Eficacia de los tratamientos para la dependencia al tabaco

1. treatobacco.net Eficacia de los tratamientos para la dependencia al tabaco

2. Sección Eficacia Presidente Lindsay Stead The Cochrane Tobacco Addiction Group, Universidad de Oxford, UK Paul Aveyard Universidad de Birmingham, UK Michael Fiore Univ. de Wisconsin, Medical School, USA Jonathan Foulds Universidad Penn State, Hershey, Pennsylvania, USA John Hughes Universidad de Vermont, Burlington, USA Martin Raw Consultor Independiente, y Universidad de Nottingham, UK Robert West University College London, London, UK

3. Tratamiento efectivos • El objetivo de esta sección es proporcionar información sobre los tratamientos efectivos para la dependencia del tabaco • Las principales conclusiones se basan en los resultados de revisiones sistemáticas de las evidencias obtenidas de ensayos aleatorios controlados de intervenciones de tratamiento • Se destacan las intervenciones que han demostrado producir un incremento sostenido de las tasas de abandono del consumo después de seis o más meses de tratamiento • Las recomendaciones se basan en las guías de prácticas clínicas y reflejan la última actualización de las guías de Estados Unidos del 2008.

4. Consejo breve oportuno El consejo breve de un médico de atención primaria durante una consulta de rutina aumenta en forma efectiva el número de fumadores que dejan de fumar por lo menos por 6 meses. 1 La diferencia de la tasa de abstinencia >a 6 meses entre la intervención y el control/placebo en estudios reportados. West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5.

5. Consejo breve oportuno • En el 40% de los casos puede ser el disparador de un intento para dejar de fumar. • Se reduce el efecto con la exposición repetitiva. • Mínimo efecto en fumadores con gran dependencia sin TRN/bupropion o apoyo conductual. • Los médicos generalistas prefieren dar consejo breve a pacientes con enfermedades relacionados con el tabaco, pero no tiene mayor efecto que en los grupos sin intervención. West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.

6. Apoyo conductual cara a cara • El apoyo conductual con múltiples sesiones de terapia individual o grupal ayuda a dejar de fumar. Los siguientes componentes ayudan a dejar de fumar: • Resolución de problemas; • Aprendizaje de técnicas; • Apoyo social durante el tratamiento. • Relación entre la intensidad de contacto terapéuta-pacente y el éxito en el abandono del consumo. West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2.

7. Apoyo conductual cara a cara West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

8. El efecto de clínicas para fumadores Efecto esperado de la combinación del efecto de la medicación con el efecto del apoyo conductual. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.

9. Apoyo conductual cara a cara • Los enfermeros/as pueden ser eficaces cuando se los entrena y se los emplea con este objetivo.1 • El consejo del especialista a la fumadora embarazada es efectivo, pero el consejo breve de la partera probablemente no lo sea.2 • Existe poca investigación sobre el apoyo a adolescentes fumadores y no hay una evidencia clara.2 1. Rice VH, Hartmann-Boyce J, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. 2. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.

10. Eficacia de diversos enfoques de apoyo conductual Tasa estimaa de cesación (%) USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

11. Intervenciones de autoayuda Las intervenciones genéricas de autoayuda ofrecidas sin apoyo personal tienen escaso efecto sobre las tasas de abandono del consumo. Su impacto es menor y menos seguro que las intervenciones cara a cara. Materiales por escrito y sitios de internet que se adaptan a las necesidades del fumador tienen más posibilidades de ayudar que los materiales estándar. Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Civljak M, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Sheikh A, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7.

12. Otros tipos de apoyo La llamada telefónica de un consejero puede ser más eficaz que los materiales de autoayuda por si solos. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008 (Table 6.16). Stead LF, Hartmann-Boyce J, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.

13. Terapia de sustitución de nicotina • TSN son efectivas como ayuda para dejar de fumar. • La efectividad de TSN no depende de la cantidad de apoyo conductual cara a cara recibido. • Todas las fomas de TSN tiene efectividad similar. • La elección del tipo de TSN debe basarse en la susceptibilidad a los efectos adversos, la preferencia del paciente y la disponibilidad • Existe evidencia de que los fumadores con una gran dependencia tienen más éxito con el chicle de nicotina de 4 mg que con el de 2 mg • La combinación de parches de nicotina con una forma de acción corta de TSN aumenta las tasas de éxito. West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

14. TSN con limitado apoyo conductual West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11.

15. TSN con apoyo intensivo West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11.

16. un Agonistas parciales del receptor nicotínico La vareniclina y la citisina son recursos eficaces para dejar de fumar. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 4.

17. Bupropion El bupropion es un recurso efectivo para dejar de fumar. West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1.

18. Comparación de la eficacia de los tratamientos farmacológicos • Una combinación de evidencias directas e indirectas sugieren que la vareniclina es más eficaz que el bupropion o que un solo tipo de TSN pero de una eficacia similar con una combinación de tipos de TSN Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5.

19. Otros tratamientos farmacológicos • Nortriptilina – Hay evidencia de efectividad de este antidepresivo tricíclico pero debido al perfil de los efectos adversos se lo debe considerar solo como una terapia de segunda línea seguida del bupropion y de la TSN. • La clonidina es efectiva pero su utilidad está limitada por los efectos adversos. Covey LS, et al. Drugs. 2000; 59: 17-31 Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1.USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

20. Otros tratamientos farmacológicos • Se han evaluado otros tratamientos pero los resultados no son concluyentes: • inhibidores del apetito • benzodiazepinas • beta-bloqueantes • buspirona • cafeína/efedrina • cimetidina • tabletas de dextrosa (suplemento alimenticio) • lobelina • Moclobemida (inhibidor de la monoamino oxidasa) • ISRS Hughes JR, et al. Anxiolytics for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4. Stead LF, Hughes JR. Lobeline for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2002; 1. Nicotine Addiction in Britain: Royal College of Physicians, 2000. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

21. Acupuntura e hipnoterapia • La acupuntura y la hipnoterapia no han demostrado ayudar a dejar de fumar por encima del efecto del placebo. White AR, Rampes H, Liu JP, Stead LF, Campbell J. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1.Barnes J, Dong CY, McRobbie H, Walker N, Mehta M, Stead LF. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;10.USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD: AHQR 2008.

22. Guías • Existe una fuerte evidencia de que las intervenciones para dejar de fumar son altamente costo efectivas. • Guías estaunidenses e inglesas que ofrecen recomendaciones para dejar de fumar : • West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax. 2000; 55: 987-999 • Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/ Parrott S, et al. Thorax. 1998; 53: S1-S38. Cromwell J, et al. JAMA. 1997; 278: 1759-1766.

23. Guías de la Agencia de Desarrollo Sanitario Inglés • Los hospitales y los médicos de atención primaria deberán mantener registros actualizados y de fácil acceso de la condición de los pacientes fumadores. • Los médicos de atención primaria deberán recomendar a los pacientes que dejen de fumar y, cuando sea apropiado, remitirlos a servicios especializados al menos una vez al año. • El personal del hospital deberá recomendar a los pacientes que dejen de fumar y remitirlos a la más mínima oportunidad. • Deberá recomendarse a los fumadores de 10 o más cigarrillos al día que utilicen terapia de sustitución de nicotina o bupropion como ayuda para dejar de fumar.

24. Guías de la Agencia de Desarrollo Sanitario Inglés • Los fumadores deberán recibir información adecuada y precisa sobre la efectividad y seguridad de estos fármacos. • Se deberá disponer de un programa estructurado de apoyo conductual para todos los fumadores que lo deseen y, por razones de rendimiento, deberá incluir tratamiento grupal, a menos que las consideraciones prácticas o de otro tipo dicten lo contrario.

25. Guías del Servicio Sanitario Público estadounidense • Los sistemas de detección clínica, como la ampliación de los signos vitales para incluir la situación con respecto al consumo de tabaco o el uso de otros sistemas de aviso, como etiquetas en los gráficos o avisos informáticos, son esenciales para la valoración, documentación e intervención coherente en relación con el consumo de tabaco. • Deberá comprobarse el consumo de tabaco de todos los pacientes y evaluarse su interés por dejar de fumar. • Todos los médicos y personal clínico deberán recomendar insistentemente a cada paciente fumador que deje de fumar.

26. Guías del Servicio Sanitario Público estadounidense • Todo el personal sanitario y clínico deberá ofrecer de forma repetida y constante intervenciones para ayudar a dejar de fumar a sus pacientes. • Deberá recomendarse a los pacientes que utilicen una terapia de sustitución de nicotina, bupropion o vareniclina para dejar de fumar (véase la sección seguridad para más información sobre el uso en poblaciones especiales). • Para que sean más efectivas, las intervenciones deberán incluir contacto/consejo grupal, individual o telefónico.

27. Guías del Servicio Sanitario Público estadounidense • Las intervenciones intensivas son más efectivas que las intervenciones breves y deben utilizarse cuando los recursos lo permitan, pero debe ofrecerse a todo fumador al menos una intervención breve o mínima. • Las intervenciones para dejar de fumar deben ayudar a los fumadores a reconocer y afrontar los problemas con los que se encontrarán al dejar de fumar (resolución de problemas y aprendizaje de técnicas), deben ofrecer apoyo social como parte del tratamiento y deben instar a los fumadores a buscar apoyo en la familia y amigos. • Cuando sea factible, se debe facilitar acceso a una línea de ayuda telefónica a los fumadores que intentan dejar de fumar con material de autoayuda.

28. Áreas para continuar investigando • Los elementos de las intervenciones conductuales que mejoran la efectividad. • La efectividad de combinar: • Diferentes presentaciones de TSN; • TSN y farmacoterapias sin nicotina. • El uso prolongado de TSN u otras farmacoterapias para prevenir las recaídas o la reducción del daño • Intervenciones para fumadores adolescentes.

29. Áreas para continuar investigando • Mejorar el acceso a intervenciones efectivas. • Organizar sistemas sanitarios que ofrezcan las intervenciones apropiadas. • Secuencia optima de tratamientos combinados para repetidos intentos de dejar de fumar • Tratamiento para fumadores con comorbilidades.