nivel del anulusaortico • Cambiosvelocidadpico con el ciclorespiratorio • ∆Vpico˂12% no ↑GC con liquidos • Colapso de la VCI • VCI dilatada˃20 mm sugiere RAP˃10 mmHg • VCI dilatada sin disminucioninspiratoria˃ 50% implicaadecuadoestadovolumen • VPP 77%-84% VPN 81-93% • Colapsode la VCS ˃36% • S 90% E 100% International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

  47. Gracias!

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