1 / 52

Holistic Management of Asthma

Holistic Management of Asthma. Orapan Pochanukoon , MD. Associate Professor of Allergy and Immunology Thammasat University THAILAND. Outline of My Talk. Chronic disease management Long-term asthma management Compliance and adherence Asthma education.

ghada
Download Presentation

Holistic Management of Asthma

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Holistic Management of Asthma Orapan Pochanukoon, MD. Associate Professor of Allergy and Immunology Thammasat University THAILAND

  2. Outline of My Talk • Chronic disease management • Long-term asthma management • Compliance and adherence • Asthma education

  3. เด็กอาย ุ1 ปีครึ่งมีอาการหายใจเสียงดังตอนนอน มีเสมหะครืดคราด ไม่ไอ หายใจเหนื่อย กรนบางครั้งนอนแล้วบางครั้งเหนื่อย กระสับกระส่าย มีประวัติเป็นหวัดบ่อยหลังไป nursery แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคหืดจะให้ยาพ่นสเตียรอยด์แต่มารดากลัว จึงมาปรึกษา • ท่านคิดถึงโรคอะไร • จะให้การรักษาอย่างไร

  4. ผู้ป่วยหญิงไทยอาย ุ30 ปี มีการไอมา 3 เดือนไอแห้งๆตลอดทั้งวันบางครั้งไอจนปัสสาวะราด นอนไม่หลับ ไม่ค่อยหอบแต่แน่นหน้าอกบ่อย เคยนอนโรงพยาบาลพ่นยาหลายครั้งอาการไม่ดีขึ้น ได้รับยา ICS, INCs, ATBs, ATH, anti-cough, GERD, antidepressants, sleep pills, prednisolone, oral bronchodilators

  5. Differential Diagnoses of Chronic Cough

  6. Determining the cause of chronic cough (non-smoker) • Post-nasal drip in up to 30% • Cough-variant asthma in up to 20% • Gastro-esophageal reflux disease Less common causes: bronchiectasis, diffuse parenchyma disease, ACE inhibitors, psychogenic cough

  7. Parental reports of the allergy symptoms Meltzer EO et al. J Allergy ClinImmunol 2009.

  8. Chronic disease management-Asthma diagnosis symptoms assessment control Disease management and treatment control comorbidities PRO QoL Adherence

  9. Long-term management of asthma Controller medications Step up and down regimens Education

  10. Asthma education Environmental control As needed rapid-acting ß2-agonist As needed rapid-acting ß2-agonist Controlleroptions Select one Select one Add one or more Add one or more Low-dose inhaled ICS Low-dose ICS plus long-acting ß2-agonist Medium- or high-dose ICS plus long-acting ß2-agonist Oral glucocorticosteroid(lowest dose) Leukotriene modifier Medium- or high-dose ICS Leukotriene modifier Anti-IgE treatment Low-dose ICS plus leukotriene modifier Sustained release theophyline Low-dose ICS plus sustained-release theophyline ยาที่ใช้ในการรักษาโรคหืด Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 1-5% GINA and Thai Guideline 2011.

  11. ControllersOptions for Asthma

  12. Treatment options in uncontrolled asthma Mild asthma AS with AR Viral induced wheeze EIA in young children Poor compliance Steroids phobia

  13. Treatment options in uncontrolled asthma Severe asthma Atopic asthma

  14. เด็กอาย ุ1 ปีครึ่งมีอาการหายใจเสียงดังตอนนอน มีเสมหะครืดคราด ไม่ไอ หายใจเหนื่อย กรนบางครั้งนอนแล้วบางครั้งเหนื่อย กระสับกระส่าย มีประวัติเป็นหวัดบ่อยหลังไป nursery แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคหืดจะให้ยาพ่นสเตียรอยด์แต่มารดากลัว จึงมาปรึกษา • ท่านคิดถึงโรคอะไร • จะให้การรักษาอย่างไร

  15. Montelukast for children with OSA

  16. OSA in children • Prevalent of OSA in children is 2-3% • The most common treatment is adenotonsillectomy • Cys LT receptor was elevated in the tonsillar tissues of children with OSA • Montelukast may provide an intervention alternative to adenotonsillectomy

  17. Adenoid size significantly decreased with montelukast

  18. Montelukast treatment resulted in a significant improvement in the obstructive apnea index • A 12 week treatment with daily oral montelukast effectively reduced the severity of OSA and the magnitude of the underlying adenoidal hypertrophy in children with nonsevere OSA

  19. ผู้ป่วยหญิงไทยอาย ุ30 ปี มีการไอมา 3 เดือนไอแห้งๆตลอดทั้งวันบางครั้งไอจนปัสสาวะราด นอนไม่หลับ ไม่ค่อยหอบแต่แน่นหน้าอกบ่อย CXR, PEFR, Film PNS-normal 2 weeks after LTRA

  20. ผู้ป่วยอายุ 50 ปีเป็นโรคหืดมาตั้งแต่อายุ30 ปี ได้ยาสเตียรอยด์พ่นแต่ใช้ไม่สม่ำเสมอ ปีที่ผ่านมาหอบบ่อยขึ้นได้รับ prednisoloneปีละ 3-4ครั้ง • มาด้วยมีอาการปวดหลังมากหลังหกล้ม

  21. ข้อใดเป็นผลข้างเคียงของสเตียรอยด์กินข้อใดเป็นผลข้างเคียงของสเตียรอยด์กิน • Kidney failure • Osteoporosis • Proximal muscle weakness (myopathy) • Cataracts • Glaucoma

  22. ผลข้างเคียงของ systemic steroids

  23. N Engl J Med 2011;365:62-70.

  24. การป้องกันผลข้างเคียงของ systemic steroid • เพื่อป้องกันผลข้างเคียงจากการให้ systemic steroid • ผู้ป่วยที่ได้รับสเตียรอยด์กินเกิน3เดือน (> 5MKD) • ผู้ป่วยที่ได้รับสเตียรอยด์กิน/ฉีดเกิน3ครั้งต่อปี ข้อแนะนำในผู้ป่วยที่ได้รับ systemic steroid บ่อย -วัดความดันทุก 6 เดือน -ตรวจภาวะเบาหวาน -ตรวจ bone mineral density -ให้ calcium (1,200-1,500 mg/day) and vitamin D (800-1,000 unit/day)

  25. Risk factors for Glucocorticoids-induced osteoporosis • Advance age • Low BMI (<24) • Underlying disease: RA, chronic pulmonary disease • Smoking, excessive alcohol consumption, • frequent falls, family history of hip fracture • high glucocorticoid dose (high current or cumulative • dose, long duration of therapy) • Low bone mineral density N Engl J Med 2011;365:62-70.

  26. Long term asthma management Consider inhaler change Fix nest appointment Step-down therapy • Check: • Minimal symptoms • Leading a normal life • Taking usual exercise • Low inhaledβ-agonist use • No additional treatment Incorrect Therapy step up Check inhaler technique Correct Assess compliance And aggravating factors No Yes

  27. Issues with Current TherapiesReported Compliance vs. Actual Use of Inhaled Corticosteroids 95.4 100 80 58.4 Median inhaled corticosteroid use (%) 60 40 31.8 20 (n=24) 0 Reported use Actual use Actual use at correct time • Reported compliance is not always a reflection of actual use Adapted from Milgrom H et al J Allergy ClinImmunol 1996;98(6, pt 1):1051–1057.

  28. Issues with Current TherapiesAdherence/Compliance IssuesCan Affect Outcomes • Poor compliance can lead to poor outcomes p=0.008 100 80 68.2 60 Compliance (%) 40 13.7 20 0 Children withstable asthma*(n=16) Children requiring oral corticosteroid rescue(n=8) *Did not require oral corticosteroids Adapted from Milgrom H et al J Allergy Clin Immunol 1996;98(6, pt 1):1051–1057. B.9

  29. Issues with Current TherapiesPreference/Compliance Issues: Montelukast vs. ICS 6-month extension study in 124 children 6–14 years of age p<0.001 100 98 95 Days fully compliant (%) 90 85 83 80 75 Montelukast 5 mg* (n=83) Beclomethasone 300 µg** (n=40) *One chewable tablet once daily at bedtime **Two 50 µg puffs three times daily Adapted from Maspero JF et al Curr Med Res Opin 2001;17:96–104.

  30. RCTs and Real-World Studies Provide Complementary Information to Help Improve Asthma Care RCTs=randomized controlled trials. aNote that observational studies are not randomized and do not have control groups, which can lead to the possibility for selection bias and may show correlations without directly proving causation.3 1. Price D et al. BMC Pulm Med. 2006;6(suppl 1):S6. 2. Zwarenstein M et al. BMJ. 2008;337:a2390. 3. Silverman SL. Am J Med. 2009;122(2):114–120. Slide 31

  31. ELEVATE1 COPD=chronic obstructive pulmonary disease. 1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707. Heterogeneous, Real-World Population • Broad inclusion criteria allowed assessment of real-world effectiveness in patients seen in clinical practice. • Smokers (1/4 of study population) • Patients with COPD due to lack of requirement of bronchodilator reversibility (≈3% of study population) • Patients with allergic rhinitis • Patients with poor adherence • Patients with poor inhaler technique Slide 32

  32. First-Controller Trial: Improvements in MiniAQLQ (Primary End Point) Equivalence Criteria Meta Not Metb 6 Improvement 5.63 5.52 5.28 5 5.25 4.75 4.72 4 MiniAQLQ Score 3 2 1 (n=148) (n=158) (n=122) (n=132) (n=145) (n=155) 0 Baseline 2 Years 2 Months LTRA ICS Mean difference adjusted for baseline value (95% CI):a–0.02 (–0.24 to 0.20); b–0.11 (–0.35 to 0.13). 1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707. Slide 33

  33. ELEVATE1 Add-On Therapy Trial: Improvements on MiniAQLQ (Primary End Point) LTRA + ICS LABA + ICS Equivalence Criteria Meta Not Metb 6 Improvement 5.42 5.43 5.09 5.04 5 4.63 4.41 4 MinAQLQ Score 3 2 1 (n=170) (n=182) (n=153) (n=156) (n=169) (n=181) 0 Baseline 2 Months 2 Years Mean difference adjusted for baseline value (95% CI): a–0.10 (–0.29 to 0.10); b–0.11 (–0.32 to 0.11). 1. Price D et al. N Engl J Med. 2011;364:1695–1707. Slide 34

  34. Change in AM PEFAsthma+AR Patients: Using Rhinitis Meds§Post Hoc Analysis p<0.02 Weeks § Intranasal steroids or antihistamines or other treatments for rhinitis * Montelukast 10 mg once-daily along with budesonide 400 g twice-daily. ** Budesonide 800 g twice-daily

  35. Singulair Timeline Asthma PED 2-5y PED 6mo-2y SAR PAR EIB Wheeze (1999)(2001)(2003)(2004) (2005) (2006) (2008) snoring 2001 2003 2005 1999 2007 2009 2011 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Guideline GINA ARIA PRACTAAL GINA PED (2004) (2007) (2008) (2009) SAR= Seasonal Allergic Rhinitis PAR = Perennial Allergic Rhinitis EIB = Exercise – Induced Bronchoconstriction

  36. Dosing in Children Dosing in Children and adults Children 6 months to 2 years of age One 4 mg oral granule package mixed with food taken once daily in the evening Children 2 to 5 years of age One 4 mg cherry-flavored chewable tablet in the evening Children 6 to 14 years of age One 5 mg cherry-flavored chewable tablet in the evening Patients 15 years of age and older One 10 mg tablet in the evening Easy to administer and verywell tolerated I.2

  37. การลดยาในผู้ป่วยโรคหืดการลดยาในผู้ป่วยโรคหืด • เมื่อไหร่ต้องลดยา • ลดตัวไหนก่อน -ICS+LABA, ICS+LTRA • กรณี LTRA ต้อง taper off ยาหรือไม่ • เมื่อไหร่หยุดยา

  38. เมื่อไหร่ต้องลดยา • ควรลดยาหลังไม่มีอาการอย่างน้อย3-6เดือน • รีบลดยากรณีมีผลข้างเคียงจากยา • ลดยาช้ากรณีอาการรุนแรง • ดูสิ่งที่ผู้ป่วยแพ้และอากาศก่อนลดยา

  39. Step down regimen (ICS+LABA) ICS LABA ICS LABA ICS LABA off

  40. Step down regimen (ICS+LABA) AS with AR LTRA ICS LTRA LTRA ICS ICS off

  41. Early onset atopic asthma with normal lung function low-medium dose ICS Cluster 1 medium-dose ICS Cluster 2 Early onset atopic asthma with mild airflow limitation Late onset asthma with normal lung function medium/high ICS co-morbidities Cluster 3 Lung function (%FEV1) High-dose ICS Systemic steroids Cluster 4 Early onset atopic asthma with advance airflow limitation Duration of Asthma Fitzpartick et al. JACI 2011; 127: 382-9.

  42. Asthma death • ผู้ป่วยหญิงอาย 50 ปี เป็นหวัด หอบมา 3-4วัน วันสุดท้ายแย่ลง เสียชีวิตระหว่างทางมาโรงพยาบาล ประวัติอดีต • หอบทุก1-2เดือน ได้รับยา ICS+LABA • ใช้ ventolin เดือนละหลอด • ไม่มีการ check compliance, ไม่มีการสอน asthma action plan

  43. High effect on adherence Shared decision making Phone calls addressing medication beliefs Individualised inhaler instructions Tailored / targeted / individualised educational interventions Drug presentation style Repeated inhaler instructions Low cost High cost Patient/provider interaction not focusing expressed personal needs Asthma education focusing general management Individualised problem-solving addressing adherence barriers Self-management illness model Low effect on adherence The potential effect of personality on adherence interventions

  44. Asthma Education Phenotype of non-adherence patient How to give asthma education

  45. Asthma self-management topics

  46. BTS/GINA guideline for action plan “In primary care, people with asthma should be reviewed regularly by a nurse or doctor with appropriate training in asthma management, written action plan”

  47. Keys components to asthma action plan

  48. Asthma action plan: priority patients • Those having frequent exacerbation • Those requiring frequent courses of steroid tablets • Users of high-dose ICS • ED/hospitalization • Risk of developing severe/fatal asthma

  49. Asthma Education 1.Asthma action plan http://youtu.be/Plb7KM0gQHU 2.Asthma treatment http://youtu.be/sbsrzLbjnAc 3. Allegen avoidance http://youtu.be/rFHV912Ykuo www.tuasthmaclub.com

More Related