医疗质量管理与医疗安全 卫生部医院管理研究所 梁铭会

1. 医疗质量管理与医疗安全 卫生部医院管理研究所 梁铭会

2. 现代化医院的基本要素：建筑、装备、人员 技术、管理、信息 医院的基本宗旨：医疗技术、人性化服务、费用负担得起

3. 医院管理是对医院的人、财、物、时间、信息等资源进行有效的整合，以达成医院既定目标，履行其社会责任的动态创造性活动。医院管理是对医院的人、财、物、时间、信息等资源进行有效的整合，以达成医院既定目标，履行其社会责任的动态创造性活动。

4. 现代医院是一个由多学科、多专业组成的，服务对象多元化、服务过程多样化、服务内容个性化的高技术、高风险、高情感的机构，医疗质量、患者安全、医疗服务是医院管理的核心。现代医院是一个由多学科、多专业组成的，服务对象多元化、服务过程多样化、服务内容个性化的高技术、高风险、高情感的机构，医疗质量、患者安全、医疗服务是医院管理的核心。

5. 第一部分、中国特色的医疗质量管理 第二部分、医院服务流程再造 第三部分、利用医疗IT技术保障患者安全

6. 第一部分、中国特色的医疗质量管理 一、背景分析 二、建立中国特色医疗质量持续改 进体系

7. （一）内在需要和趋势 1、党中央的重视、要求。 党的十七大、十八大报告中明确提出”为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”、“提高医疗服务质量”，这充分说明党中央高度重视和关注医疗安全与医疗质量，也是对医疗卫生工作提出的要求。 新医改的基本理念和出发点：把医疗卫生服务作为公共产品向全社会提供。

8. （一）内在需要和趋势 • 2、现状与机遇 • 我国有庞大的医疗服务体系，种类多，数量大，仅医疗机构就分为综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生室、急救中心、临检中心等；卫生人员学历层次复杂，从中专到博士后、从3年到8年不等。 • 截至2012年，我国共有各级各类医疗机构96万，卫生技术人员650万，其中医师252万，护士242万。 • 已建立不同层次的各项法律、法规、技术规范800多项，己形成了我国医疗法规体系；

9. （一）内在需要和趋势 3、改革新形势的要求： 社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，以及医疗卫生改革的不断深入，对医疗机构在医疗质量管理和医疗服务方面提出了新的更高的要求。

10. 4、患者安全面临的问题和挑战 (一) 一是人口多，享有医疗资源不均衡，医疗服务体系庞大，管理覆盖面有限，医疗事故发生率高； 二是医疗卫生投入不足，管理制度不完善，药品质量不能很好保证，风险技术控制能力较差; 三是部分医疗机构过多地强调经济利益，在临床过程中存在着过度医疗现象，如过度检查、过度用药等； 四是医疗技术实施过程中固有的风险因素始终存在，医疗设备和药品更新过快，更新的速度远大于循证研究，新技术应用缺乏严格的规范化管理和准入制度 五是临床上存在着不合理用药，尤其是滥用抗菌药物等带来许多隐患问题。

11. 患者安全面临的问题和挑战(二) 第一、长期以来对医疗安全管理的制度和措施比较零散，没有对医疗安全问题进行系统化调查研究，没有形成固定、持续的医疗安全防范机制和监管体系； 第二、目前尚未建立起一套完整完善的风险预警监测报告体系和医疗不良事件上报制度，对临床医疗和病人安全缺乏有效的信息、检测和评价系统； 第三、我国还没有建立起长效的医疗评价标准体系，对医疗行为的规范化管理还缺乏有效的手段和工具； 第四、我国医务人员新成份增加或更新过快，而继续教育相对滞后，医务人员的整体素质和医疗安全意识还有待加强; 第五、对患者缺乏医疗安全教育，医患沟通不畅，还没有形成良好的医疗安全文化氛围。

12. （二）外在因素的启迪、借鉴与推动

13. 近年来,由于血液制品、院内感染、药品使用、病人医疗意外等事故频发,世界各国都开始关注患者安全问题,患者安全问题已经引起世界卫生组织（WHO）及众多国家高度关注。据WHO报告，发达国家医院的住院患者不安全事件的发生率达3.5%至16.6%，其中70%的不安全事件导致暂时性失能，14%异常事件导致死亡，医疗不安全事件带来了高达20.0%的额外医疗费用支出，因医疗伤害导致的成本费用每年为60亿-290亿美元（显性）；近年来,由于血液制品、院内感染、药品使用、病人医疗意外等事故频发,世界各国都开始关注患者安全问题,患者安全问题已经引起世界卫生组织（WHO）及众多国家高度关注。据WHO报告，发达国家医院的住院患者不安全事件的发生率达3.5%至16.6%，其中70%的不安全事件导致暂时性失能，14%异常事件导致死亡，医疗不安全事件带来了高达20.0%的额外医疗费用支出，因医疗伤害导致的成本费用每年为60亿-290亿美元（显性）；

14. 医疗安全问题在发展中国家更为严重，WHO指出，发展中国家的医疗器械至少有50.0%是不安全的，有77.0%的伪劣药品案例发生在发展中国家，49%的给药过程至少有一次错误，医源性感染危险性比发达国家要高2～20倍,在一些发展中国家,患者中发生医源性感染的比率甚至超过25%医疗安全问题在发展中国家更为严重，WHO指出，发展中国家的医疗器械至少有50.0%是不安全的，有77.0%的伪劣药品案例发生在发展中国家，49%的给药过程至少有一次错误，医源性感染危险性比发达国家要高2～20倍,在一些发展中国家,患者中发生医源性感染的比率甚至超过25%

15. 1、近几年世界卫生大会就“患者安全”议题进行了广泛讨论，已经成立了“世界患者安全联盟”,并发起“全球患者安全倡议活动”,旨在倡议并推动保障患者安全的各项工作。

16. 2、针对医疗环境中存在相当程度的医疗错误与风险,美国、英国、日本等国家分别采取了应对措施（仅举例介绍）2、针对医疗环境中存在相当程度的医疗错误与风险,美国、英国、日本等国家分别采取了应对措施（仅举例介绍）

17. 1）、美国基本做法和措施 • 1997年——消费者保护和卫生保健产业质量咨询委员会（The Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care Industry），简称质量委员会（Quality Commission） • 卫生保健质量检测与报告论坛（National Forum for Health Care Quality Measurement and Reporting），即质量论坛。 • 1998年——国家质量协调特别工作组（Quality Interagency Coordination Task Force，QuIC）成立。

18. 1999年10月，美国医学研究所（Institute of Medicine, IOM）发布《孰能无错——创建更加安全的医疗保健系统》报告。

19. 美国IOM 1999年发表的《错误凡人皆有：构建一个更安全的保健系统》的通报中披露，美国每年死于医疗事故的患者有4.4-9.8万人，居当年十大死因第八位，高于乳腺癌、交通事故、艾滋病死亡的人数，国家每年为此花费约170～290亿美元。

20. 同年12月，克林顿总统指示QuIC评估IOM的报告，并指示QuIC负责制订有效措施预防对病人安全的威胁，减少医疗差错。同年12月，克林顿总统指示QuIC评估IOM的报告，并指示QuIC负责制订有效措施预防对病人安全的威胁，减少医疗差错。 • 2000年2月，QuIC向克林顿总统呈交了题为《尽力为了病人安全：减少医疗差错的联合行动》的报告。

21. 2000年设立医疗服务研究和质量署（Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ）。该组织由国家财政拨款，通过政府购买服务的方式，利用大学、医院及相关的各个临床专业协会开展循证研究，为提高医疗质量，保障患者安全，提高效率，提供决策依据。 年度预算3-4亿美元

22. 2）、英国基本做法和措施 • 英国的国家卫生服务(National Health Service , NHS) 基本上采取免费医疗 • 但英国也有通报统计，10％的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下了长期或严重的损害。

23. 建立医疗服务委员会（Healthcare Commission， HC）是为了提高英格兰以及威尔士的医疗服务的质量以及公共健康而建立。它代替健康促进委员会（Commission for Health Improvement）而成立。 • 在英格兰HC负责评估和汇报NHS以及独立医疗服务组织的情况，以确保其提供的服务质量。

24. 3）、日本基本做法和措施 日本主要医疗保健相关机构 • 厚生省(卫生、劳动和福利部)（Ministry of Health, Labour and Welfare, MHLW） • 卫生保健质量委员会(The Japan Council for Quality Health Care, JCQHC) • 国家传染性疾病协会(National Institute of Public Heath, NIPH)

25. 日本防范医疗风险措施 • 成立日本卫生保健质量委员会 • 定期举办病人安全研讨会 • 建立不良事件和医疗差错报告系统 • 改革药价系统并制定合理的医疗费用标准 • 促进形成非惩罚性的安全的报告环境 • 在卫生保健领域实现信息化管理。

26. 《2008年度患者安全目标》 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识 别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标六、清洁的医疗，符合医院感染控制的基本要求 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全

27. “患者安全目标”评价内容

28. 向MOH

29. 总体评价结果 • 不良事件的损害途径：药物占31%，手术占17%，医技检查占9.12% • 不良事件损害所致的后果：虽然有49%未造成后果，但是死亡占12%、残疾与脏器功能损害三项占11% • 造成不良事件可能的原因：药物的原因占首位30%，其次是违反规章占8%、个人能力占8%、识别错误占5%、管理流程占2% • 发生不良事件当事人的职称：以初级职你为主占51%

30. 不良事件的各类信息中与药物相关的信息均占据首位，表明安全用药是当前突出的重要工作，其次是手术安全问题，应引起各级领导与全体医护人员的足够重视。

31. 二、建立中国特色医疗质量持续改进体系

32. 医疗质量保证体系的基本构成 1、医疗质量评价标准和指标体系 2、组织和人员架构 3、规章制度和操作规程 4、医院内部实施有效的质量监控与奖惩措施

33. 基本思路 医疗卫生系统要牢固树立医疗质量和安全意识 （一）进一步完善法规 • 我国已有一套保证医疗质量和安全的有效制度，但还要在构建完善，成体系上下功夫，填平补齐。 • 当务之急是建立、完善机构、人员、技术、设备等几大准入体系

34. （二）建立国家层面的医疗质量保障和持续改进体系（二）建立国家层面的医疗质量保障和持续改进体系 • 医疗质量是医疗机构生存和发展的生命线和永恒主题，是衡量医疗机构发展状态的核心内容。 • 我国医疗质量保障与持续改进体系的各个部分发展不平衡，有的已相对完善，有的正在建立，有的在逐步探索之中。 • 强调建立安全的系统，通过系统的有效运行及时发现并纠正错误，持续改进。

35. （三）增强执行力，把制度落到实处 • 经过多半个世纪来的几代人的努力，医院的制度不可谓不全，检查时，每家医院制度、规程都整齐、成套。而关键是落实，医院内部要形成机制，保证其惯性运行，是关键，是基础。 • 医疗质量的核心在制度的落实，惯性机制建设在科室，科室的核心是主任，科主任的要把主要精力放在抓质量与安全。

36. （四）完善技术操作规程、常规 “三基、三严”治院，注重环节质量 医疗质量，病历是切入点，由病历看医院总体水平（是反映医生个人、群体作风、基本功、学术水平……的载体）

37. （五）建设有中国特色的质量评价标准体系 结合、立足我国实际，学习借鉴国外的经验，建立 有自己特色的质量评价方法， 关注环节质量为重点，处理好结构、终末质量内在规律与关系，建立、完善评价体系

38. （六）建立风险预防体系 *提高医疗质量的根本就是预防避免风险的发生 *要在理论和实践上加强医疗风险规律的研究 *提高防范意识和预防能力，把预防风险的理论和方法作为医务人员继续教育的内容，进行普及教育 *制定各种应急预案

39. 1、准入体系 • 准入体系建立了医疗服务提供主体—医疗机构、采供血机构和医务人员执业准入的“门槛”，是医疗服务提供主体和医疗技术进入临床应用的最基本的必备条件，是最低要求 • 达不到准入体系的规定，医疗服务各要素不能进入医疗服务领域

40. 医疗机构准入 • 采供血机构准入 • 医务人员准入 • 医疗机构诊疗科目准入 • 医疗技术临床应用准入 • 药品准入 • 设备准入

41. 专科医师准入 • 无论是从保证医疗质量和医疗安全、培养专科的医学人才，还是与国际接轨的角度，对专科医师实行准入管理势在必行 • 我国目前尚没有针对专科医师准入管理的法律规定，正在进行实践和政策制定的研究和探讨

42. 技术准入 • 为了加强对特殊医疗技术临床应用的管理，规范特殊医疗技术在临床的应用，提高医疗技术水平和医疗质量，保障医疗安全，拟制定相应的管理办法 • 《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》 • 《人体器官移植条例》

43. 2、控制体系 • 控制和规范医疗服务过程中，医疗服务提供者的行为、相关要素、组织部门及各环节 • 旨在建立医疗服务提供主体在提供服务过程中应当遵守的执业规则，由一系列的法律、法规、规章、诊疗护理技术规范、常规、管理制度、规则、标准、办法、指南等构成，突出体现了行业管理的特点 • 坚持“以病人为中心”

44. 控制内容 • 医疗服务提供主体 -医疗机构 -执业医师 -执业护士 • 医疗服务 -医疗服务规则 -护理服务规则 -医院感染控制

45. 控制内容 • 医疗服务 -医疗废物处理 -传染病预防与控制 -医疗事故防范与处理 -药事管理 -临床检验工作（实验室管理） • 血液安全 • 病人权益

46. 医疗机构执业规则 • 加强医疗质量管理，确保医疗质量和医疗安全 • 定期检查、考核各类人员岗位责任制执行和落实情况 • 对医务人员进行“三基”、“三严”的培训与考核 • 严格执行无菌消毒、隔离制度，预防和减少医院感染

47. 医疗机构执业规则 • 加强病历书写与管理 • 加强医务人员职业道德建设 • 对患者实行保护性医疗措施 • 尊重患者的权利 • 被吊销或注销执业许可证后不得继续开展诊疗活动

48. 对执业医师的执业要求 • 遵守法律、法规和技术操作规范 • 实施诊疗措施，签署证明文件时，亲自诊查，按规定书写医疗文书 • 对急危患者实行紧急救治 • 使用经批准的药品 • 如实介绍病情，履行告知义务 • 不得利用职务之便牟利 • 紧急情况服从调遣 • 传染病疫情报告等

49. 对护士的执业要求 • 正确执行医嘱，科学护理 • 承担防保、宣教、康复指导、卫生咨询 • 遵守职业道德、护理工作规章制度和技术规范 • 保护患者隐私 • 服从卫生行政部门调遣等

50. 对病人权益的维护与尊重 • “把医学作为一种技术来掌握是非人道的” ——佛列克斯（英国） • 转变服务理念，树立“以病人为中心”的服务思想，促使人们重新审视医患关系，病人的权利，诸如隐私权、知情同意权越来越得到人们的尊重和重视，并且有机会更多地参与医疗活动。维护与尊重病人权利已经上升到法律层面。