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糖尿病视网膜病变 手术治疗

糖尿病视网膜病变 手术治疗. 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 陈钦元. 一，糖尿病视网膜病变概况. 发病率 发病机理 形态 分期 转归 治疗. DR 的发病情况. 糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危险性比正常人高 25 倍。 糖尿病的人群发病率 , 发达国家 9%, 我国（城市） 3-7% 糖尿病例的 DR 发病率约 15% ； 15 年后增至 80 ％. 危险因素： 高血糖 高血压 尿蛋白 其他：年龄、病程 ……. DR 的发病机理. 视网膜微血管病变 毛细血管阻塞 高血粘度 高血小板凝聚力

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糖尿病视网膜病变 手术治疗

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Presentation Transcript

  1. 糖尿病视网膜病变手术治疗 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 陈钦元

  2. 一，糖尿病视网膜病变概况 • 发病率 • 发病机理 • 形态 • 分期 • 转归 • 治疗

  3. DR的发病情况 • 糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危险性比正常人高25倍。 • 糖尿病的人群发病率,发达国家 9%,我国（城市）3-7% • 糖尿病例的DR发病率约15%；15年后增至80％ 危险因素： 高血糖 高血压 尿蛋白 其他：年龄、病程……

  4. DR的发病机理 视网膜微血管病变 • 毛细血管阻塞 高血粘度 高血小板凝聚力 血管腔变窄/粗细不均 • 毛细血管通透性增高 周细胞消失 血眼屏障破坏

  5. DR的发病机理 玻璃体病变 玻璃体液化 不完全性PVD

  6. DR的眼底形态 • 出血微/血管瘤 • 水肿/渗出 • 棉毛斑 • 新生血管 （视网膜/视乳头） • 纤维血管膜增殖 • 牵引性RD • 黄斑水肿

  7. DR 的 分 期国际分期标准（三期） 非增殖期 增殖前期 增殖期 无 / 有小片缺血区 大片缺血区 大量新生血管 少量新生血管 纤维血管膜牵引RD

  8. DR的分期全国眼底病学组分期标准 1984年（二型六期） 单纯型 增殖型 1.出血斑点 /微血管瘤 4.新生血管 /玻血 2.伴硬性渗出 5.伴增殖 3.伴棉毛斑 6.伴牵引RD

  9. 增殖性病变的转归 玻璃体液化 玻璃体液化腔 不完全PVD 纤维血管膜 DR PDR 玻血 视网膜缺氧 新生血管 增殖性玻璃体视网膜病变 新生血管性青光眼 牵引视网膜

  10. DR的主要并发症 • 玻璃体出血 • 牵引性RD • 新生血管性青光眼

  11. DRS研究提示 高危PDR（有高度视力丧失危险） 具备以下四者之三： 1,网膜前\玻璃体出血 2,眼底出现新生血管 3,新生血管位于视乳头或距乳头1PD以内 4,中\重度的新生血管 PRP可减少50%视力丧失的危险

  12. DR 的光凝治疗 适应症 背景期：部分光凝（根据FAG） 增殖前期 / 增殖期：PRP 黄斑水肿：MGP

  13. DR的治疗现状 • DM患者忽视眼部并发症 • 没有正规的治疗方案 • 没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机 • 不重视随访

  14. 二，PDR 的手术治疗 • 病变特点 • 手术目的 • 适应症 • 主要操作方法 • 术后并发症

  15. 1.PDR 病变特点 • 网膜出血、水肿、血管闭塞 • 玻璃体不完全后脱离 • 血管纤维膜增生 • V--R粘连含血管 • 牵引性RD 手术难度大 并发症多而严重

  16. 2. 手术适应症 • 严重难吸收的玻血 • 玻璃体机化伴V-R牵引 • 黄斑前 / 下出血 • 早期的虹膜红变

  17. 3.手术主要操作方法 手术要求: • 切除全部玻璃体 • 剥除/分割全部前膜 • 全视网膜光凝 (术后FFAG 补充激光)

  18. 4.术中填充物的使用 • 重水 • 气体 • 硅油

  19. 重水的应用 适应证： • 视网膜活动性出血，有利止血。 • 分离膜，有利剥膜。 • 视网膜水肿/脱离，使视网膜紧贴色素上皮，有利光凝。 术毕取尽眼内重水

  20. 气体的应用 • 视网膜有裂孔 • 视网膜水肿/脱离

  21. 硅油的应用 • 严重PDR：成片纤维血管膜≥2个象限 • 显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿、 • 乳头上\前新生血管襻 • 网膜前或下有较多无法清除的积血 • 多处视网膜裂孔 • 易出血 • 独眼 • 全身情况差

  22. 硅油的作用 • 持久顶压：有利网膜复位、减少出血 • 术后及时补激光 • 阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管? • 玻璃体腔透明度增加

  23. 环扎的应用 • 周边增殖的玻璃体残留较多 • 周边牵引未能完全松解 • 周边多发性视网膜变性/裂孔(尤其下方)

  24. 5.手术并发症 • 术中并发症 • 术后并发症

  25. 术中并发症 (1) 角膜混浊: • 眼内压高 上皮水肿 • 眼内压低 后弹力膜皱褶 处理： 1，尽量稳定眼内压。 2，刮去上皮。 3，无晶体眼，前房注透明质酸钠。

  26. 术中并发症 (2) 晶体混浊： • 后囊压迹 • 局限混浊 • 全混 • 羽毛样混浊 • 处理 • 尽量保留较透明的晶状体 • 晶状体摘除者保留完整前/后囊膜 • 植入人工晶体 • 灌注液内每500ml加50％葡萄糖3-4ml，可减少术中或术后晶状体混浊。

  27. 术中并发症 (3) 瞳孔缩小： • 眼内压低 • 虹膜受刺激 处理： 1，滴扩瞳剂 2，灌注液内每500ml加肾上腺素0.1ml 3，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔

  28. 术中并发症 (4) 眼内出血： • 眼内压低 • 损伤血管 • 全身凝血机制差(肾功能差、长期服抗凝剂) 处理： 1,电凝出血点 2,升高灌注压 3,应用重水 4,全身用止血剂

  29. 术中并发症 (5) 视网膜裂孔： • 器械损伤 • 膜的牵引 • 基底玻璃体牵拉 处理： 1，清除孔周前膜 2，光/冷凝 3，气体/硅油填充

  30. 术后并发症 (1) 玻璃体出血： • I型糖尿病 • 伴高血压/肾功能差 • 术中止血/光凝不充分 • 气体填充 处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术 1，2周一2月积血不吸收 2，出现大量血影细胞 3，眼内压升高 4，B超提示眼底有增殖病变

  31. 术后并发症 (2) 眼内压升高: • 角膜…滤帘水肿(20-40％有高眼压) • PRP，约31％发生房角关闭(大量光凝 脉络膜V回流 睫状体肿胀 房角关闭) • 气体膨胀/硅油过量或乳化 • 血影细胞,虹膜红变(新生血管性青光眼) • 环扎 处理： 1,药物 2,对因治疗 3,手术

  32. 新生血管性青光眼 是导致术后失明的主要并发症之一 发生率约18一33％ • 与晶状体有关：有晶状体(IOL)/囊膜完整眼发生率低 • 与周边玻璃体视网膜增殖有关 • 与有无硅油无关 中华眼底病杂志 2002.3. Vol l8 No.1 处理： 1,补充眼底光凝 2,降压药物 3,手术

  33. 术后其他并发症 • 角膜病变 • 白内障 • 视网膜脱离 • 葡萄膜反应/眼内炎 • 中央动脉阻塞 • 视神经萎缩

  34. 术后血糖变化 • 术后1-2h达高峰，以后下降，第5天回落至术前水平。 • 术后血糖变化与病程、术前血糖水平、手术时间及麻醉效果等有关。 • 术后血糖升高与术后手术并发症有直接关系

  35. 手术的价值 ------- 手术后视力 中华眼底病杂志Vol 17 . No 3 手术有希望保持/提高视力

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