Malnütrisyon

1. Malnütrisyon

2. MALNÜTRİSYONPEM Klinik,biyokimyasal ve patolojik bulgular • Protein • CHO • Yağ • Vitamin • Mineral PEM

3. 1. Primer nedenler (doğrudan) • A.yetersiz besin tüketimi • Gelir azlığı • Gerekli besinlerin pahalı olması • Artan gereksinmenin karşılanamaması • Felaketler • Erken doğum • Yapısal bozukluklar

4. B. Bilgisizlik • Emzirme süresi • Ek besinlere erken başlama –hatalı seçim • Geleneksel tabular • Eksik sanitasyon bilgisi

5. 2. Sekonder nedenler (dolaylı) • Tüketilecek besinlerden yaralanamama • A.sindirim emilim bozuklukları Gis salgı yetersizliği Barsak pasajını bozan haller • B.Enfeksiyonlar • C.Metabolik boz. • D.Oksijenlenmede azlık(kronik akciğer,kalp has.)

6. PEM sınıflamasındaki ölçütler • 1. antropometrik ölçüler • Ağırlık –boy • Baş çevresi,kol çevresi/baş çevresi oranı • Boy uzunluğu/kol çevresi • Üst orta kol çevresi • Deri kıvrım kalınlığı vb.

7. 2. klinik bulgular (saç ,deri…) • İleri dönemde ortaya çıkar. • 3.biyokimyasal bulgular • Serumda ; • Serum total protein,albümin/globülin • Serum transferrin ,Hb,hematokrit • Serum vitamin A,B₂,E,D, folikasit düzeyi • Serum Zn,Fe,Cu,Cr düzeyleri

8. Serum AA oranı=glisin,serin,glutamin,taurin • lösin,izölösin,valin,metionin • =1.8 üst sınır • idrarda; • Üre nitrojeni/kreatinin =10 (proteinin biolojik değ. Hakkında bilgi verir.) • Hidroksiprolin/kreatinin =2 protein-enerji yet. Gösterir.

9. Kreatinin boy indeksi • =0.9 kas erimesi • 3- metil histidin kas erimesinin göstergesidir.

10. PEM DERECELERİ(KLİNİK OLARAK) • 1. hafif ve orta PEM • 2.ağır (marasmus ,kwashiorkor,marasmik-kwashiorkor) GOMEZ’inPEM SINIFLAMASI(1946) Yaşa göre beklenen ağırlığın; %85-75 ine sahipse -hafif %75-60 ına sahipse –orta %60 ından az ise -ağır

12. DOĞRAMACI,WRAY(1967) %60-50 sine sahipse-AĞIR %50 sahipse – daha ağır GOMEZ’inWELCOME sınıflaması (1972) Ödem (-) yaşa göre ağırlık ödem (+) Düşük kilolu %60-80 kwashiorkor Marasmus <60 % marasmik-kwas.

13. WHO (1986)

14. HARWARD (1990) ÜOKÇ ‘ne göre 12-13.9: RİSK altında <12 cm :PEM

15. PEM ‘in AĞIRLIĞININ PUANLANDIRILMASI (MCLOREN ,1967)

16. TOPLAM PUAN : 0-3 }marasmus 4-8} marasmik-kwas 9-15}kwashiorkor

20. Kwashiorkor • 1. low body weightforage • 2.Musclewasting • 3.oedema • 4.hepatology • 5.hairchanges • 6.diarrhea&skin infections • 7.apathy

21. PEM komplikasyonları • 1. gastroenterit • 2.Elektrolit ve sıvı dengesi bozukluğu • 3.enfeksiyonlar • 4.hipoglisemi • 5.Hipotermi • 6.anemi • 7.avitaminozlar

22. 1.İshal –malnütrisyon kısır döngüsü • Oluş nedenleri; • A. Enfeksiyon • B. Barsak mukoza harabiyeti • C.Jejenum lümeninde lipaz ve safra tuzu yet.siz • D. Besin öğelerinin emilimi için enerji yokluğu

23. Pankreasteki değişiklikler ; • AMİLAZ ,LİPAZ, TRİPSİN miktar ve aktivitesi • Tedavi sonrası 2. hafta normale ulaşır.

24. Karaciğerdeki değişikler : Hepatomegali Yağ infiltrasyonu Nekrozis ve fibrozis SONUÇ: Safra miktarı safra tuzu yetersizliği Yağ emülsiyonu

25. İnce barsaktaki değişiklikler : Villuslar:primer emilim üniteleri Mikrovillular:enzim yapımı ve konsantrsayonu Laminapropriadakikriptler: hücre yenilenmesinde Bazal membran: emilimi regüle eder.

26. Sonuç: intestinal mukozanın histolojik ve morfolojik yapısı ve fonk. bozulur. Emilmeden atım artar.

27. 2.Elektrolit ve sıvı dengesinde bozukluk SIVI KAYBI Enfeksiyon İSHAL GFH azalır Ekstrasellüler sıvı kaybı artar K kaybı Na kaybı malarbsorbsiyon Dehidratasyon

28. PEM İmmun sistem bozulur. 3.ENFEKSİYON Viral Bakteriyel paraziter Yetersiz besin tüketimi 4.hipoglisemi

29. 5.HİPOTERMİ DERİ YAĞ ALTI DOKUSU AZ 7.AVİTAMİNOZLAR A,D,B₆…….. 6.ANEMİ: BESİN TÜKETİMİNDE YETERSİZLİK

30. Marasmus ve kwashiorkor kıyaslaması

31. MALNÜTRİSYONDA DİYET TEDAVİSİ

32. 1.malnütrisyonun derecesi saptanır. Ağırlık kaybına göre “ hafif,orta, ağır” 2. klinik bulgulara göre sınıflandırılır. Kwashiorkor ,marasmus,marasmik-kwashiorkor

33. 3.PEM’ e eşlik eden komplikasyonlar değerlendirilir. • Dehidratasyon • Enfeksiyonlar • Hipoglisemi • Anemi • Hipotermi • Vitamin yetersizliği belirtileri • Anoreksiya • Ödem

34. 4.hikayesi alınır. • Önceki sıvı ve besin tüketimi • Tek başına anne sütü • Ek besinler ,başlama ayı ve miktarı • Kusma ishal varsa sıklığı süresi • Ateş ,solunum güçlüğü • İdrar miktarı • İştah durumu • Apati mental durum • Geçirmiş olduğu enfeksiyon

35. !!!!!!!!!!!!!DİKKAT !!!!!!!!!!!!!!!!! • Dehidratasyon ,ishal ve kusma ile vücuttan su ve elektrolitlerin kaybı oluşur. • İshalde vücuttan su kaybı çok hızlı olur. • Hücre çalışması engellenir- ölüm olabilir. • Malnütrisyonun türü ve derecesi ne olursa olsun ilk iş dehidratasyonu düzeltmektir.

36. Hafif ve orta derecede dehidratasyon • Çocuk genellikle susar • Huzursuzdur. • Sulu dışkı sayısı 3-4 kez /gün • Kusma var veya yok • Deri esnekliği normal ya da azalmış • Tartı kaybı : • Hafif dehidratasyonda %2.5-5 • Orta dehidratasyonda %6-9

37. Ağır dehidratasyon : • Sulu dışkı sayısı 4-10 kez /gün • Kusma : var ve sık • Yutma güçlüğü ,kuru dil,deri soğuk ,şuur kaybı • İdrar az veya yok • Nabız zayıf • Fontaneller çökmüş deri esnekliği azalmış

38. Tedavi : • Dehidratasyon orta veya ağır : • İlk 4-6 saatte AST(ORS) denilen rehidratasyon sıvısı önerilir.

39. Rehidratasyon :kaybolan sıvıyı yerine koyma Anne sütü(varsa) veya sulandırılmış süt (PEM tedavisi) Durum iyileşmiş : kusma yok Şuur açık 4-6 saat sonra Durum değişmemiş: AST’ye devam 20mL/kg/saat Durum kötüleşmiş: NG beslenme Veya IV mayi

40. Çocuk hafif veya orta dereceli PEM’li ise: • A. Varsa dehidratasyonu düzeltilir. • B. Yoksa veya dehidratasyonu düzeltildikten sonra ; • Enerji besin öğeleri olması gereken ağırlık üzerinden ,olması gereken miktarlar kadar saptanır.(kısıtlama yapılmaz.) • İshal varsa besin türüne dikkat edilir.

41. Ağır PEM ‘ de : • A. Varsa dehidratasyonu düzeltilir. • B. Yoksa veya dehidratasyonu düzeltilmişse ; • Sulandırılmış süt –yoğurt(1/2 oranında ) • 90-125 mL/kg/gün (ilk 4 gün ) • 6,7,8...... Günlerde 150 mL/kg/gün • Başlangıçta enerji ve protein ↓ verilir, sonra artırılır.(yüksek enerjili diyet) • Başlangıçta günde 10-12 kez sonra 6-8 kez beslenir.

42. Beslenme tablosu

43. * anne sütüne devam edilir kusma ishal yoksa½ süt –yoğurt • **ishal şiddetli, olmadıkça besin dilue edilmez. • Tahıllar dikkatlice eklenir. • Yüksek enerjili diyetlere boya göre olması gereken ağırlığa erişinceye kadar devam edilir.

45. Verileni tolere edemiyorsa ;bir önceki güne geri dönülür ve aynı diyette daha uzun kalır. • Ediyorsa ; bir sonrakine geçer. • Bazı PEM’li çocuklar sütü laktoz nedeniyle tolere edemezler.

46. İlk 10 gün beslenmesi • Dehidrate olmamış veya dehidratasyonu düzelmişse ;

47. Sonraki beslenme • Komplikasyonları düzelmiş veya komplikasyonsuz beslenme yetersizliği olanlara; • Gereksinimler olması gereken ağırlığa göre hesaplanır. • Alması gereken besinler verilir. • Süt-yoğurt............500g/gün (en az) • Meyve suyu ................1-2 çay bardağı (en az) • Yumurta ,unlu çorbalar sebze çorbaları ....... ANNE SÜTÜ VARSA MUTLAKA VERİLMELİDİR.

48. !!!!!!DİKKAT !!!!!!!! • 1. PEM’li çocuklar hızlı ağırlık kazanmalıdırlar. • Catch-up growth=büyümeyi yakalama • 2. büyümeyi yakalamak için 70g/kg/hafta ağırlık kazanmalıdırlar. Orta PEM ‘de 1g doku kazanımı için }13.8 kkal /kg Ağır PEM’ de 1g doku kazanımı için }24kkal/kg 1 g protein sentezi için }7.5 kkal 1g yağ sentezi için }10.6 kkal gereklidir.

49. NORMALDE SAFE LEVEL PROTEİN =1.6 g/100 kkal PEM’de BUNUN %20 FAZLASI =1.9 G/100kkal

50. 3. yüksek enerjili diyetlerle çocuk 4-6 haftada iyileşebilir. • 4. ağır malnütrisyonda çocuğun ağırlığı yaşa göre değil ,o anki boyuna göre değerlendirilerek izlenmelidir. • 5.sık beslenmelidir.