1 / 39

Profilaksa bakterijskih okužb pri novorojenčkih

Profilaksa bakterijskih okužb pri novorojenčkih. Urška Tomec Kosec. Kaj je. ?. preventiva. profilaksa. Stopnje preventive. primarna : preprečevanje pojava bolezni sekundarna: zgodnje ugotavljanje bolezni, ko še ni simptomov in ko zdravljenje lahko ustavi njen napredek

gerda
Download Presentation

Profilaksa bakterijskih okužb pri novorojenčkih

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Profilaksa bakterijskih okužbpri novorojenčkih Urška Tomec Kosec

  2. Kaj je ? preventiva profilaksa

  3. Stopnje preventive • primarna: preprečevanje pojava bolezni • sekundarna: zgodnje ugotavljanje bolezni, ko še ni simptomov in ko zdravljenje lahko ustavi njen napredek • terciarna: aktivnosti, ki preprečujejo poslabšanje bolezni ali zmanjšajo njene zaplete potem, ko je bolezen že izražena

  4. Bakterijske okužbe novorojenčka • KJE oz. KAKŠNA je okužba? • KDAJ je prišlo do okužbe? • KDO je povzročitelj? • KAKO zdraviti, preprečiti? • ZAKAJ je prišlo do okužbe? • KAKO pogosta je okužba? • KAKŠNE so posledice, stroški zdravljenja…? …

  5. Klinični primer 1 • 1 dan stara deklica iz Porodnišnice Postojna premeščena na KO za neonatologijo zaradi suma na zgodnjo sepso novorojenčka in blage dihalne stiske • DA: babica astma, oče pigmentna retinopatija • 1 nosečnost zdrave 37-letne matere, Rh D negativna- Rhogam odklonila • porod ob terminu, spontan, vaginalen, vstava glavična, plodovnica mlečna, popkovina bp., posteljica cela. Trajanje poroda 7,5 ur, trajanje razpoka 24 ur (en odmerek Zinacefaparanteralno, ostale odmerke je odklonila) • PT 3640 g, PD 53 cm, OG 36 cm, Apgar 8/10/10, T 37.3 st. C

  6. Klinični primer 1 • v starosti 24 ur razdražljiva, T 38,1 st. C, CRP 45; odvzeti HK, bris sluhovoda na PB, uvedena ampicilin + gentamicin i.v., + vitamin K i.m. (starši so ga primarno zavrnili) • slabšanje stanja - stokanje, tahidispnoa, mejna tahikardija - premeščena  • ob sprejemu tahipnoična, CRP 60, L 15,9, paličasti nevtrofilci 11 %. Iz brisa sluhovoda Streptococcusagalactiae, občutljiv na ampicilin- gentamicin ukinjen + izboljšanje kliničnega stanja ter laboratorijskih izvidov. Zdravljena 7 dni. 

  7. Klinični primer 2 • 12 dni stara deklica na KO za neonatologijo sprejeta zaradi suma na sepso • DA: brez posebnosti • 2 nosečnost zdrave matere, potekala brez posebnosti • porod ob terminu induciran zaradi insuficience placente, vaginalen, vstava glavična, popkovina bp., posteljica cela. PT 2400 g, PD 47 cm, OG 33 cm, (asimetrična zahiranka);Apgar ? • poporodni potek brez posebnosti

  8. Klinični primer 2 • na dan sprejema bila podojena ob 17. uri, pred tem vse normalno. Od takrat je niso mogli zbuditi. Roke in noge je imela v pokrčenem položaju, pesti je tiščala tesno skupaj. Občasno je postokala. • ob sprejemu: prizadeta, slabo odzivna, TT 37,9 °C, subikterična. Koža rok in nog marmorirana, brez izpuščaja. TT 2470 g, saturacija brez dodanega kisika 99 %. Srčna fr. 169/min. VF 2x2 cm, tonizirana. Ne fiksira pogleda. Žrelo rožnato. Ušesa otoskop. bp. Srčna akcija ritmična, normokardna, tona primerna, šumov ne slišim. Avskult. nad pljuči v mejah normale. Trebuh mehak, neboleč, tipen rob jeter pod DRL. Zg. in sp. okončine v pokrčenem položaju, pesti tišči skupaj. Meningealni znaki negativni. • laboratorijski izvidi ob sprejemu: PCT 10.71, CRP pod 3. L 3.1, Tr 417, seg. 27, li. 55, mono 6, paličasti 12 • uvedena terapija z ampicilinom, gentamicinom, cefotaksimom i.v.

  9. Klinični primer 2 • UZ glave:ventrikularni sistem primerno širok (morda nakazano širši 3. ventrikel). Strukturnih nepravilnosti ni videti. Ehogenostikortikalno in subkortikalno je povišana, prav tako zabrisana struktura zadnje kotanje. • slabšanje stanja; pričetek krčev • premeščena na KOOKIT- hemoragični meningoencefalitis • iz HK in LP izoliran Streptococcusagalactiae • POSLEDICE: razvoj panhipopituitarizma, diabetes insipidusa, ventrikulomegalijeexvacuo na račun atrofije možganovine, mikorokranije, hude epileptične encefalopatije z infantilnimi spazmi • nadaljevanje zdravljenja v CZBO Šentvid pri Stični; 2012 umrla.

  10. Sepsa novorojenčka • incidenca: 1-5/1000 živorojenih (13-17/1000 novorojenčkov < 1500 g) • smrtnost: 13-25% (50%) • 7-13% sum na sepso- od tega ima 3-8% sepso s pozitivno hemokulturo

  11. Sepsa novorojenčka • zgodnja sepsa: <72h (do 6 dni) • vir okužbe: mati - transplacentarno, horioamnionitis, porodni kanal • pozna sepsa: 4-28 dni (7-90 dni) • vir okužbe: bolnišnica, domače okolje, porodni kanal

  12. Sepsa novorojenčka +++: običajno ++: pogosto +: občasno 0: redko * Hemophilusinfluenzaein Neisseriameningitidis. Edwards, MS, Baker, CJ. Bacterial infections in the neonate. Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease, 3rd Edition, Philadelphia 2008.

  13. Streptokok skupine B • Streptococcusagalactiae = SSB= SGB= GBS • betahemolitični streptokok • Gram pozitiven diplokok • anaerob • 9 serotipov: Ia, Ib, II-VIII

  14. Streptokok skupine B • pogost povzročitelj okužb pri novorojenčkih, nosečnicah/porodnicah in nenosečih odraslih (kronična obolenja, po 65. letu) • pogosto kolonizira človeška spolovila, sečila, prebavni trakt, zgornja dihala majhnih otrok • kolonizacija je lahko kronična, prehodna, občasna

  15. SSB in nosečnice • koloniziranih 35% slovenskih nosečnic • kolonizacija odvisna od: • starosti • spolne aktivnosti • števila porodov • etnične pripadnosti • ekonomskega položaja

  16. SSB okužbe nosečnice incidenca invazivne okužbe: 0.12 na 1000 živorojenih otrok * v 50% odmrtje ploda, mrtvorojenost, nedonošenost, okužba novorojenčka • pogost povzročitelj okužb sečil (običajno asimptomatskabakteriurija, cistitis, pielonefritis(10%)) • okužba zgornjih rodil • horioamnionitis • endometritis po porodu (8%) • bakteriemija(31%) • sepsa (2%) • pljučnica (2%), meningitis, endokarditis *CDC podatki 1999-2005

  17. SSB bakteriurija pri nosečnici • asimptomatskabakteriurija je znak močnejše genitalne kolonizacije • terapija: amoksicilin, penicilin ali cefaleksin p.o. 3-7 dni. • kljub ustrezni terapiji bakteriurije je nosečnica kandidatka za medporodno antibiotično zaščito

  18. SSB okužba novorojenčka in dojenčka • Kolonizacijamatere je glavni dejavnik tveganja za obolenje pri novorojenčkih in dojenčkih do starosti 90 dni.

  19. Okužba novorojenčka in dojenčka • zgodnja okužba s SSB (“early-onset GBS disease”): običajno v prvih 24 h (90%), do 6. dne • pozna okužba s SSB (“late-onset GBS disease”): običajno do 5. tedna (7-89 dni) • zelo pozna okužba s SSB (“late, late-onset GBS disease”): po 3. mesecu (nedonošenčki pred 28. tg, imunodeficienca)

  20. Okužba novorojenčka • Materini dejavniki tveganja za zgodnjo okužbo: • kolonizacija matere • nedonošenost • predčasen razpok plodovih ovojev (ne glede na GS) • razpok ovojev > 18h • horioamnionitis • SSB bakteriurija med tekočo nosečnostjo (> 104 CFU/ml) • T > 38°C pri materi med porodom • tahikardija ploda med porodom • anamneza o predhodnem rojstvu otroka, ki je zbolel z okužbo z SSB • Bakterijski in imunološki dejavniki tveganja za zgodnjo okužbo: • večja virulenca seva SSB • obsežna kolonizacija matere • pomanjkanje za kapsulo specifičnih materinih IgG med porodom • pomanjkljivo delovanje komplementa in nevtrofilcev pri novorojencu • Dejavniki tveganja za pozno okužbo: • kolonizacija matere • nedonošenost

  21. Okužba novorojenčka 15-40% nosečnic koloniziranih s SSB prenos na otroka med porodom/ po razpoku ovojev (možno tudi ob intaktnih ovojih) 50% otrok se kolonizira 1-2 % otrok klinična okužba

  22. Okužba novorojenčka- klinična slika • zgodnja okužba (75-80%): • sepsa (80-85%) • pljučnica (10%) • meningitis (7%) • pozna okužba (20-25%): • bakteriemija brez žarišča (65%) • meningitis (do 30%) • pljučnica, septični artritis, osteomielitis, celulitis, adenitis, endokarditis, miokarditis, perikarditis, pielonefritis, endoftalmitis, možganski absces • zelo pozna okužba: • bakteriemija brez žarišča • žariščne okužbe (CŽS, mehka tkiva, kosti, sklepi, katetri) Phares, etal. Epidemiologyofinvasivegroup B streptoccocaldisease in UnitedStates, 1999-2005. JAMA 2008.

  23. Incidenca (ZDA) zgodnja okužba: 1,8 – 0,5/1000 živorojenih (1990-2000) ukrepi za preprečevanje (ugotavljanje kolonizacije s presejanjem in medporodna antibiotična zaščita) 0,28/1000 živorojenih od 2008 dalje (> 80%) pozna okužba: 0,3 – 0,4/1000 živorojenih CentersforDiseaseControlandPrevention. 2009. ActiveBacterialCoreSurveillanceReport, 2008.

  24. Incidenca (Slovenija) • zgodnja okužba: incidenca 3,4-4,9/1000 živorojenih otrok (2002-2003, Porodnišnica Ljubljana) • potrjenih seps 0,4-2,0/1000 živorojenih (oziroma 0,6/1000 živorojenih v obdobju 1999-2003) • 2/3 zgodnjih neonatalnih SSB seps pri nedonošenčkih • okužb z lažjim potekom 2-3x več Mole etal. Okužbe z bakterijo Streptoccocusagalactiae pri novorjencih. Med Razgl 2004

  25. Okužba novorojenčka s SSB • smrtnost zgodnje okužbe: • 2-3% za donošene otroke brez meningitisa • 20% za nedonošenčke • smrtnost pozne okužbe: • 1-2% za donošene otroke • 5-6% za nedonošenčke Phares, etal. Epidemiologyofinvasivegroup B streptoccocaldisease in UnitedStates, 1999-2005. JAMA 2008. Edwards etal.: InfectiousDiseasesofthe Fetus andNewborn Infant, 7th ed, 2011.

  26. Preprečevanje okužbe novorojenčka s SSB • medporodna antibiotična zaščita (IPA) • cepivo

  27. Medporodna antibiotična zaščita • dva pristopa preprečevanja SSB bolezni novorojenčkov, na osnovi katerih se zdravnik lahko odloči za uporabo antibiotika med porodom: • presejalni pristop • pristop glede na tveganost

  28. Pristop glede na tveganost • zdravljenje tistih nosečnic, pri katerih med porodom obstajajo določeni dejavniki tveganja ali če naključno pri materi odkrijemo SSB pozitivno kulturo • dejavniki tveganja: • T≥38°C med porodom • porod pred 37. TN • razpok ovojev ≥ 18 h • predhodno rojstvo otroka z invazivno SSB okužbo • SSB bakteriurija v tekoči nosečnosti • 50% zgodnjih okužb pri otrocih mater brez znanih dejavnikov tveganja (le 20% koloniziranih porodnic ima dejavnike tveganja)

  29. Presejalni pristop • ugotavljanje kolonizacije nosečnic s SSB z rektovaginalnim odvzemom brisa za kulturo vsem nosečnicam med 35. in 37. TN (razen za nosečnice z SSB bakteriurijo ≥104 CFU/ml v tej nosečnosti ali za nosečnice, ki so že rodile otroka z invazivno SSB okužbo) • status kolonizacije v zgodnji nosečnosti ne napoveduje statusa v pozni nosečnosti • napoved stanja za približno 5 tednov (95-98%) • rezultat pred porodom • kljub presejanju ima 4% žensk lažno negativen rezultat – 60% SSB bolezni z zgodnjim pojavom se pojavlja pri le-teh • hitri bris

  30. Medporodna antibiotična zaščita • DA • pozitiven bris na SSB iz vagine in/ali rektuma med 35-37 TN • anamneza o predhodnem porodu otroka z invazivno SSB okužbo • SSB bakteriurija v tekoči nosečnosti (kadarkoli) • neznan podatek o kolonizaciji IN T>38°C med porodom ali GS < 37 TN ali razpok ovojev ≥ 18 h ali pozitiven hitri test na SSB med porodom • NE • kolonizacija s SSB v prejšnji nosečnosti • načrtovan carski rez (vseeno pa presejanje) • SSB bakteriurija v prejšnji nosečnosti • nosečnice, ki imajo SSB negativen bris, kljub dejavnikom tveganja med porodom.

  31. Medporodna antibiotična zaščita • penicilin G (začetek 5 mio i.v., nato 2.5- 3 mio/4h do poroda ploda) • ampicilin (začetek 2 g i.v., nato 1 g/4h) • alergija: cefazolin, klindamicin, (eritromicin); ob R/neznani senzibilnosti in alergiji vankomicin • najučinkovitejša vsaj 4 ure pred porodom ploda- zadostna zaščita ≥ 4 ure

  32. Medporodna antibiotična zaščita pri prezgodnjem porodu- Slo

  33. Profilaksa zgodnje okužbe novorojenčka s SSB • Znak sepse? DA NE • Popolna diagnostična obravnava.* Antibiotik • Horioamnionitis matere? NE DA • Omejena obravnava. ++ Antibiotik • Indikacija za SSB profilakso? NE DA • Običajna obravnava** • Antibiotiki.v. ≥ 4 ure DA NE • Opazovanje ≥ 48h #$ • ≥ 37TN in razpok ovojev < 18h • OPOMBE: • Hmg, DKS, HK, ppRtgpc, LP • + + Hmg, DKS- 6-12 h po rojstvu, HK ob rojstvu • ** IPA če: (1) mati SSB pozitivna v 35-37 TN, • (2) neznan SSB status matere in • eden ali več faktorjev tveganja intrapartalno • # ob znakih sepse popolna obravnava in antibiotik; • $ ob >37 TN lahko po 24h opazovanje doma, • če je opazovalec zanesljiv in zdravstvena oskrba hitro dostopna • % ev. Hmg, DKS 6-12 h po rojstvu DA NE • Opazovanje ≥ 48h # % • ALI < 37 TN ALI razpok ovojev ≥ 18h DA • Omejena obravnava. ++ Opazovanje ≥48h # http://www.cdc.gov/groupbstrep/guidelines/index.html

  34. Obravnava asimptomatskh, < 37 TG starih otrok z dejavniki tveganja za sepso Dejavniki tveganja Diagnostične preiskave Antibiotiki PEDIATRICS, May 2012

  35. Obravnava asimptomatskih, ≥37 TG starih otrok z dejavniki tveganja za sepso Dejavniki tveganja Diagnostične preiskave Antibiotiki PEDIATRICS, May 2012

  36. Obravnava asimptomatskh, ≥ 37 TG starih otrok brez dejavnikov tveganja za sepso (brez horioamnionitisa) Dejavniki tveganja Diagnostične preiskave Antibiotiki Polinetal. PEDIATRICS, May 2012

  37. Vprašanja

  38. Hvala

More Related