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ICD 的合理应用

ICD 的合理应用. 北京协和医院心内科 方全 2013-6. 合理应用标准 Appropriate Use Criteria （ AUC ）. AUC 源于无创检查，此前共有两项 AUC ECHO （ JACC, 2011 ）和 CCT （ JACC, 2010 ） 为了响应对于合理应用影像和介入的要求，为了提高医疗服务质量 本次 ICD 和 CRT 的 AUC 在合理花费 / 效益基础上改善医疗服务和预后 但不否定临床决定中存在的不确定性和微小差异. 过程. 回顾临床 ICD 和 CRT 置入常见适应证，包括 二级预防 一级预防 合并症 电池耗竭

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ICD 的合理应用

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Presentation Transcript

  1. ICD的合理应用 北京协和医院心内科 方全 2013-6

  2. 合理应用标准Appropriate Use Criteria （AUC） • AUC源于无创检查，此前共有两项AUC • ECHO（JACC, 2011）和CCT（JACC, 2010） • 为了响应对于合理应用影像和介入的要求，为了提高医疗服务质量 • 本次ICD和CRT的AUC • 在合理花费/效益基础上改善医疗服务和预后 • 但不否定临床决定中存在的不确定性和微小差异

  3. 过程 • 回顾临床ICD和CRT置入常见适应证，包括 • 二级预防 • 一级预防 • 合并症 • 电池耗竭 • 单腔和双腔 • 协作组确定适应症369个。由独立的17个专家小组进行评估打分（1-9分）。

  4. AUC的分级和意义 • ACCF+HRS • 合适(A)：7-9，占45% • 可能合适(M)：4-6，占33% • 不太可能合适(R)：1-3占22% • 是临床试验与真实世界的结合 • 有助于对那些未包含在临床试验中的临床情况进行判断

  5. 二级预防冠心病，近期AMI AMI(<48h) 单次或反复VF或多形VT 以往无LVEF记录 完成 全血管化 未完成 全血管化 无法完成 全血管化 LVEF＞35 LVEF≤35 LVEF＞35 LVEF≤35 LVEF≤35 LVEF＞35 R M A M R R 射血分数是关键

  6. 二级预防冠心病，无近期MI和血流重建 VT/VF之前 无MI(≤40 天内)和/或 再血管化 (≤3月内) 不完全再血管化，或解剖上无法再血管化 (不论 LVEF情况) 完全再血管化 不需要再血管化，未发现可逆缺血 (不论LVEF情况) LVEF ＜50% LVEF≥50% A M A A 二级预防，不论射血分数和是否能再血管化

  7. 二级预防冠心病，晕厥 不明原因晕厥，无AMI LVEF≥50% LVEF≤35% LVEF 36%-49% EPS未能揭示原因 EPS未能揭示原因 EPS 诱发VT/VF M R A A 射血分数+EPS

  8. 一级预防冠心病，近期心梗 AMI后 (≤40 days) LVEF ≤40% NO NSVT 无症状NSVT (MI后＞40天) 未再血管化 再血管化 No Yes EP study？ No 是否EP？ （再血管化后） Yes Yes No 诱发VT? R 诱发 VT? Yes No MI后EPS 的时间 A MI后30天内 MI后 31-40 天 LVEF≤30% LVEF 31-40% R M M A R M R

  9. 一级预防：冠心病 心梗后(＞40 Days) 缺血性心肌病 近期无PCI/CABG（≤3month） 近期无PCI/CABG（≤3month） LVEF≤35% LVEF36-40% LVEF≤35% (NYHA classⅠ-Ⅲ) LVEF 36-40% 无症状NSVT Yes No EP study？ 已知心肌病变? 血管重建后需要ppm 血管重建后需要ppm No Yes 诱发VT/VF No Yes A M M A M M A A

  10. 二级预防：非缺血 无 CAD: VF 或血流动力学不稳定 VT 可卡因滥用相关VT/VF 遗传相关心律失常 (LQT, SQT, CMVT, Brugada, ARVC,HCM) 扩张型NICM 心肌炎 Takotsubo CM 心脏结节病 严重瓣膜病，无术后瓣膜功能不良证据， (术后＜48 h VT/VF) LVEF＜50% LVEF≥ 50% 非巨细胞 巨细胞 M M A R M M A A A 除了射血分数正常的可卡因滥用者

  11. 二级预防非缺血，晕厥 不明原因晕厥 心肌淀粉样变 左室致密化不全 ARVC 法四 左室肥厚 (未达HCM标准) NIDCM HCM LVEF 36-49% LVEF≥50% LVEF≤35% LVEF≥50% LVEF＞35% LVEF ＜50% LVEF≤35% A A M M R A A A M A M 射血分数是关键

  12. 一级预防：非缺血 非缺血性心肌病：特殊病因 结节病，肌强直营养不良， Chagas病 淀粉样变伴心衰，任何LVEF 新诊断的急性淋巴细胞心肌炎 (＜3个月) ，任何LVEF 巨细胞心肌炎，任何LVEF 围产期心肌病，产后＞3个月 LVEF≤35% LVEF＞35% LVEF≤35% LVEF＞35% A M M R A A M

  13. 一级预防：非缺血 非缺血性心肌病 GDMT至少3个月 初次诊断，窄QRS，治疗<3个月 LVEF≤30% LVEF≤35% (NYHA classⅠ-Ⅲ) LVEF36-40% LVEF 31-35% (NYHA classⅠ-Ⅲ) NYHA classⅡ-Ⅲ NYHA class Ⅰ A M R M R

  14. 二级预防结构心脏病，MMVT 结构心脏病 血流动力学稳定的持续室速 OMI OMI，成功消融所有可诱发的VT NICM NICM，成功消融所有可诱发的VT NICM，成功消融束支折返室速 LVEF≤35% LVEF 36-49% LVEF≥50% LVEF ＜50% LVEF≥ 50% LVEF ＜50% LVEF≥50% 肌钙蛋白升高与VT有关 No Yes M M M A A A M A A

  15. 二级预防无结构性心脏病 不明原因晕厥，无结构心脏病 流出道（特发）室速，左右心室功能和结构正常 ECG正常，心脏结构正常，无遗传相关室性心律失常 LQT ,Brugada ECG，CPVT A R R

  16. 二级预防无结构性心脏病 持续VT/VF： 无结构心脏病(LVEF≥50%) or无已知的遗传原因 药物引起的VT/VF WPW 合并VT/VF，旁路成功消融后 特发性VF，心功能正常 心动过缓依赖的VT/VF M R A R

  17. 一级预防：遗传性 遗传性 （除外晕厥和持续VT） LQTS, 危险因素≥1 BrugadaⅠ型，无症状/无SCD家族史 CPVT伴NSVT ARVC，无心律失常引起的症状 HCM，危险因素≥1 家族性/NICM(RV/LV) 伴SCD EP？ 没有GDMT No Yes LVEF＞35% ，心脏结构异常或LVNC证据 正接受GDMT 正常ECG 和echo，但携带有害基因 诱发VT/VF No Yes R M A A R A A A A M

  18. 一级预防 因为合并症， 几乎不适合置入ICD 年龄≥90岁，classⅠHF IV药物滥用未终止 预期寿命＜1年 晚期精神损害 Class ⅣHF 且非心脏移植、CRT或VAD适应证 无法顺从医疗和随访 认知障碍且健康无希望 感染未控制，可能造成血运播散 Rarely Appropriate

  19. 小结 • 冠心病 • 缺血能否纠正、EF是关键 • 非缺血 • 除外毒品、药物、急性心肌炎，EF是关键 • 结构心脏病 • MMVT都有指证 • 离子通道病 • 多数有指证

  20. 谢谢

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