HIPERURICEMI A

1. HIPERURICEMIA

2. Definiţie Hiperuricemia (HU): sindromcaracterizat prin creşterea concentraţiei sanguine a uratului monosodic (UMS), sare a acidului uric, cauzată de creşterea producţiei sau de reducerea excreţiei sale. Guta este o boală care rezultă din depunerea tisulară a cristalelor de urat monosodic.

3. Valori normale 3 - 7 mg% la bărbaţi 3 - 6 mg% la femei (înainte de menopauză) după menopauză se egalizează valorile la ambele sexe

4. Prevalenţă • 2 - 13,2% (hiperuricemia) • 1,3 - 3,7% (guta)

5. Sursele acidului uric • Sinteza de novo – sursa principala • Alimentatie

6. Sinteză endogenă de purine Nucleotide purinice Acizi nucleici tisulari Purine alimentare Acid uric Excreţie renală (⅔) Uricoliză intestinală (⅓) Metabolismul purinelor

7. Eliminarea Renală (2/3): (400-700 mg/24 de ore) Clearance-ul acidului uric: 10 ml/min Uricoliză intestinală (1/3)

8. Etiopatogenie Hiperuricemiile pot fi primare, ca urmare a unor defecte moştenite în sinteza purinelor sau secundare unor boli sau situaţii. Din punct de vedere etiopatogenic, hiperuricemiile se clasifică astfel : Primara Idiopatică (posibil genetică): ↑ producţiei de novo ± ↓ eliminării Secundare ↑ Producţiei • Hemolize cronice • Miolize cronice • Tratament cu citostatice ↓ Eliminării • Insuficienţă renală cronică • Scăderea reabsorbţiei tubulare (stări de acidoză)

9. Din punct de vedere anatomoclinic, se disting trei forme esenţiale: a. Hiperuricemia asimptomatică b. Criza acută de gută: depunerea UMS în articulaţie → fagocitarea în PMN → enzime proteolitice lizozomale → inflamaţie c. Guta cronică: toful gutos (un depozit de cristale fine de urat de sodiu, inconjurat de o reacţie cronică cu mononucleare şi de un granulom format din celule gigante şi epiteliale ). Tofii se localizează în cartilajul articular şi în osul subiacent, în sinovială, tendoane, burse şi alte structuri periarticulare, în epifiză, ţesuturi subcutanate şi în interstiţiul renal.

10. Tablou clinic • Artrita acuta gutoasă • Mai frecventă la bărbaţi • Debut acut, de obicei noaptea, cu durere articulară, puternică + inflamaţie (roşeaţă, tumefacţie, căldură locală)± stare febrilă • De regulă monoarticular • Articulaţia cel mai frecvent interesată: articulaţia metatarsofalangiană a degetului I (podagră), dar şi articulaţiile tarsului, gleznele, genunchii • Uneori, debutul este brutal (minute, câteva ore) cu semne foarte intense; febra, alterarea stării generale sugerând o infecţie a articulaţiei • Durează de la câteva zile (forma uşoară) până la mai multe săptămâni (forma severă) • Evoluţie în pusee repetate declanşateexcese alimentare, traumatisme, intervenţii chirurgicale, consum de alcool, tratament hipouricemiant, infarct miocardic, accident vascular cerebral

11. Artrita acută gutoasă

12. Guta cronică • Tofui gutos • 25-50% din cazuri • Apar, de obicei, după o perioadă lungă de evoluţie a hiperuricemiei, cu repetate pusee de artrită acută gutoasă • Se prezintă ca mici tumorete superficiale, nedureroase, alb-gălbui pe degete, în palmă, în talpă, ce cresc în volum; pot ulcera, lăsând să curgă o magmă albă, cremoasă („lapte de urat”) • Artropatia gutoasă cronică • deformări articulare prin tofi

13. Tablou clinic • Manifestări reno-urinare • Litiaza renală • 20% dintre pacienţii cu hiperuricemie şi uraturie >700 mg/zi • Nefropatia uratică • cristale de urat monosodic în medulară • Nefropatia urică • precipitarea acidului uric în tubi • cauză reversibilă de IRA

14. Tof gutos

15. Tof gutos (intraoperator)

17. Tof gutos

18. Artropatie gutoasă cronică

19. Artropatie gutoasă cronică

20. Explorări paraclinice • uratemia crescută (>7 mg%) • ± uraturia crescută (>700 mg/24 h) • teste inflamatorii: VSH, CRP, leucocitoză • creatinina serică (N, ↑) • examenul lichidului sinovial (lumină polarizată)→ cristale • radiografie articulară = tofi • ecografie de căi urinare = litiază renală

21. Artrita gutoasă acutăcristale în lichidul articular

22. Cristale de urat monosodic în lumina polarizată

23. Gută cronică – modificări radiologice

24. Cristale de acid uric în urină

25. Diagnostic pozitiv • Hiperuricemia asimptomatică • diagnostic întâmplător • Artrită acută gutoasă • pusee repetate cu perioade asimptomatice • uratemia ↑ • ±examenul lichidului sinovial: cristale de urat în lumină polarizată • ± uraturia ↑(sau ↓ sau N) • Guta cronică • istoric • clinic (tofi, colică renală) • ecografic (litiază renală) • radiologic (lacune osoase)

26. Diagnostic diferenţial • Artrita acută:- poliartita reumatoidă; formemixte (G + PR) - artrite traumatice - artrite infecţioase - celulite - bursite - tendinite - pseudoguta (condrocalcinoza) • Guta cronică: - artroze - poliartrita reumatoidă

27. TratamentObiectiveleterapiei sunt : • combaterea hiperuricemiei asimptomatice • remisiunea puseului de artrită acută şi prevenirea unor noi atacuri • prevenirea gutei cronice (tratament de lungă durată).

28. Hiperuricemia asimptomatică • măsuri igieno-dietetice • tratament farmacologic (ca în guta cronică),este rezervat numai persoanelor cărora li se administrează tratament citostatic pentru neoplazii

29. Tratamentul artritei acute gutoaseMăsuri igieno-dietetice • Măsuri igienice: repaus al articulaţiilor afectate • Măsuri dietetice: - alimentaţie săracă în purine - proteine sub 0,5 g/kg corp/zi - lichide - pentru o diureză peste 2l / zi - legume şi fructe (pentru alcalinizarea urinii (este de dorit un pH cât mai aproape de 7) !!!!!! - interzicerea consumului de alcool

30. Conţinutul în purine Aliment Purine mg/100g Ciocolată 1900 Cacao 620 Momiţe 990 Creier 195 Ficat 93 Carne de porc 70 Carne de vită 40-50 Rinichi 80 Scrumbii 790 Sardele 130 Linte, spanac 70 Ciuperci, fasole 50

31. Tratament farmacologic • AINS: Diclofenac (100-200 mg/zi) Indometacin (150 mg/zi), • eficiente la aproximativ 90% dintre pacienţi • Colchicină: 3-4 mg/zi (diaree!!) • efecte adverse atât apărute imediat (diaree), cât şi în administrarea prelungită (alopecie, hepatită, deprimarea măduvei şi chiar moarte). • Corticosteroizi: Prednison (50 mg/zi), Metilprednisolon250-1000 mg (perfuzie), Dexametazon 1-6 mg intraarticular • Hipourcemiante: • tratamentul hipouricemiant nu se începe în plin atac, deoarece poate induce o recurenţă a acestuia prin mobilizarea uraţilor din ţesuturi - dacă bolnavul se află sub tratament, nu se vor întrerupe • Prevenirea unui nou atac: colchicină 0,5-1 mg/zi

32. Tratamentul gutei cronice • Măsuri dietetice • Inhibitori ai sintezei de acid uric • Droguri ce cresc eliminarea uratului prin urină

33. Măsuri dietetice • scăderea aportului de purine • interzicerea alcoolului • evitarea postului prelungit (cura de slăbire) • aport de lichide pentru diureză > 2 litri/zi • consum crescut de fructe şi legume • alcalinizarea urinii

34. Regimul de viaţă • repaus al articulaţiilor afectate (în cazul atacului acut de gută) • evitarea efortului fizic intens şi a ortostatismului prelungit (pentru prevenirea unor noi atacuri)

35. Inhibitorii biosintezei acidului uric • Inhibă xantinoxidaza (Xantină → Hipoxantină → Acid uric) • Indicaţii: • litiaza renală certă sau colici renale • uraturie mai mare de 700 mg/24 ore • Allopurinol:200-400 mg/zi • în insuficienţa renală: 100 mg/zi • el se indică la valori ale acidului peste peste 8 mg% • tratamentul durează toată viaţa

36. Uricoeliminatoarele • Inhibă absorbţia uratului de sodiu la nivelul tubului renal proximal • Indicaţii: • hiperuricemie cu uraturie mai mică de 700 mg/24 ore • absenţa litiazei renalesau a colicilor renale în antecedente • Reprezentanţi: • probenecid: 1-2 g/zi • sulfinpirazona: 200-600 mg/zi • benziodaronă • benzbromaronă