糖尿病和药物治疗学

1. 糖尿病和药物治疗学 首都医科大学宣武医院 药剂科 曾艳 Freeman0283@sina.com

2. 课程安排 • 糖尿病简介 • 胰岛素 • 口服降糖药 • 糖尿病的药物治疗原则

3. 学习目标 • 糖尿病的定义、诊断、分型、预防和治疗的目标（理解） • 糖尿病治疗药物的分类、代表药物、禁忌症、用法用量、主要不良反应、用药注意事项（掌握） • 糖尿病的药物治疗原则（熟悉）

4. 糖尿病简介 • 糖尿病（Diabetes Mellitus） ：一组多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖伴随因胰岛素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱（WHO和IDF，1999）。 • 流行病学：成人糖尿病患病率9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%（2007-2008） • 成人糖尿病患病率3.2%，糖耐量受损的患病率为4.8%（1996）

5. 糖尿病的分型 • 1型糖尿病（T1DM） • 2型糖尿病（T2DM） • 特殊类型糖尿病 • 妊娠型糖尿病(GDM)

6. 因胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，分为自身免疫性和特发性。因胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，分为自身免疫性和特发性。 糖尿病的分型 • 1型糖尿病（T1DM） • 2型糖尿病（T2DM） • 特殊类型糖尿病 • 妊娠型糖尿病(GDM)

7. 因胰岛依赖性组织对胰岛素生物学效应减弱以及胰岛β细胞缺陷而形成的以空腹以及餐后高血糖为主要特征的代谢异常综合征。因胰岛依赖性组织对胰岛素生物学效应减弱以及胰岛β细胞缺陷而形成的以空腹以及餐后高血糖为主要特征的代谢异常综合征。 糖尿病的分型 • 1型糖尿病（T1DM） • 2型糖尿病（T2DM） • 特殊类型糖尿病 • 妊娠型糖尿病(GDM)

8. 由胰腺疾病、内分泌疾病、药物或化学物质诱导，某些遗传症状等引起。由胰腺疾病、内分泌疾病、药物或化学物质诱导，某些遗传症状等引起。 糖尿病的分型 • 1型糖尿病（T1DM） • 2型糖尿病（T2DM） • 特殊类型糖尿病 • 妊娠型糖尿病(GDM)

9. 在妊娠期发生或发现的糖耐量异常或糖尿病，不排除孕前或孕初已有糖耐量减低的可能性，通常在分娩后血糖可恢复至正常范围。在妊娠期发生或发现的糖耐量异常或糖尿病，不排除孕前或孕初已有糖耐量减低的可能性，通常在分娩后血糖可恢复至正常范围。 糖尿病的分型 • 1型糖尿病（IDDM） • 2型糖尿病（T2DM） • 特殊类型糖尿病 • 妊娠型糖尿病(GDM)

10. 糖尿病的诊断 • 糖尿病症状 • 任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L • 空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L • OGTT中2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L 注：OGTT 口服葡萄糖耐量实验

12. 糖尿病的三级预防 糖尿病 残废或死亡 健康状态 一级预防 二级预防 三级预防 • 一级预防：降低患病率，提高检出率。 • 二级预防：预防并发症。 • 三级预防：减少残废率和死亡率，提高生活质量。

14. 糖尿病的控制目标 • 防止急性并发症的发生 • 减低慢性并发症的风险 • 提高糖尿病患者的生活质量 • 让患者保持良好的心理状态

15. 2型糖尿病的综合控制目标

16. 胰岛素的药理作用 • 糖代谢 • 脂肪代谢 • 蛋白质代谢

17. 胰岛素的药代动力学 • 不宜口服给药 • 皮下注射：0.5-1小时起效，2-4小时达高峰，作用持续5-10小时（T1/2=2小时） • 静脉注射：10-30分钟起效，15-30分钟达高峰，作用持续0.5-1小时（T1/2=5-10分钟）

18. 胰岛素的适应症 • 1型糖尿病 • 2型糖尿病 • 口服降血糖药效果差或不能耐受 • 有急性并发症 • 合并妊娠、分娩及大手术者 • 其它：纠正细胞内缺钾、营养不良、消瘦、顽固性妊娠呕吐、肝硬化初期等

19. 胰岛素的不良反应 • 低血糖 • 注射部位的局部反应 • 过敏反应 • 反跳性高血糖 • 耐受性

20. 胰岛素的药物相互作用 • 竞争血浆蛋白，升高游离胰岛素：口服抗凝药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤 • 协同降糖：口服降糖药 • 拮抗降糖作用：肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素等 • 减低降糖作用：噻嗪类利尿剂、口服避孕药、烟酸衍生物

21. 胰岛素的不同制剂

22. 常用的胰岛素产品 • 普通胰岛素 • 精蛋白锌胰岛素 • 优泌林系列和诺和灵系列人胰岛素注射液 • 诺和锐 • 来得时

23. 普通胰岛素 • 动物胰岛素 • 药代动力学：同胰岛素 • 适用症：同胰岛素

24. 普通胰岛素的给药途径 • 皮下注射 • 静脉注射 • 静脉滴注 • 胰岛素泵

25. 普通胰岛素的皮下注射 • 给药时间：餐前15-30min • 剂量：轻度，<20U/d 中度，<40U/d 重度，>40U/d • 皮下注射的正确方法 • 正确的注射部位 • 正确的注射方法

26. 胰岛素皮下注射的部位 吸收速率：腹壁 > 双上臂 > 臀部及大腿外侧

27. 胰岛素的注射方法

28. 普通胰岛素的其他用法 • 静注：仅在急救时用，1次10U • 静滴： • 用于糖尿病酮症酸血症及糖尿病昏迷，25-100U/d • 胰岛素的配伍禁忌 • 胰岛素吸附 • 输液泵：1U/ml。

29. 普通胰岛素使用注意事项 • 注意监测血糖，尤其低血糖反应 • 注意监测过敏反应 • 储藏：于冰箱冷藏，不可冷冻，用前30min从冰箱取出 • β-受体阻断剂与本品联用，可增加低血糖的危险，掩盖低血糖的警觉症状 • 饮酒可增强本品引起的低血糖作用，引起严重、持续的低血糖 • 吸烟可拮抗本品降血糖的作用

30. 精蛋白锌胰岛素 • 长效胰岛素 • 用于轻、中度糖尿病 • 皮下注射：1次10-20U，1次/d，于早餐前30-60min给药，必要时晚餐前再注射一次

31. 注意事项 • 不可静脉使用，用前摇匀 • 可与普通胰岛素混合使用，但必须先抽吸普通胰岛素 • 不适用于酮症酸中毒等急救情况 • 注意监测患者的晨起低血糖反应 • 过敏反应：鱼虾过敏者禁止使用

32. 优泌林系列和诺和灵系列的比较

33. 规格注解 • R：? N：? R：短效N：中效 • 30R 或 70:30 ： 30%常规人胰岛素、70%中效人胰岛素

34. 用法用量 • 剂量因人而异，从小剂量开始 • 给药途径：短效同普通胰岛素 中效和双相只能皮下注射 • 每天给药1次或2次，注射后30min内用餐

35. 使用注意事项 • 注射剂和笔芯的规格不同，不要混用。 • 中效和预混用前混匀，但不能用力振摇 • 中效及预混人胰岛素笔芯瓶中有小玻璃珠，帮助混匀 • 对鱼虾过敏者不宜使用中效、预混胰岛素 • 未使用的冰箱冷藏，使用中的人胰岛素室温可保持4周，诺和灵笔芯系列室温可以保存6周。

36. 各种胰岛素制剂的比较

37. 第三部分 口服降糖药 • 磺脲类 • 双胍类 • 葡萄糖苷酶抑制剂 • 噻唑烷二酮 • 格列奈类

38. 口服降糖药 • 磺脲类 (Sulphanylureas) • 双胍类 • 葡萄糖苷酶抑制剂 • 噻唑烷二酮 • 格列奈类

39. 磺脲类的药理作用 • 刺激胰岛β细胞对胰岛素的分泌 • 减少胰岛素与血浆蛋白结合，减慢肝对胰岛素的消除 • 抑制胰高血糖素的分泌 • 增强胰岛素的作用

40. 磺脲类适应症 • 成年后发病，单用饮食控制无效而胰岛功能尚存的轻、中度2型糖尿病人。 • 不适用于： • 1型糖尿病 • 胰岛功能损伤严重（残留<30%） • 代谢已有严重障碍的重症病例 • 糖尿病合并严重感染、高热、外伤、较大手术 • 妊娠及哺乳患者 • 对磺胺过敏或有严重不良反应者 • 糖毒性

41. 磺脲类药物相互作用 • 增强降糖作用的药物：磺胺药、保泰松、双香豆素类、水杨酸类、吲哚美辛、青霉素、氯贝丁酯、氯霉素、普萘洛尔、同化激素、胍乙啶、乙醇等 • 减弱降糖作用的药物：噻嗪类、糖皮质激素、高血糖素、甲状腺素、口服避孕药等

42. 磺脲类不良反应 • 低血糖 • 体重增加 • 过敏反应（与磺胺类交叉过敏）

43. 常用的磺脲类药物

44. 口服降糖药 • 磺脲类 • 格列奈类（meglitinides） • 双胍类 • 葡萄糖苷酶抑制剂 • 噻唑烷二酮

45. 格列奈类 • 药理作用同磺脲类，但在胰岛细胞上结合的受体与磺脲类不同。 • 适用于2型糖尿病 • 特点： • 促进胰岛素分泌的作用具有葡萄糖依赖性。 • 餐时血糖调节剂：起效迅速，持续时间短 • 相对安全，不引起肝肾损害。 • 不增加体重。 • 磺脲类失效，改用格列奈类仍可能有效。

46. 格列奈类 • 主要不良反应：低血糖、消化道反应、过敏反应。 • 禁忌证： • 严重肝肾功能不全的患者禁用 • 妊娠、哺乳、12岁以下儿童 • 发生应激反应，如感染、发热、外伤、手术 • I型糖尿病及糖尿病酮症酸中毒 • 过敏患者

47. 常用的格列奈类药物

48. 口服降糖药 • 磺脲类 • 格列奈类 • 双胍类（ Biguanides） • 葡萄糖苷酶抑制剂 • 噻唑烷二酮

49. 乳酸性酸中毒！ 二甲双胍的药理作用 • 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 • 抑制糖原异生及糖原分解 • 阻碍葡萄糖肠内吸收 • 增加组织内无氧酵解，抑制细胞内氧化

50. 二甲双胍的特点 • 血浆胰岛素水平可稍有下降或不变 • 血糖在正常范围无降糖作用，单独应用不引起低血糖。 • 降低VLDL甘油三脂、LDL胆固醇，升高HDL胆固醇。 • 降低体重 • 较高的性价比。