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LE PALPITAZIONI

LE PALPITAZIONI. www.docvadis.it/giordanocalabrese. Definizione. Consapevolezza fastidiosa del proprio battito cardiaco Per quanto palpitazioni e aritmie siano fenomeni strettamente correlati, sono concetti alquanto distinti

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LE PALPITAZIONI

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  1. LE PALPITAZIONI www.docvadis.it/giordanocalabrese

  2. Definizione Consapevolezza fastidiosa del proprio battito cardiaco • Per quanto palpitazioni e aritmie siano fenomeni strettamente correlati, sono concetti alquanto distinti • Si può percepire in maniera fastidiosa il ritmo sinusale normale o tachicardico (per vari motivi) o una contrazione cardiaca particolarmente vigorosa www.docvadis.it/giordanocalabrese

  3. Palpitazioni e aritmie sono fenomeni strettamente correlatima NON sono sinonimi Su questa considerazionesi basa l’impostazionedella diagnostica www.docvadis.it/giordanocalabrese

  4. Questione clinica… • Le PALPITAZIONI costituiscono il 16% dei sintomi di riferimento in ambito di medicina generale 1 e la seconda più comune causa di richiesta di consulenza cardiologica 2 • La maggioranza delle palpitazioni sono benigne dal punto di vista medico e solo una parte hanno una genesi “cardiaca” 1: Kroenke K et al Arch Intrn Med 1990 2: Mayou RA J Psychosom Res 1998 www.docvadis.it/giordanocalabrese

  5. ….questione clinica • I pazienti con palpitazioni benigne costituiscono quindi una sfida rilevante per il clinico pratico • Essi vengono infatti spesso sottoposti ad un numero assai elevato di test diagnostici costosi e non necessari. • Ciò riflette anche “il timore del medico di non identificare una condizione che possa beneficiare di adeguato trattamento”* * Ziemetbaum & Josephson, N Engl J Med 1998 www.docvadis.it/giordanocalabrese

  6. Eziologia • Cause cardiache “aritmogene” • Aritmie di vario tipo, associate o meno a quadri nosograficamente determinati (ad es: sdr del QT lungo, Brugada, o CAVD) • Cause cardiache “non primariamente aritmogene” • Aritmie che complicano condizioni (ad es.: ipertensione) o cardiopatie di vario genere (ad esempio valvulopatie, cardiomiopatie diverse dalla CAVD) • Cause extracardiache • Organiche (malattie endocrine, anemie ed anemizzazioni, etc.) • Funzionali • Sindromi psichiatriche Le cause suddettenon sono mutualmente esclusive www.docvadis.it/giordanocalabrese

  7. Obiettivi diagnosticiovvero fatti da valutare • Caratteristiche del sintomo (palpitazioni) • Fattori precipitanti • Disturbo funzionale (aritmia) • Il substrato (cardiopatia o altro) www.docvadis.it/giordanocalabrese

  8. Caratteristiche del sintomo • Quando è iniziata la sintomatologia? • Durata e frequenza degli episodi • Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia, sincope)? • Come inizia/cessa un episodio (progressivamente, bruscamente)? www.docvadis.it/giordanocalabrese

  9. Caratteristiche del sintomo • Quando è iniziata la sintomatologia? • Strettamente correlato con la ricerca di fattori precipitanti • Lasciare libero il paziente di descrivere il fenomeno • Attenzione alle interpretazioni preformate! • Durata e frequenza degli episodi • Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia, sincope)? • Come inizia/cessa un episodio (progressivamente, bruscamente)? www.docvadis.it/giordanocalabrese

  10. Caratteristiche del sintomo • Quando è iniziata la sintomatologia? • Durata e frequenza degli episodi • Singoli battiti o sequenze ?(utile simulare un ritmo battendo le dita sulla scrivania) • Regolare o irregolare? • Quanto durano e ogni quanto si presentano (pianificare approccio diagnostico) • Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia, sincope)? • Come inizia/cessa un episodio (progressivamente, bruscamente)? www.docvadis.it/giordanocalabrese

  11. Caratteristiche del sintomo • Quando è iniziata la sintomatologia? • Durata e frequenza degli episodi • Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia, sincope)? • Contemporaneo alla valutazione delle circostanze (esercizio, riposo, digestione, mestruazioni) • Dolore toracico non tipico, atipico o tipico per angina (associazione con CP ischemica?) • Dispnea (vera o “sospirosa”) • Lipotimie, sincopi (il cardiopalmo segue o precede il sintomo?) rilevanza prognostica!! • Come inizia/cessa un episodio (progressivamente, bruscamente)? www.docvadis.it/giordanocalabrese

  12. Caratteristiche del sintomo • Quando è iniziata la sintomatologia? • Durata e frequenza degli episodi • Associati con altri sintomi (dolore anginoso, dispnea, lipotimia, sincope)? • Come inizia/cessa un episodio (progressivamente, bruscamente)? • L’inizio/cessazione brusco (“come un interruttore”) è fortemente suggestivo di TPSV • Visualizzazione da parte di terzi di fenomeni regolari visibili : segno della rana o “affossamento” regolare e tachiritmico a livello del collo • Indagare altri disturbi come la poliuria www.docvadis.it/giordanocalabrese

  13. Fattori precipitanti • Esercizio (durante, dopo) • Assunzione di sostanze esogene • Caffè/thè, alcool, farmaci, droghe • Malattie endocrine (tiroide, feocromocitoma…) • Anemia/anemizzazione, ipossia • Stress psicologico www.docvadis.it/giordanocalabrese

  14. Disturbo funzionale (aritmia) - 1 • Il fenomeno aritmico (eventualmente associato al sintomo) è intrinsecamente parossistico • L’osservazione clinica e strumentale durante un attacco, quando possibile (per durata) rappresenta l’approccio ottimale • L’ANAMNESI deve essere particolarmente accurata anche sugli aspetti famigliari ! • Alcune cardiomiopatie/aritmie sono geneticamente trasmissibili • Aggregazione familiare di fattori di rischio www.docvadis.it/giordanocalabrese

  15. Disturbo funzionale(aritmia) - 2 • L’ESAME OBIETTIVO GENERALE deve essere completo anche se il paziente è asintomatico al momento della valutazione (vedi substrato) • L’ECG di base dovrebbe essere eseguito SEMPRE quando si valuta un paziente con palpitazioni www.docvadis.it/giordanocalabrese

  16. Disturbo funzionale(aritmia) - 3 • L’ESAME OBIETTIVO GENERALE è volto a: • Valutare situazioni sistemiche (anemizzazione, malattie endocrine, neurologiche) magari integrandolo con ematochimica • Valutare cardiopatie associate • Ipertensione • Soffi (ascoltazione “dinamica”) • Cardiopatie congenite o Cardiomiopatie • Segni di scompenso (toni aggiunti, edemi) • Anomalie dei polsi periferici indizio di aterosclerosi www.docvadis.it/giordanocalabrese

  17. Disturbo funzionale(aritmia) - 4 • L’ESAME OBIETTIVO GENERALE è volto a: • Valutare polso centrale e periferico contemporaneamente in presenza di aritmia frequente • Valutare costantemente il polso radiale per constatare (e riferirlo eventualmente alla percezione del paziente) una irregolarità del ritmo durante la raccolta dell’anamnesi e la visita www.docvadis.it/giordanocalabrese

  18. Disturbo funzionale(aritmia) - 5 • L’ECG di base è il singolo più importante test diagnostico nelle palpitazioni: va pertanto SEMPRE eseguito come elemento integrante della valutazione iniziale • Può • Identificare occasionalmente una aritmia (verificare la corrispondenza con sintomo) • Fornire indizi sul substrato aritmico: • Sospetto di cardiopatia organica • Sospetto di condizioni “aritmogene”* • In quest’ottica integra l’esame obiettivo nella scelta di altra diagnostica * Non sono mutualmente esclusive www.docvadis.it/giordanocalabrese

  19. Alcuni indizi ECGrafici di cause di palpitazioni -1 PQ breve/onda delta  Aritmie da rientro AV QTc lungo*  Tachicardia ventricolare polimorfa BBdx con J sopraelevato  Sdr. Di Brugada Onda T invertita V2 e oltre, con o senza onda   CAVD Ingrandimento AS; IVS  fibrillazione atriale (altro) Ingrandimento AS; extrasistoli atriali  fibrillazione atriale * Quadri clinici diversi per diversi genotipi www.docvadis.it/giordanocalabrese

  20. Alcuni indizi ECGrafici di cause di palpitazioni -2 Extrasistoli ventricolari morfologia BBSn  TV idiopatica del TEVD (CAVD) Extrasistoli ventricolari morfologia BBDx  TV idiopatica dal VS • extrasistolia ventricolare, TV NS e sostenuta Onda Q di necrosi Onda Q di (pseudo-)necrosi + marcate alterazioni dellaripolarizzazione • extrasistolia ventricolare, TV NS e sostenuta  fibrillazione atriale www.docvadis.it/giordanocalabrese

  21. L’ECG intercritico • Ottenere un ECG durante il sintomo rappresenta il gold standard per la diagnosi di genesi delle palpitazioni • Ciò può essere ottenuto attraverso • Una registrazione ad hoc (rapido accesso) • Il monitoraggio ECG dinamico www.docvadis.it/giordanocalabrese

  22. L’ECG intercritico: l’accesso rapido (l’esperienza del Charing Cross Hospital - Londra)- 1 • Clinica a rapido accesso aperta dal Lunedì al Venerdì dalle 9.30 alle 12.30 • Prima dell’apertura informativa ai medici di medicina generale della zona di competenza • I pazienti eleggibili erano tutti quelli che si presentavano al Curante o in Urgenza con sintomi suggestivi di aritmie Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881 www.docvadis.it/giordanocalabrese

  23. L’ECG intercritico: l’accesso rapido(l’esperienza del Charing Cross Hospital - Londra)- 2 • PROTOCOLLO • Tutti i pazienti venivano valutati clinicamente e con ECG da un solo medico responsabile (diagnosi iniziale) • Quelli con chiara storia di palpitazioni aritmiche, presincope o sincope ottenevano subito un Holter • Tutti quelli con fibrillazione atriale ottenevano un Rx torace ed un ecocardiocolordoppler e stratificati per il rischio tromboembolico secondo le linee guida ESC • Ulteriori esami venivano proposti in maniera individualizzata • Diagnosi finale Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881 www.docvadis.it/giordanocalabrese

  24. 994 pazienti in 25 mesi(1.3/100.000 ab/die0-7 pazienti/die)76% PALPITAZIONI ECG di base 100% Esami del sangue 97% Holter 93% Ecocardio 32% Test da sforzo 12% L’ECG intercritico: l’accesso rapido(l’esperienza del Charing Cross Hospital - Londra)- 2 Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881 www.docvadis.it/giordanocalabrese

  25. Numero iniziale (%) Numero finale (%) Extrasistoli 337 (34.3%) 355 (36%) Fib.atriale 173 (17.6%) 203 (20.6%) Ansia/stress 181 (18.4%) 177 (18%) Altre TSV 33 (3.4%) 127 (12.9%) Sincope 53 (5.4%) 53 (5.4%) Disturbi di cond. 23 (2.3%) 43 (4.4%) Possibili aritmie 163 (16.6%) 40 (4.1%) TVNS 1 (0.1%) 21 (2.1%) Altro (tiroide,diabete, scompenso, CAD) 284 (28.9%) 308 (31.4%) Diagnosi di 984 pts nella clinica a rapido accesso Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881 www.docvadis.it/giordanocalabrese

  26. L’esperienza del Charing Cross Hospital Conclusioni • Un protocollo basato su valutazione clinica + ECG era molto accurato nel valutare pazienti con extrasistoli sintomatiche e/o disturbi d’ansia. In questo gruppo l’Holter aggiungeva poco! • Al contrario l’Holter era molto efficace nel registrare atre TSV (94/127 casi), TVNS (20/21 casi) disturbi di conduzione (20/43 casi) e, in parte, sulla fibrillazione atriale (33/203 casi), formulando una diagnosi in 123 pazienti con “possibile aritmia” Martins JL et al, Heart 2004;90:877-881 www.docvadis.it/giordanocalabrese

  27. Tecniche di registrazione ECG continua • Holter • Analogico • Digitale • Registratore di eventi (trasmissione telefonica) • Post-evento, attivato dal paziente • Pre-evento, loop di memoria, attivato dal paziente • Telemetrico continuo • Registratore impiantabile (telemetria diretta) • Sottocutaneo impiantato con registratore digitale • Automatico in ICD e pacemaker • Registratore in tempo reale (trasmissione telefonica) Queste metodiche non sono disponibili su tutto il territorio nazionale www.docvadis.it/giordanocalabrese

  28. Holter o registratore di eventi? P<0.001 Successi diagnostici (%) • Metà del vantaggio diagnostico fu ottenuto nei primi giorni e la restante parte nei primi 30 gg • Analisi costo efficacia= 2 settimane di registratore migliore approccio Kinlay S et al, Ann Intern Med 1996Zimetbaum PJ et al, Ann Intern Med 1998 www.docvadis.it/giordanocalabrese

  29. 65%donne 32/59 TPSV non riconosciutediagnosi psichiatrica 67% con attacchi di panico (DSM IV R) 3.3 anni fra presentazione e diagnosi 107 pazienti consecutivi con TPSV Difficoltà diagnostica Lessmeier TJ et al Arch Intern Med 1997 www.docvadis.it/giordanocalabrese

  30. Cuore e mente • La maggior parte delle palpitazioni sono benigne • Weber et al (Am J Med 1996) hanno identificato che solo il 43% di 190 pazienti consecutivi avevano cause cardiache • Necessità di sviluppare strumenti di screening e di diagnosi integrata psichiatrico-cardiologica. www.docvadis.it/giordanocalabrese

  31. Strumento di screening - 1 • 67 pazienti consecutivi con palpitazioni studiati con Holter+valutazione psichiatrica (SSI,CSQ,WI Amplicafication Score, etc), classificando i pazienti in base alla presenza di: • disturbi di panico (gruppo A; n=16 / 2 con aritmie) • significative aritmie (gruppo B; n=16) • 35 nel gruppo “residuo” (C). • Sviluppo di un questionario a 10 domande, con 5 punti per risposta (da 1 a 5) con score sommatorio: • 5 items da SSI • 3 items da WI • 2 items da CSQ Barsky et al (Arch Fam Med 1997) www.docvadis.it/giordanocalabrese

  32. Strumento di screening - 2 • Uno score >21 fu identificato capace di diagnosticare 13/16 pazienti del Gruppo A (sens.= 0.81) e 41/51 pazienti senza disturbi di panico (spec.= 0.80) • La probabilità post-test = 0.57 • La probabilità pre-test = 0.24. • Lo strumento venne testato in altri 124 pazienti dimostrando sens= 0.72, spec.= 0.71, probabilità post-test =0.47 (pre-test = 0.26). Barsky et al (Arch Fam Med 1997) www.docvadis.it/giordanocalabrese

  33. Cuore e mente:approccio integrato * Comprensiva di test di consapevolezza del ritmo sinusale” (Ehlers et al Psychosomatic Medicine 2000) Mayou et al Q J Med 2003 www.docvadis.it/giordanocalabrese

  34. Quando svolgere esami aggiuntivi? • Pazienti nei quali la valutazione iniziale è fortemente suggestiva per ipotesi aritmica • Pazienti ad alto rischio (ovvero pazienti con cardiopatia organica o con qualsiasi anomalia cardiaca che possa complicarsi con aritmie) • Pazienti con “ansia da spiegazione” www.docvadis.it/giordanocalabrese Ziemetbaum & Josephson, N Engl J Med 1998

  35. I test aggiuntivi:TEST DA SFORZO – 1 • Aritmie possono essere presenti durante test da sforzo anche in una percentuale non esigua di persone senza cardiopatie. • Il significato prognostico delle aritmie evidenziate dal test da sforzo va valutato nel contesto della clinica e con lettura poliparametrica del test (ischemia, risposta ipertensiva, recupero tardivo della FC, etc) www.docvadis.it/giordanocalabrese

  36. I test aggiuntivi:TEST DA SFORZO – 2 • L’impiego del test e la sua interpretazione vanno individualizzati • Circa il 50% dei pazienti con cardiopatia ischemica sviluppano aritmie da sforzo, generalmente a carichi minori e/o nel recupero • Solo il 10% con TV o FV spontanee dopo IMA hanno TV o FV da sforzo: questi pazienti hanno prognosi peggiore. www.docvadis.it/giordanocalabrese

  37. I test aggiuntivi:TEST DA SFORZO – 3 • Valutazione di pazienti con aritmie indotte o sopette di essere indotte dall’esercizio (classe IIa) • Valutazione di pazienti di mezza età con battiti ectopici isolati senza altri segni di CAD (classe IIb) o in giovani che desiderino praticare sport agonistico (classe IIb) • NON E’ indicato come valutazione routinaria dei battiti ectopici isolati in giovani che non partecipino ad attività sportiva (classe III) www.docvadis.it/giordanocalabrese

  38. Gradazione delle raccomandazioni delle linee guida • Classe I • Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che una data procedura o trattamento sia utile ed efficace • Classe II • Condizioni per le quali esiste evidenza conflittuale o divergenza di opinione circa utilità/efficacia della procedura (IIa se l’evidenza è a favore di efficacia/utilità, IIb se efficacia/evidenza sono meno stabiliti) • Classe III • Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che la procedura/trattamento non sia utile/efficace ed in qualche caso possa essere pericolosa www.docvadis.it/giordanocalabrese

  39. Tuttavia….. 100 90 80 70 Né aritmie né ischemia Aritmie da sforzo Ischemia miocardica Libertà da morte per cause cardiovascolari (%) • 6101 maschi francesi • 42-53 anni • Senza cardiopatie clinicamente evidenti • Test da sforzo fra il 1967 ed il 1972 anni 0 10 20 25 www.docvadis.it/giordanocalabrese Jouven X, N Engl J Med 2000

  40. Tuttavia….. 1.0 0.9 0.8 0.7 0.0 Non aritmie sopravvivenza Aritmie da sforzo Aritmie dopo sforzo • 29,244 pazienti (70% maschi) • 56+11 anni • Senza storia di scompenso, malattie valvolari, aritmie Aritmie da sforzo& dopo sforzo = 0 2 4 6 8 Anni dopo il test www.docvadis.it/giordanocalabrese Frolkis JP, N Engl J Med 2003

  41. Ruolo del test da sforzoesemplificazione Il ruolo del test da sforzo (e di altre metodiche provocative) nei pazienti con PALPITAZIONI va valutato, se clinicamente necessario, nell’ambito della diagnostica della cardiopatia ischemica www.docvadis.it/giordanocalabrese

  42. I test aggiuntivi:ECOCARDIOGRAFIA – 1 • Aritmie con sospetto clinico di cardiopatia (classe I) • Storia familiare di disordine genetico associato con aritmie (classe I) • Aritmie comunemente associate con cardiopatie organiche, anche se non evidenti (classe II) • Aritmie che abbisognano di trattamento (classe II) Classe I:Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che una data procedura o trattamento sia utile ed efficace Classe II:Condizioni per le quali esiste evidenza conflittuale o divergenza di opinione circa utilità/efficacia della procedura (IIa se l’evidenza è a favore di efficacia/utilità, IIb se efficacia/evidenza sono meno stabiliti) www.docvadis.it/giordanocalabrese

  43. I test aggiuntivi:ECOCARDIOGRAFIA – 2 • NON E’ indicato come valutazione routinaria dei battiti ectopici isolati in soggetti senza sospetto di cardiopatia (classe III) o in pazienti con palpitazioni senza aritmia (classe III) Classe III:Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che la procedura/trattamento non sia utile/efficace ed in qualche caso possa essere pericolosa www.docvadis.it/giordanocalabrese

  44. I test aggiuntivi:ECOCARDIOGRAFIA – 3 • Aritmie con sospetto clinico di cardiopatia (classe I) • Storia familiare di disordine genetico associato con aritmie (classe I) Classe I:Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che una data procedura o trattamento sia utile ed efficace L’ecocardiografia va pertanto utilizzata solo dopo che un approccio clinico basato su anamnesi completa, esame obiettivo generale, SEMPRE integrato da ECG di base, ed eventualmente da ematochimica, risulti in un sospetto specifico di cardiopatia nel paziente o (geneticamente determinata) nei familiari www.docvadis.it/giordanocalabrese

  45. Ruolo dell’ecocardiografiaesemplificazioni Indicazione all’ECO:sospetta CAVD • VEB morfologia BBsn con T invertita in V1-V2 • Storia familiare di CMI • o di CMD o CAVD Indicazione all’ECO:familarità per CMI/CMD/CAVD Le valutazioni ecocardiografiche in pazienti con famigliarità accertata per CP geneticamente determinate, devono seguire criteriologie ad hoc per ciascuna patologiaL’impiego di altre metodiche di imaging (ad esempio risonanza magnetica -RM- cuore) può essere appropriata, con macchinari, sequenze e know-how adeguati www.docvadis.it/giordanocalabrese

  46. Spessori parietali VS nella CMI: paragone RM & Eco SIV ant. SIV post. Parete ant. VS Parete post. VS www.docvadis.it/giordanocalabrese

  47. Ruolo dell’ecocardiografiaesemplificazione Il ruolo dell’ecocardiografia (e di altre metodiche di imaging) a riposo o durante stress fisico o farmacologico nei pazienti con PALPITAZIONI va collocato nell’ambito della diagnostica della cardiopatia ischemica. www.docvadis.it/giordanocalabrese

  48. I test aggiuntivi:ECOCARDIOGRAFIA – 4 • Aritmie comunemente associate con cardiopatie organiche, anche se non evidenti (classe II) • Aritmie che abbisognano di trattamento (classe II) Classe II:Condizioni per le quali esiste evidenza conflittuale o divergenza di opinione circa utilità/efficacia della procedura (IIa se l’evidenza è a favore di efficacia/utilità, IIb se efficacia/evidenza sono meno stabiliti) Identificazione e tipizzazione delle aritmiesono necessarie per una indicazione appropriata e specifica dell’ecocardiografia. La valutazione ecocardiografica pretrattamentoè finalizzata ad escludere (e nel futuro monitorare)indicazioni ed effetti collaterali delle terapie www.docvadis.it/giordanocalabrese

  49. I test aggiuntivi:ECOCARDIOGRAFIA – 5 NON E’ indicato come valutazione routinaria dei battiti ectopici isolati in soggetti senza sospetto di cardiopatia (classe III) o in pazienti con palpitazioni senza aritmia (classe III) Classe III:Condizioni per le quali c’è evidenza o accordo generale che la procedura/trattamento non sia utile/efficace ed in qualche caso possa essere pericolosa L’impiego dell’ecocardiografia ècondizionata dalla identificazionee tipizzazione della aritmia; il solosintomo palpitazione di per séNON costituisce indicazione www.docvadis.it/giordanocalabrese

  50. Ruolo dell’ecocardiografiaesemplificazioni L’ECG è negativo!Facciamo un ecocardiogramma: è più completo … vediamo cosa ci dice! Il sintomo palpitazione NON costituisce indicazione all’ecocardiografia. Sospetto clinico di cardiopatia organica o specificafamiliarità possono indicarne l’esecuzione. www.docvadis.it/giordanocalabrese

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