1 / 53

Srdeční selhání

Srdeční selhání. Stanislav Mičuda, Jiřina Martínková (2006). Definice. neschopnost srdce přečerpávat krev v dostatečném množství, které je nutné pro zajištění metabolických nároků tkání NYHA – I.-IV. 8-10 % populace > 70 let 50 % nemocných umírá do 4 let od první manifestace. Etiologie.

gita
Download Presentation

Srdeční selhání

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Srdeční selhání Stanislav Mičuda, Jiřina Martínková (2006)

  2. Definice • neschopnost srdce přečerpávat krev v dostatečném množství, které je nutné pro zajištění metabolických nároků tkání • NYHA – I.-IV. • 8-10 % populace > 70 let • 50 % nemocných umírá do 4 let od první manifestace

  3. Etiologie • ↓ kontraktility myokardu • diastolická dysfunkce • ICHS, systémová hypertenze • (kardiomyopatie, chlopenní vady, onemocnění perikardu, hyperkinetická cirkulace, hypethyreóza atd.)

  4. Patogeneze upraveno podle Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review. McGraw-Hill/Appleton & Lange; 6th edition (August 6, 2001)

  5. Patogeneze a léčba • Preload – N plnící tlak < 15 mm Hg – 20-25 mm městnání v plicích • ↓ preloadu - ↓ Na+, diuretika, ACE-I, venodilatace (nitroglycerin atd.) upraveno podle Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review. McGraw-Hill/Appleton & Lange; 6th edition (August 6, 2001)

  6. Patogeneze a léčba • Afterload – vazodilatancia, ACE-I • Kontraktilita – kardiotonika • Srdeční frekvence – b-lytika

  7. Léčba akutního srdečního selhávání: • 1. Identifikace a odstranění příčiny • 2. Poloha v sedě nebo polosedě; snaha o rychlé snížení žilního návratu pomocí podvazu končetin - „nekrvavá venesekce“. • 3. Kyslík maskou - zvlhčený a zahřátý (studený může způsobit vazokonstrikci a  TK) • 4. intubace nemocného a přetlakové dýchání (pozitivní EEP) • 5. Morfin 10-15mg (zklidnění nemocného, deprese dechového centra  snížení metabolických nároků hyperventilace, venodilatace - snížení preloadu) • 6. Furosemid 40-250mg i.v. (! nutno hradit ztráty kalia a magnezia) • 7. Pokud nejsou kontraindikace - vazodilatační léčba - nitroglycerin • 8. Digoxin (viz. níže) • 9. Při kardiogenní hypotenzi dopamin nebo dobutamin ev. balonková kontrapulzace

  8. Léčba chronického srdečního selhávání: • 1. Identifikace příčiny a odstranění vyvolávajícího mechanizmu (plicní infekce, plicní embolizace, arytmie, atd.) • 2. Režimová opatření - redukce fyzické zátěže, snížení přívodu soli, redukce hmotnosti • 3. Diuretika - základem je furosemid, při nedostatečném efektu kombinace s thiazidy • 4. ACE inhibitory (viz. antihypertenziva) • 5. Digoxin - jednoznačně indikován pouze u nemocných s fibrilací síní a rychlou odpovědí komor při nízké ejekční frakci a výrazné 3. ozvě, většinou postačuje „pomalá digitalizace“ bez nárazové dávky • 6. Kalium šetřící diuretika u nemocných s hypokalémií při léčbě ACE inhibitory • 7. b-lytika

  9. Kardiotonika • zvyšují srdeční výdej u selhávajícího srdce hlavně zvýšením síly srdeční kontrakce (účinek pozitivně inotropní) • digitalisového • nedigitalisového původu • KARDIOTONIKA DIGITALISOVÉHO TYPU - SRDEČNÍ GLYKOZIDY

  10. Digitalisové glykosidy • srdeční glykozidy byly známy starým Egypťanům před 3000 lety • obsaženy v extraktu z: Náprstníku červeného a vlnatého Digitalis purpurea a lanata, čemeřice, hlaváčku, konvalinky, mořské cibule, oleandru aj. • Hlavní představitelé: digoxin, digitoxin, ouabain – ATC – C01AA S t r u k t u r a srdečních glykozidů: c u k r + a g l y k o důležitý pro vazbu steroidní struktura kyseliny cholanové na myokard důležitý pro účinek

  11. Digoxin - farmakodynamika upraveno podle Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review. McGraw-Hill/Appleton & Lange; 6th edition (August 6, 2001)

  12. Digoxin - farmakodynamika upraveno podle Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition (January 2000)

  13. Digoxin - farmakodynamika účinky kardiální NEPŘÍMÉ: stimulace n. vagus - periferně i vagového centra účinek negativně chronotropní a dromotropní PŘÍMÉ: mechanické + elektrické účinky m e c h a n i c k é: blokáda Na+/K+ ATPázy (sodíková pumpa) myocytu důsledek: (obr.1)  zvýšení intracelulární konc. Na+  zvýšení intracelulární konc.Ca2+  nárůst interakce mezi Akt. a Myos. účinek pozitivně inotropní

  14. Digoxin - farmakodynamika upraveno podle Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition (January 2000)

  15. Digoxin - farmakodynamika účinky e l e k t r i c k é 1. Zkrácení plateau fáze -phase 2 (zvýšení kaliové konduktance) Zpožděná depolarizace (klidový potenciál se stane méně negativní) (obr.3): ektopická aktivita účinek pozitivně bathmotropní 2. Prodloužení rychlosti vedení v AV uzlu účinek negativně dromotropní

  16. Digoxin - farmakodynamika upraveno podle Katzung's Basic & Clinical Pharmacology. McGraw-Hill Medical; 9 edition (December 15, 2003)

  17. Digoxin - farmakodynamika Důsledkem : 1.extrasystoly – bi- a trigeminie 2. A-V bloky I.-III-stupně

  18. účinky na jiné orgány - extrakardiální: GIT: anorexie, nauzea, zvracení, průjmy oko: žlutozelené vidění Faktory ovlivňující farmakodynamiku : účinek zvyšují:hypokalemie hyperkalcemie ischemie, hypoxie, hypotyreóza toxické plazmatické koncentrace sympatikotonie digoxin > 2 ng/ml digitoxin > 35 ng/ml samotné Cpl nepredikují nebezpečí intoxikace

  19. Digoxin - farmakokinetika ouabain digoxin digitoxin rozp.v tucích nízká střední vysoká F 0 75 >90 t1/2 (hod)21 40 168 vazba na bílk.(%) 0 20-40 >90 biotransformace (%) 0 <40 >80

  20. Digoxin - farmakokinetika Eliminace: Digoxin: 2/3 dávky vylučovány ledvinami bez metabol. přeměny. Renální CLdigo je proporcionální CLkr Digitoxin: metabolizován v játrech, metabolity vylučovány žlučí - enterohepatální cirkulace přispívá dlouhému t1/2

  21. Intoxikace: v 17-27% prevence: TDM-kontrola plazmatických koncentr., kalémie, EKG klinické projevy: zvýšená automaticita:úč. negativně dromotropní tachyarytmie supraventrikulární A-V bloky (1-3.st.) i komorová (bigeminie, trigeminie) léčba: vysadit kardiotonikum, kalium parasympatolytika antiarytmika (atropin) (lidokain) při závažné intoxikaci: protilátky proti digoxinu Fab-fragmenty(vychytajídigoxin)

  22. Indikace: chronické srdeční selhání: benefit se předpokládá u nemocných se současnou fibrilací síní, 3. ozvou a rozšířenou LK, s rychlou odpovědí komor, při tlakovém a objemovém přetížení (arteriální hypertenze, aortální nebo mitrální insuficience, chronická ischemická choroba srdeční) antiarytmika: flutter a fibrilace síní ke snížení rychlosti akce komor (vagomimetické účinky) při současném selhávání srdce, dávkování digoxin: 1krát denně 0.125-0.250 mg per os Kontraindikace: bradykardie, A-V bloky vyššího st., hypokalémie, hyperkalcémie aj.

  23. upraveno podle Katzung's Basic & Clinical Pharmacology. McGraw-Hill Medical; 9 edition (December 15, 2003)

  24. Lékové interakce digoxinu: • Současně nepodávat farmaka prodlužující vedení AV uzlem (b-lytika, verapamil), • opatrnost v podání látek zvyšujících kalémii - kortikoidy, ACE inhibitory, thiazidová a kličková diuretika, • nebo léčiv zvyšujících jeho plazmatické koncentrace - chinidin, amiodaron, propafenon, erytromycin, atd.

  25. Nedigitalisová kardiotonika • sympatomimetika • inhibitory fosfodiesterázy III • Ca2+ senzibilizátory

  26. Sympatomimetika • dopamin (C01CA04) a dobutamin (C01CA07) – i.v. • D1, D2 a b1 – receptory • častá kombinace obou u těžkých srdečních insuficiencí nereagujících na jinou léčbu, šokové stavy

  27. Inhibitory fosfodiesterázy III • enzym v myokardu a hladkých svalech -  cAMP • milrinon (ATC - C01CE02) • pouze krátkodobě u těžkých stavů • CAVE trombocytopenie

  28. Ca2+ senzibilizátory • levosimendan (C01CX08) – iv 24 hodin • vazba na troponin C s Ca2+ • pozitivně inotropní a vasodilatační účinek – pokles preloadu i afterloadu • hypotenze, hypokalemie – monitorovat EKG během infúze

  29. LÁTKY OVLIVŇUJÍCÍ RAS – ATC -C09 BLOKÁTORY ANGIOTENZIN KONVERTUJÍCÍHO ENZYMU (ACEI), BLOKÁTORY AT1 RECEPTORU

  30. Klíčovou roli v hypertenzi hrajeRAS (renin-angiotenzinový systém): 1. plazmatická endokrinní kaskáda 2. lokální RAS (srdce, cévy, ledviny, nadledviny, mozek aj.) Aktivace 1. systému okamžité krátkodobézvýšení TK, vyplavení ADR z nadledvin 2. systému pomalývzestup TK(zvýšené vyplavení aldosteronu), remodelace:exprese protoonkogenů a produkce růstových faktorů) Klíčovou molekulou:angiotenzin II, který reguluje tlakovou a objemovou homeostázu: přímým vazokonstrikčním vlivem (okamžitá regulace) vlivem na retencí Na a vody (opožděná regulace) vlivem na vaskul. strukturu a růst (dlouhodobá regulace)

  31. Klasické schéma RAS jako plazmatického endokrinního systému játra angiotenzinogen angiotenzin I angiotenzin II ledviny renin plíce ACE tkáně receptor AT1 receptor AT2 jiné receptory pro angiotenzin II ovlivnění renálních funkcí ovlivnění periferní cévní rezistence účinek ovlivnění struktury kardiovaskulárních orgánů

  32. Receptory: AT1 ve většině tkání, zprostředkovávají většinu účinku AG II, hustota je dynamická- závislá na AG II, podléhá up-regulaci (ve stáří), nebo down-regulaci(chron. srd. selhání). AT2 lokalizace jen v určitých oblastech (mozku, ledvin a fetální tkáni) stimulace vede do určité míry k neutralizaci škodlivých účinků aktivace AT1 receptorů (antiproliferačním účinkem, stimulací tvorby oxidu dusnatého- NO)

  33. Biologické účinky AG II zprostředkované vazbou na AT1 receptory: • vazokonstrikce (včetně vas efferens a koronárních tepen) • retence sodíku a vody • sekrece aldosteronu a ADR v nadledvinách • snižení tvorby reninu negativní zpětnou vazbou • p ř i d l o u h o d o b é a k t i v a c i: • stimulace tvorby kolagenu v srdečním svalu a cévní stěně • hyperplasie fibroblastů, hypertrofie srdeční a cévní • remodelace srdce a stěny cévní

  34. Schéma syntézy angiotenzinu II angiotenzinogen renin bradykinin angiotenzin I alternativní cesty (tonin, chymáza, CAGE, trypsin, katepsin) ACE (kinináza II) angiotenzin II inaktivní fragmenty AT1-receptory AT2-receptory

  35. Bradykinin a jeho význam: • patří mezi kininy (tkáňové hormony) působící především • v místě svého vzniku. • Účinky (receptory B2): • vazodilatace • zvýšení cévní permeability • zvýšení diurézy • ACE působí zároveň jako kinináza II • inaktivuje bradykinin

  36. Aktivita ACE se v myokardu zvyšuje: • při srdečním selhání, • po IM - na povrchu kardiomyocytů v oblastech • LK sousedící s jizvou, • na povrchu fibroblastů, makrofágů, hladkých • svalových buněk v cévních stěnách a na povrchu • endotelií.

  37. BLOKÁTORY ANGIOTENZIN KONVERTUJÍCÍHO ENZYMU (ACEI), blokují enzym konvertující ANG I na ANG II • brání důsledkům aktivace RAS: • navozují vazodilataci • ↓ preload, plnící tlaky srdeční a srdeční dilataci • ↓ afterload - zvyšují MV bez zrychlení TF • zvyšují exkreci NaCl a H2 • vedou k regresi myokardiální svaloviny a zmnoženého • vaziva • zpomalují biodegradaci bradykininu s vazodilatační • aktivitou danou stimulací NO syntázy

  38. ACEI neblokují „lokální tvorbu ANG II“ v přítomnosti alternujících enzymů : chymázy (myokard) nebo CAGE (chymostatin senzitivní ANG II generující enzym v cévách) blokáda ACE není úplná (př. v myokardiálním intersticiu jen 10-15% ANG II vzniká působením lokálního ACE, většina vzniká vlivem chymázy) ANGII může vznikat i z angiotenzinogenu působením sérových proteáz (katepsin)

  39. Alternativní cesty vzniku angiotenzinu II angiotenzinogen renin nonreninové proteázy katepsin t-PA angiotenzin I chymáza CAGE ACE angiotenzin II

  40. f a r m a k o k i n e t i k a absorpce z GIT dobrá, zejména na lačno, doporučují se podat 1-2 hod před jídlem. C max a T1/2 se u jednotl. ACEI liší u některých se vyžaduje bioaktivace- jsou prodrugs a pak mají vyšší biol. dostupnost u většiny primární eliminace ledvinami, při poruše renální funkce nutná redukce dávky

  41. ACEI: působící p ř í m o: kaptopril lisinopril vyžadující a k t i v a c i (prodrugs): enalapril - enalaprilat perindopril - perindoprilat s vyšší biologickou dostupností

  42. ACEI podle nástupu a doby účinku: Doba nástupu úč. Trvání účinku krátce působící: (h) (h) Kaptopril 0.25 6-8 střednědobě půs. Enalapril 4 12 dlouhodobě půs. Lisinopril 6-8 24 Perindopril 3 24

  43. Klinicky: • snižují celkovou i kardiovaskulární mortalitu u • nemocných s chronickým srdečním selháním • snižují progresi systolické dysfunkce LK • u nemocných s akutním IM brání riziku srdeční • dilatace a vzniku srdečního selhávání. • léčba je účinná u nemocných s ejekční frakcí • 40% a nižší • u diabetické nefropatie snižují proteinurii a • stabilizují renální funkce (na základě zlepšení • intrarenální hemodynamiky, redukcí rezistence • eferentní arterioly a intraglomerulárního kapilárního • tlaku)

  44. N e ž á d o u c í reakce: • hypotenze po prvé dávce (zejména při diuretické a NSAID terapii) • suchý kašel (bradykinin) u 5-10% léčených • hyperkalémie • angioneurotický edém (bradykinin) • účinky teratogenní (oligohydramnion, neonatální • hypotenze, hypoplazie plic)

  45. K o n t r a i n d i k a c e : • těhotenství • fertilní věk (pokud žena neužívá antikoncepci) • angioneurotický edém po jiném ACEI • bilaterální stenóza ledvinné tepny nebo stenóza • ledvinné tepny solitární ledviny • kardiogenní šok, hyperkalémie • Opatrnost • stenotické chlopenní vady a kardiomyopatie

  46. BLOKÁTORY AT1 RECEPTORU:SARTANY- heterogenní skup. F a r m a k od y n a m i k a navozují allosterický efekt na AT1 receptorech změnu prostorové konfigurace, čímž se vazebné místo receptoru stane nedostupné pro molekulu AG II (nejsou komp.antagonisty) AT2 receptoryse stávají dostupnými pro zvýšené množství AG II (nefunguje zpětná vazba AG II- renin, je snížená Clmet AG II) roste citlivost bradykininového receptoru na bradykinin a tvorba NO

  47. F a r m a k o k i n e t i k a : lipofilní, dobře se vstřebávají z GIT, vysoce se váží na plazm. bílkoviny, metabolizovány v játrech (účinek prvního průchodu), vylučovány hl. žlučí losartan, candesartan, irbesartan,valsartan NÚ: dobrá snášenlivost i n d: hypertenze tam, kde není možno použít ACEI. Pokles KT je pomalý (maximum po 4-6 týdnech) nehrozí tachykardie nebo hypotenze). Účinek u 50-70% nemocných s lehkou nebo střední hypertenzí. Perspektiva: potlačení remodelace po IM, diabetická nefropatie (ACEI způsobují selektivní dilataci efer. art. aj) k i n d :těhotenství, kojící matky

  48. DIURETIKA

  49. 1. působící v počátečním úseku distálního tubulu, kde inhibují kotransport Na+ a Cl- (účinky renální) thiazidy účinky renální + extrarenální časné: pokles preload (postkapilární vazodilatace), MV a plazmatický volum, pozdnější (po 2-4 týdnech): pokles arteriální rezistence hydrochlorothiazid, chlorthalidon NÚ: hypokalémie (riziko arytmií), hyperglykémie, hyperurikémie, porucha lipidů (přechodná)

  50. 2. působící v Henleově kličce • furosemid • extrarenální + renální účinky (rychlý nástup): • vazodilatacev důsledku uvolňování PGE2 • snížení volumového zatížení myokardu • ind: akutní stavy vyžadující rychlou úpravu vodní a elektrolytové rovnováhy: • hypertenze s lehčím i těžším poškozením funkce ledvin • (pokles GF pod 0.5 ml/s) • hypertenze s městnavou srdeční insuficiencí, • hypertonická krize, • hypertenze rezistentní na thiazidy,

More Related