گروه گسترش معاونت امور بهداشتي آذر 88

1. گروه گسترش شبکه ها

2. ضوابط اجراي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده گروه گسترش معاونت امور بهداشتي آذر 88

3. تعريف پزشك خانواده • پزشك خانواده داراي حداقل مدرك دكتراي حرفه اي پزشكي و مجوز معتبر كار پزشكي است و در نخستين سطح خدمات، عهده دار خدمات پزشكي سطح اول است. • پزشك خانواده مسووليت دارد خدمات سلامت را در محدوده بسته اي تعريف شده در اختيار جمعيت تحت پوشش خود قرار دهد. • پزشك خانواده در صورت لزوم بايد براي حفظ و ارتقاي سلامت، از ارجاع فرد به سطوح بالاتر استفاده كند، ولي مسووليت پيگيري تداوم خدمات با او خواهد بود.

4. پزشك خانواده مسوول اداره كردن تيم سلامت است. افراد تحت پوشش پزشك خانواده براي دريافت خدمات بهداشتي و درماني به او مراجعه مي كنند و هركس مايل نباشد از طريق وي وارد سيستم دريافت خدمات شود، موظف است تمام هزينه هاي درماني را شخصا" پرداخت نمايد

5. در برنامه بيمه روستايي، پزشكاني كه از هر طريق ممكن به عنوان پزشك خانواده مشغول خدمت به مردم روستايي و عشايري يا شهري مي شوند، اجازه فعاليت در بخش خصوصي حرف پزشکی (مطب و ... ) را نخواهند داشت ولي مجوز مطب آنها نبايد ابطال گردد. دانشگاه حق ندارد از اين پزشکان در بيمارستانها در ساعات غيراداری استفاده کند زيرا اين افراد بايد در مرکز محل تعهد خود کشيک دهند.

6. سطح بندي خدمات • سطح اول خدمات:خدماتي كه توسط واحدي در نظام سلامت (مركز بهداشتي درماني روستايي يا مركز بهداشتي درماني شهري روستايي و خانه هاي بهداشت تابعه آنها طبق طرح گسترش شبكه شهرستان) ارائه مي گردد. • سطح دوم خدمات: خدمات درمان تخصصي سرپايي يا بستري كه توسط واحدي در نظام سلامت ارائه مي شوند. اين دسته از خدمات دراختيار ارجاع شدگان از سطح اول قرار مي گيرند و با ارائه بازخورد نتيجه از سطح دوم به پزشك خانواده ي ارجاع كننده، او را از نتيجه كار خويش مطلع مي سازند

7. ادامه سطح بندي خدمات • سطح سوم خدمات: خدمات فوق تخصصي سرپايي يا بستري كه توسط واحدي در نظام سلامت با اولويت در چهارچوب بيمه هاي پايه در اختيار ارجاع شدگان از سطوح اول و دوم قرار ميگيرند و بازخورد لازم را براي سطح ارجاع كننده فراهم مي سازند.

8. نظام ارجاع • نظام ارجاع نظامي است كه براساس آن، مراجعه كننده به منظور دريافت خدمات بهداشتي و درماني بايد ابتدا به بهورز (خانه بهداشت) مراجعه و در صورت لزوم با ارجاع بهورز به پزشك خانواده مراجعه كند و درصورت نياز با برگه دفترچه بيمه روستايي به پزشك متخصص معرفي گردد و پزشك متخصص، پس از انجام اقدامات درماني و توصيه هاي لازم و انعكاس آنها در فرم بازخوراند، بيمار را براي ادامه درمان به مبداء ارجاع معرفي كند.

9. مركز بهداشتي درماني فعال مركزي است كه در آن خدمات پزشك و دارو بطور كامل ارائه شود .( درصورت عدم ارائه خدمت پزشك يا داروخانه در ماه مورد نظر با وجود ارائه خدمات در ساير بخشها هيچ پرداختي صورت نمي گيرد. ) براساس جمعيت تحت پوشش پزشك مورد نياز را جذب و نسبت به تأمين خدمات داروئي (بخش دولتي يا خصوصي) اقدام كرده باشد . براساس جمعيت تحت پوشش با ماماي مورد نياز نيز قرارداد بسته شود.

10. مركز بهداشتي درماني معين ( مرجع ) مركز بهداشتي درماني شهري-روستائي يا روستائي شبانه روزي است كه از نظر دارا بودن نيروي انساني ، تجهيزات اتاق فوريتها ، واحدهاي پارا كلينيك حضور 24 ساعته پزشك و پرسنل درماني و وجود آمبولانس بتواند پذيراي بيماران ارجاعي ساير مراكز منطقه خود باشد.

11. منابع مالي برنامه • منابع حاصل از عقد قرارداد با بيمه ( براساس سرانه ) • منابع حاصل از اخذ 30% تعرفه ويزيت بيمه روستائي • منابع حاصل از اخذ 30% تعرفه دارو • منابع حاصل از اخذ 30% تعرفه خدمات آزمايشگاهي • منابع حاصل از اخذ 30% تعرفه خدمات راديولو‍ژي • منابع حاصل از اخذ 30% فرانشيز كل خدمات ساير بيمه ها

12. ادامه منابع مالي برنامه • منابع حاصل از اخذ كل هزينه هاي مصرفي • منابع حاصل از اخذ سهم ساير سازمانهاي بيمه گر • منابع حاصل از 100% تعرفه ارائه خدمات دندانپزشكي • منابع حاصل از 100% تعرفه ارائه خدمات فاقد دفترچه • حقوق پزشكان يا ماماهاي طرحي رسمي از محل اعتبارات جاري

13. تركيب ستاد اجرايي در سطح شهرستاني • مدير شبكه بهداشت و درمان؛ رئيس مركز بهداشت شهرستان؛ رئيس اداره بيمه خدمات درماني شهرستان (جهت نظارت )؛ مسؤول واحد گسترش شبكه شهرستان؛ مسؤولين ادارات فني مركز بهداشت شهرستان و معاون درمان شبكه شهرستان يا يکی از رؤسای بيمارستان يا بيمارستانهای موجود در شهرستان

14. تركيب ستاد اجرايي در سطح بخشهاي روستايي • رئيس مركز بهداشتي درماني روستايي؛ نماينده پزشكان بخش خصوصي فعال در مركز بخش يا دهستان؛ نماينده مركز بهداشت شهرستان؛ و نماينده سازمان بيمه خدمات درماني شهرستان

15. هيأت امنا • دهيار، 1 يا 2 نفر نماينده شوراي اسلامي روستا، مدير يا معلم مدرسه روستا، 2 نفر از معتمدين روستا، 1 نفر نماينده شوراي حل اختلاف دادگستری، 1 نفر بهورز و 1 نفر پزشك روستا كه سرپرستي اين هيأت با پزشك مسؤول مركز بهداشتي درماني مي باشد و بنا به صلاحديد منطقه مي توان افرادي را به آن اضافه كرد. • شهرهای با جمعيت کمتراز 20000 نفر به جای دهيار، بخشدار

16. انتظارات عمده از هيأت امناي روستا • برگزاري نشستهاي جمعي با مردم به منظور اطلاع رساني • آموزش برنامه بيمه روستايي توسط پزشك و مسؤولين شبكه شهرستان • هماهنگي با بخشدار، فرماندار و اطلاع رساني به آنها درمورد وضعيت ساختار جمعيت و شاخصهاي سلامت منطقه توسط پزشك • جلب مشاركتهاي مردمي در موارد مشكلات اجرايي

17. سرانه سالانه خدمات سطح اول

18. توزيع اعتبارات

19. تعرفه خدمات • مراكز بهداشتي درماني محل اجراي برنامه بيمه روستايي موظفند، مبلغي معادل 30% از تعرفه دولتي ويزيت پزشك عمومي (8700 ريال) يا ماما (در شرايطي كه بيمار منحصرا" براي دريافت خدمات درماني زنان به ماماي كارشناس مركز مراجعه كند 6090ريال) را از بيماران تحت پوشش بيمه روستايي مراجعه كننده اخذ نمايند. • همچنين، براي ارائه خدمات دارويي، آزمايشگاهي و راديولوژي بايد 30% و براي خدمات تزريقات و پانسمان، ختنه و بخيه زدن فقط هزينه هاي مواد مصرفي از بيمار دريافت گردد.

20. ادامه تعرفه خدمات • چنانچه جمعيت ثبت نام شده، تحت پوشش بيمه هايي غيراز بيمه روستايي و خدمات درماني باشد (حتي ثبت نام شدگان بدون دفترچه بيمه روستايي)، مطابق نظام تعرفه تعيين شده، 30% فرانشيز بابت ويزيت و ساير خدمات دريافت مي شود. در صورتيكه، فرد تابع هيچ نوع بيمه اي نبوده و ثبت نام هم نشده باشد بايد كل تعرفه خدمات را پرداخت كند (آزاد).

21. تعرفه زايمان • در صورت وجود واحد تسهيلات زايماني فعال، زايمان انجام شده در آن واحد رايگان مي باشد و نبايد وجهي از خدمت گيرنده دريافت شود ولي در صورت فقدان واحد تسهيلات زايماني، فرد به سطح دوم ارجاع مي گردد، بديهي است در صورت انجام زايمان در بيمارستان، هزينه هاي مربوطه توسط بيمه پرداخت خواهد شد.

22. شيوه استقرار پزشك خانواده • تعداد پزشك مورد نياز براي ارائه خدمت در هرمركز براساس يك پزشك بازاي حداكثر 4000 نفر جمعيت تحت پوشش تعيين گردد. (بدون توجه به نوع بيمه) • چنانچه جمعيت تحت پوشش هر پزشک خانواده از 4000 نفر بيشتر شد، ملاک پرداخت سرانه نسبت به جمعيت از سوی اداره بيمه استان به قرار زير می شود: • تا 4000 نفر جمعيت تحت پوشش يک پزشک 100% سرانه • از 4001 تا 6000 نفر جمعيت تحت پوشش يک پزشک 60% سرانه • از 6001 تا 8000 نفر جمعيت تحت پوشش يک پزشک 25% سرانه

23. شيوه استقرار پزشك خانواده چنانچه جمعيت تحت پوشش داراي دفترچه از 40% كل جمعيت تحت پوشش كمتر باشد نيازي به بيتوته نميباشد. حق مسئوليت مسئولين مراكز بهداشتي درماني مجري برنامه 4 تا 7 % كل مبلغ قرارداد ميباشد. ( مراكز شبانه روزي 5 تا 7% ) حضور پزشكان پيام آور و مشمولين قانون طرح در اين برنامه اجباري است.

24. شيوه استقرار پزشك خانواده چنانچه پزشك خانواده در مركز شهري روستائي مستقر گردد كه جمعيت شهري جزو قرارداد با بيمه نميباشد ، بايد بازاي جمعيت طرف قرارداد پزشك را تأمين كرد و براي جمعيت شهري به تعداد پزشكان افزود. در غير اين صورت بايد از محل درآمدهاي مركز تا حداكثر 40% درامد حاصل از ويزيت را به دريافتي فرد بعنوان مازاد كارانه افزود . از اين مقدار حداقل 20% به پزشك اختصاص دارد.

25. شيوه استقرار پزشك خانواده چنانچه تعداد مراجعين روزانه به يك پزشك خانواده (براي مدت يك ماه) بالغ بر 70 نفر شود، بايد موضوع به ستاد اجرايي شهرستان براي بررسي و پيشنهاد ارائه طريق ارجاع گردد. زيرا در اين شرايط، پزشك فقط مي تواند به ويزيت بيمار بپردازد و به ساير فعاليتها نخواهد رسيد. يكي از راه حلها: مي تواند كم كردن جمعيت تحت پوشش هر پزشك و راه حل ديگر، بررسي درمورد علل مراجعه بالاو... باشد.

26. شيوه استقرار ماما • بازاي هر دو پزشك، بايد يك ماما به كار گرفته شود. • درصورتيكه مركز به بيش از يك ماما نياز داشته باشد (مرکز با بيش از 2 پزشك)، نفر اول بايد حتما" ماما بكارگرفته شود. براي تعيين نفر دوم، مي توان از بين پرستاران گزينش كرد. • كليه خدمات مامايي، پرستاري، داروياري و ساير فعاليتهاي مرتبط با امور تكنيكي بخش درمان بايد توسط اين افراد ارائه گردد.

27. شيوه استقرار داروخانه در صورت وجود داروخانه بخش خصوصي اولويت با اين داروخانه است . اين داروخانه متعهد ميشود شعبه اي از داروخانه را با اقلام سطح اول( 270 قلم ) در مركز مستقر نمايد (شيفت صبح و عصر ) اين داروخانه كه محل فيزيكي را در مركز رايگان در اختيار دارد مجاز به فروش لوازم آرايشي نمي باشد. گنجه داروئي براي ارائه خدمات در ساعات غير اداري در اختيار پزشك خانواده قرار ميگيرد .

28. شيوه استقرار داروخانه • اخذ تعرفه حق فني داروساز تنها در محل داروخانه خصوصي و با حضور داروساز وجاهت قانوني دارد. (مبلغ تعرفه حق فني براي نسخ كمتراز 30000 ريال معادل 3000 ريال و براي نسخ 30000 ريال و بالاتر معادل 4000 ريال مي باشد)( در بخش دولتي نسخ كمتر از 10000 ريال 1750 ريال و بالاي 10000ريال 2500 ريال ) • ارائه دارو در مركز بهداشتي درماني توسط پرسنل بخش خصوصي فقط مشمول هزينه نسخه پيچي (بازاي هر نسخه 1500 ريال) است.

29. ارائه دارو در غيرساعات اداري مرکز و در زمان دهگردشي شامل حق فني يا هزينه نسخه پيچي نمي شود. مسئوليت تأمين پرسنل ( شيفت صبح و عصر )و تأمين ، توزيع و عرضه صحيح دارو با مسئول داروخانه طرف قرارداد ميباشد. مسئوليت نظارت بر فعاليتهاي داروخانه مزبور بعهده مركز بهداشت شهرستان ميباشد. داروخانه طرف قرارداد موظف به تأمين ، توزيع دارو و نيرو براي برنامه سياري پزشك خانواده و تأمين دارو در شيفت شب براي موارد اورژانس ميباشد.

30. شيوه استقرار داروخانه چنانچه قيمت نسخه بيش از 40000 ريال برسد اين نسخه ها در پايان ماه بررسي ميشود. ارائه داروهاي بهداشتي موجود در دارونامه خانه بهداشت رايگان ميباشد. داروهاي مربوط به برنامه هاي جاري ادغام شده در نظام شبكه بايد از محل اعتبارات داروئي دانشگاه تأمين گردد.

31. شيوه استقرار داروخانه پزشک خانواده مجاز به تجويز خارج از 270 قلم داروی تعيين شده نمی باشد مگر درمورد تمديد نسخ ادامه درمان بيماران ديابتی، پرفشاری خون، اعصاب و روان، و نارسايي کرونری و قلبی که توسط متخصص مربوطه شروع شده است و به شرط وجود پرونده سلامت و پيگيری ماهانه. چنانچه داروی تجويز شده توسط پزشک خانواده از ساير داروخانه های طرف قرارداد اداره کل بيمه تهيه شود، معادل 1/5برابر قيمت نسخه از سرانه دارويي مرکز مزبور کسر خواهدشد

32. شيوه استقرار داروخانه ميانگين اقلام دارويي تجويز شده در هر نسخه پزشك نبايستي در بررسيهاي فصلي نسخ آن پزشك، بيشتر از2.5 قلم باشد. افزايش اقلام متوسط دارويي سبب كم شدن ضريب عملكرد در پايش پزشک مي شود. چنانچه بيش از 25% جمعيت تحت پوشش پزشك خانواده در گروه سني بالاي 50 سال باشند، مي توان اين رقم را تا 3 قلم دارو پذيرفت.

33. شيوه استقرار خدمات پارا كلينيك ضرورت دارد شبکه بهداشت و درمان هر شهرستان برای ارائه خدمات پاراکلينيک به صورت يکسان عمل کند (دريافت FFS يا سرانه) و درصورت لزوم نسبت به عقد قرارداد با ساير مراکز دولتی يا غيردولتی واجد شرايط اقدام نمايد. ارائه خدمات پاراکلينيک بايستی يا در مرکز مجری برنامه يا حداکثر با نيم ساعت فاصله زمانی تا مرکز مزبور انجام شود.در غير اين صورت 4% از اعتبار مربوطه آزمايشگاه و 3% از اعتبار راديولوژي كسر خواهد شد.

34. شيوه استقرار آزمايشگاه چنانچه جمعيت تحت پوشش مركز به 8000 نفر رسيد ميتوان در صورت ارائه خدمات آزمايشگاهي توسط مركز و نبود تكنسين آزمايشگاه با يك نفر قرداد بست . دستمزد اين فرد بصورت تركيبي پرداخت خواهد شد . (35% از محل اعتبارات بيمه روستائي و بقيه از محل درآمد ارائه خدمات آزمايشگاهي ) ميانگين ارجاعات براي آزمايشات سطح اول نبايد بيش از 10% باشد.

35. فهرست آزمايشات مورد تعهد در سطح اول سلامت • CBCdiff • ESR • CRP • FBS • GCT • BUN • WRIGHT • WIDAL • U/A • STOOL EXAM • URIC ACID • CHOLESTROL • TG • 2hpp BS • Hba1c • Cr • HDL- LDL • گاياك • آزمايش اسمير خلط از نظر باسيل كخ • لام خون محيطي

36. ادامه آزمايشات T4, TSH, T3RU اين آزمايش با توجه به غربالگري نوزادان در مركز بهداشت شهرستان انجام مي‌گردد و براي ساير گروهها در سطح مركز بهداشتي درماني انجام اين آزمايش پيش‌بيني نمي‌شود. ( حتما در نسخه ذكر گردد نوزادان )

37. درمورد زنان باردار • VDRL • Gravindex • U/C • HbsAg • Indirect Coombs • Rh&BG • پاپ اسمير • GTT

38. شيوه استقرار راديولوژي چنانچه جمعيت تحت پوشش مركز به 10000نفر رسيد ميتوان در صورت ارائه خدمات راديولوژي توسط مركز و نبود تكنسين راديولوژي با يك نفر قرداد بست . دستمزد اين فرد بصورت تركيبي پرداخت خواهد شد . (45% از محل اعتبارات بيمه روستائي و بقيه از محل درآمد ارائه خدمات آزمايشگاهي ) ميانگين ارجاعات براي گرافيهاي سطح اول نبايد بيش از 4% باشد.

39. فهرست راديوگرافيهای سطح اول • قفسه سينه • تمام راديوگرافي هاي ساده مرتبط با تروما تبصره :پزشک خانواده می تواند ساير موارد خدمات آزمايشگاهی و تصويربرداری را که شامل بسته خدمت سطح اول نمی باشد ولی پزشک عمومی مجاز به درخواست آنهاست، را در محدوده تعيين شده توسط سازمان بيمه خدمات درمانی در دفترچه بيمه تجويز کند. اعتبار اين خدمات از سطح دوم و توسط سازمان بيمه خدمات درمانی پرداخت می شود.

40. وظايف پزشک

41. پزشكان خانواده موظفند هر يك روز درميان يا حداقل 2 بار در هفته به جمعيت تحت پوشش خود در روستاهاي اصلي خانه هاي بهداشت تابعه براساس جمعيت، نظارت نمايند. پزشكان خانواده موظفند ماهانه به جمعيت تحت پوشش خود در روستاهاي قمر زيرپوشش خانه هاي بهداشت تابعه نظارت کنند. پزشكان خانواده موظفند هر سه ماهيکبار به جمعيت تحت پوشش خود در روستاهاي سياری زير پوشش مرکز محل خدمت خود، سركشي کنند.

42. اولين اقدام پزشك خانواده پس از شناخت جمعيت تحت پوشش خود و ثبت نام از آنها، تشكيل پرونده سلامت خانوار براي هر فرد از افراد خانوار و انجام اولين ويزيت افراد است. اولين ويزيت رايگان مي باشد. در هنگامويزيت اول تمامي روستاييان توسط پزشك خانواده، ماما يا پرستار يا بهورز بايد حضور داشته باشند و برخي از اطلاعات فرم اولين ويزيت از پرونده خانوار موجود در خانه بهداشت استخراج شده و كنترل گردد.

43. مرکز بهداشتی درمانی مکلف است براي آگاهي دادن به مردم اقدامات ذيل را انجام دهد: نصب نرخ تعرفه ويزيت پزشک و ساير خدمات قابل ارائه در مركز در معرض ديد مراجعین نصب ساعت کاری مرکز نصب روزهای سياری در معرض ديد مراجعين

44. خدمات سطح يک تيم سلامت • مديريت سلامت در جمعيت تحت پوشش • آموزش و ارتقاي سلامت • مراقبت از جامعه تحت پوشش با اجراي برنامه‌هاي سلامت تدوين و ابلاغ شده در نظام ارائه خدمات سلامت • پذيرش موارد ارجاعي و ارائه پس‌خوراند مناسب • درمان اوليه و تدبير فوريتها • ارجاع مناسب و به موقع، پيگيري موارد ارجاع شده به سطح بالاتر • دريافت پس‌خوراند از سطح بالاتر و انجام اقدامات مورد نياز بر اساس پس‌خوراند

45. مديريت سلامت : شناسايي محيط جغرافيايي محل خدمت شناسايي جمعيت تحت پوشش از نظر تعداد نفرات به تفکيک سن و جنس شناسايي معضلات و مشکـلات بهداشتي منطقه تحت پوشش ثبت داده ها و مديريت اطلاعات سلامت افراد و جمعيت تحت پوشش شناسايي چرخه کار مرکز و فعاليت واحدهاي مختلف موجود در مرکز اقدام به حل مسائل بهداشتي از راه همكاري هاي درون بخشي و بين بخشي

46. همکاري در اجراي برنامه هاي استاني و کشوري همکاري در برنامه هاي مقابله با اثرات حوادث غيرمترقبه و عضويت در تيم هاي مذکور بر اساس پروتكلهاي كشوري پايش و ارزشيابي خدمات تيم سلامت بر اساس دستورالعملهاي موجود  تلاش در حل مسائل سلامت جامعه از راه جلب مشاركت هاي مردمي

47. آموزش و ارتقاي سلامت : • آموزشسلامت • ترويج شيوه زندگي سالم

48. مراقبت از جامعه تحت پوشش با اجراي برنامه هاي سلامت • مراقبتهاي از کودکان • مراقبتهاي ادغام يافته سلامت نوجوانان و جوانان (گروه سني 6 تا 25 سال) • مراقبتهاي ادغام يافته سلامت ميانسالان (گروه سني 25 تا 60 سال) • مراقبتهاي ادغام يافته سلامت سالمندان (گروه سني 60 سال و بالاتر) • مراقبتهاي ادغام يافته سلامت مادران باردار • تنظيم خانواده • مراقبت و درمان بيماريهاي خاص • سلامت محيط و کار

49. درمان اوليه و تدبير فوريتها : ويزيت ويزيت در منزل اقدامات و مداخلات ساده جراحي و باليني مشاوره (تلفني) فوريت ها ( انجام احياء قلبي ريوي مغزي ، لوله گذاري تراشه ، مسموميت ها، اورژانسهاي تنفسي، بيماران مصدوم و بيماران اورژانسي ) هماهنگي براي انتقال مجروح به سطوح بالاتر براي ادامه درمان

50. ارجاع : ارجاع مراجعان نيازمند به خدمات تكميلي به سطوح بالاتر پيگيري بيماران و خدمات مورد نياز مراجعان پيگيري دريافت بازخورد از سطوح پذيرنده ارجاع تنظيم و ارائه گزارش هاي مورد نياز تبادل اطلاعات يا هماهنگي براي فرستادن پرونده ي فرد يا افراد تحت پوشش به يكي ديگر از پزشكان خانواده