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危重病人的营养

危重病人的营养. 王怀泉. 本节概要. 基本概念 肠内营养 完全胃肠外营养. 基本概念－ 营养物质构成和作用. 糖 脂类：脂肪和类脂 蛋白质：供能 10 ～ 15 ％ 维生素：外源 无机盐：常量元素、微量元素 水. 基本概念－ 能量代谢. BEE ＝ 66.47+13.75W+05.0033H － 6.755A （男） ＝ 655.1+9.563W+1.85H － 4.676A （女） REE ＝ BEE X110 ％ MEE （ metabolic energy expenditure)

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Presentation Transcript

  1. 危重病人的营养 王怀泉

  2. 本节概要 • 基本概念 • 肠内营养 • 完全胃肠外营养

  3. 基本概念－营养物质构成和作用 • 糖 • 脂类：脂肪和类脂 • 蛋白质：供能10～15％ • 维生素：外源 • 无机盐：常量元素、微量元素 • 水

  4. 基本概念－能量代谢 • BEE＝66.47+13.75W+05.0033H－6.755A（男） ＝655.1+9.563W+1.85H－4.676A（女） • REE＝BEEX110％ • MEE（metabolic energy expenditure) • TEE(total energy expenditure) • 能量代谢的测定：直接测热&间接测热 EE＝1440X［（3.941XVO2）+（1.11XVCO2）］ • 能量摄入和氮平衡

  5. 基本概念－营养评定 • 静态营养评定 • 躯体方面 • 脂肪存储量的测定 • 骨骼肌量的测定 • 反映内脏蛋白代谢的指标 • 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白 • 免疫功能测定 • 动态营养评定 体重 氮平衡 电解质平衡 • 营养不良的诊断 • 蛋白质营养不良 • 蛋白质-能量营养不良 • 混合型营养不良

  6. 营养不良分类 蛋白质营养不良：恶性营养不良 蛋白质－能量营养不良：消瘦型 混合型营养不良

  7. 肠内营养（enteral nutrition） • 肠内营养的优点 • 1）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节； • 2）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。 • 3）在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。 • 4）技术设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。 • 5）营养肠道本身，促进肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸收和利用

  8. 肠内营养制剂特点、种类 特点 • 肠内营养素的成分 • 残渣 • 渗摩尔浓度 种类 • 要素膳（element diet） • 匀浆膳 • 混合奶 选择：根据病人营养状态、吸收能力、喂养途径等

  9. 肠内营养输入途径与投给方式 • 途径：口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口 • 投给方式 一次性投给 间歇重力滴注 连续输注

  10. 危重病人EN支持 • 危重病人EN的注意事项:呼吸循环相对稳定 • EN的途径和输注方式：空肠 • 不同危重病人EN配方的特点 肝功能衰竭配方：支链AA↑、芳香AA↓ 肾功能衰竭配方：非必需AA ↓ 应激配方：支链AA↑ 呼吸衰竭配方：糖↓ 、脂肪↑ 生态免疫营养配方：GLN、ω-3/ω-6脂 肪酸、益生菌、益生素

  11. EN的并发症 • 机械性并发症 • 感染性并发症 • 胃肠道并发症 • 代谢性并发症

  12. 完全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN） • 通过消化道以外途径（静脉为主）为病人提供营养 • 静脉途径又分为中心静脉和外周静脉 • 经中心静脉行TPN优点较多，但需熟练技术和严格无菌 • 全合一营养液适合外周静脉输入，扩大TPN应用范围

  13. TPN的成分、配置与输注 • 成分 • 碳水化合物：糖 • 脂肪：长链、中链、不饱和 • 氨基酸：18种复合、六合、肾氨 • 维生素：水溶性、脂溶性 • 无机盐：常量、微量 • 热蛋比：100～150：1（Kcal：g） • 糖脂比：4：6～5：5（ Kcal： Kcal） • 配置：无菌操作台 • 输注：由输液泵控制，不能作为快速补液使用

  14. TPN营养支持策略 • 代谢支持 • 代谢调理 • 危重病人TPN注意事项 时机：及时、耐受 适应症：EN无法耐受或供能不足

  15. TPN并发症 • 代谢性并发症 低血糖症 高渗性非酮症昏迷 其他代谢并发症 • 感染性并发症 • 中心静脉导管并发症 • 其他并发症

  16. 危重病患者营养支持指南 • 危重病人营养支持原则 • 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。 • 重症病人的营养支持应尽早开始。 • 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 • 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 • 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 • 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～ 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）。

  17. 危重病患者营养支持指南 • 肠外营养支持（PN） • 应用指征： • 1）胃肠道功能障碍的重症病人； • 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； • 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 • 不宜给予肠外营养支持： • ①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡； • ②严重肝功能衰竭，肝性脑病； • ③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； • ④严重高血糖尚未控制。 • 肠外营养支持途径与选择原则 ：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。

  18. 危重病患者营养支持指南 • 肠内营养支持（EN） • 肠内营养应用指征 • 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）。 • 肠内营养的禁忌症 • 1、当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔； • 2、严重腹胀，肠内营养增加腹腔内压力，返流及吸入性肺炎的发生增加，可使呼吸循环等功能进一步恶化， • 3、对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。 • 肠内营养途径选择与营养管放置 • 常用肠内营养的制剂选择

  19. 危重病患者营养支持指南 • 不同危重症的代谢特点与营养支持原则 • Sepsis和MODS病人的营养支持 • 创伤病人的营养支持 • 急性肾功衰竭病人的营养支持 • 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 • 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 • 心功能不全病人的营养支持

  20. 危重病患者营养支持指南 • 营养支持的相关问题 • 特殊营养素的药理作用 • 谷氨酰胺在重症病人的应用 • 精氨酸在ICU重症病人的应用 • 鱼油在重症病人的应用 • 重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 • 生长激素在重症病人的应用

  21. Thank You!

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