VENÖZ TROMBOEMBOLİ

1. VENÖZ TROMBOEMBOLİ Dr. Numan EKİM

2. Venöz Tromboembolizmde Risk Faktörleri-1 Major • Cerrahi • Major abdominal / pelvik• Kalça / diz replasmanı• Postoperatif yoğun bakım • Obstetrik • Gebelik (geç dönem)• Sezaryen op.• Puerperium • Alt ekstremite • Kırıksorunları • Variköz venler • Malignite • Abdominal / pelvik• İlerlemiş / metastatik • İmmobilizasyon • Hospitalizasyon • Diğer • Daha önce kanıtlanmış VTE

3. Venöz Tromboembolizmde Risk Faktörleri-2 Minör • Kardiyovasküler • Konjenital kalp hastalığı• Konjestif kalp yetmezliği• Hipertansiyon• Yüzeyel venöz trombozis• Santral venöz kateter uygulaması • Östrojen • Oral kontraseptif• Hormon replasman tedavisi • Diğer • KOAH• Nörolojik bozukluk• Gizli malignite• Trombotik bozukluklar• Uzun mesafede sedanter seyahat• Obezite• İnflamatuvar barsak hast, nefrotik sendrom, kronik diyaliz, miyeloproliferatif hast, paroksismal noktürnal hemoglobinüri, Behçet hastalığı BTS Guideline. Thorax 2003; 58: 470-484

4. Risk Faktörlerinin Önemi • Dalen, olgularının % 94’ ünde en az bir adet risk faktörü belirlemiştir Pulmonary Embolism, 1994 • PIOPED çalışmasında ise, olguların % 82’ sinde bir veya daha fazla risk faktörü saptanmıştır. JAMA; 1990

5. Nefes darlığı Takipne Göğüs ağrısı Taşikardi Huzursuzluk Anksiyete Konfüzyon Senkop Hipotansiyon Kardiyak arrest Boyun venöz dolgunluğu Sağ ventriküler S3 galo 2. sesin şiddetlenmesi Üfürüm Parasternal lift Semptom ve Bulgular Nefes darlığı Göğüs ağrısı

6. TANI YÖNTEMLERİ

7. EKG • Sağ dal bloğu • Sağ aks deviasyonu • Saat yönünde rotasyon • Sağ yüklenme • Psödoenfarkt • QRS, ST-T segment ve T dalga değişiklikleri • S1 Q3 T3 paterni

8. Masif Pulmoner Emboli Akciğer Grafisinin Normal Oluşu! S1 Q3

9. ARTER KAN GAZLARI • Hipoksemi • V/Q uyumsuzluğu • Refleks bronkokonstrüksiyon • Atelektazi ve infarktüs • Patent foramen ovaleden sağdan sola şant • Mikst venöz O2 kontentinde düşme • Akciğer içinde arteriovenöz anastomozların açılması • Hipokapni, respiratuvar alkaloz • P(A-a) O2’de artma • Kan gazı değerleri % 20 olguda normal

10. Sensitivite % 90-99 Spesifisite düşükDüşüren nedenler; Hemoraji Cerrahi Travma Gebelik Düşük klinik olasılık + Normal D-dimer (Simpli RED) = negatif beklenen değer: % 99.5 İnfeksiyon Nekrozis İnflamasyon D – Dimer Verhaeghe R, Moerlouse P de, Greer I et al. European Respiratory Monograph 2004; vol: 9: 15-24

11. D – Dimer Noninvasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients Perrier A, Desmarais S, Miron MJ et al. Lancet 1999; 353: 190-195 • VTE kuşkusu ile acil servise başvuran 444 hasta159 hastada: D-dimer (ELISA) normal • 3 ay antikoagulansız izlemde 159 hastanın hiçbirisinde semptomatik tromboembolik olay yok. (% 0 % 95 CI %0-2.3)

12. Direkt Akciğer Radyografisi • Tanı değeri sınırlı • PE’yi taklit eden diğer hastalıkların dışlanması • Düşük sensitivitesi ve rölatif yüksek spesifisitesi olan bulgular • Periferal oligemi (Westermark belirtisi) • Santral PA genişlemesi (Fleischner belirtisi) • Plevra tabanlı opasite (Hampton hörgücü) • Diafragma yüksekliği • Nonspesifik bulgular • Hava – bronkogramlı konsolidasyon • Linear atelektazi • Plevral effüzyon • Olguların %10-15’inde grafi normal Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

13. 8-10 cm ?

15. Perfüzyon Sintigrafisi (Q) • Tc99 m işaretli albumin mikroagregatları (10-60 mm) intravenöz, 5x105 sayıda verilir • Partiküller kapiller ve prekapiller arteriollerde tutulurlar • En az 6 pozisyonda görüntüleme • Perfüzyon defektlerinin segmental uyumu en iyi posterior oblik pozisyonda saptanır • Anormal görünümler embolizm için spesifik değildir. İskemik proçesin yerini ve genişliğini saptar.

16. Ventilasyon Sintigrafisi (V) • Q sintigrafisinin spesifisitesini artırır. • Xenon133,127, Krypton81 m (gaz), Tc-99m (aerosol) kullanılır. • Perfüzyon defektine yol açan ancak direkt akciğer grafisinde görülmeyen bölgesel havayolu hastalığını belirler. • Obstrüktif akciğer hastalıklı ve direkt grafi normal olan olguların % 46’ sında V sintigrafisinde bir veya daha fazla odakta defekt saptanmıştır.

17. PTE’de V ve Q Sintigrafilerinin Birlikte Değerlendirilmesi • V/Q uyumsuzluğu (mismatch) = normal V, anormal Q • V/Q uyumluluğu (match) = anormal V, anormal Q • Uyumsuzluk PE olasılığı yüksek • Uyumluluk PE olasılığı düşük • Uyumsuzluk (mismatch) olan bölgelerde direkt grafi normal ise PTE olasılığı daha da yükselir (anjiografik bulgularla da yüksek oranda uyum gösteren)

18. V/Q Sintigrafisi ve CXR Bulgularına Göre Tanısal Sınıflama • Normal (0 probability) • Düşük olasılıklı (Low probability) • Orta olasılıklı veya ortada (Intermediate / indeterminate) • Yüksek olasılıklı (High probability) Non-diagnostik / Tanısal değil

19. V/Q Sintigrafik İncelemede Yorumlar Pioped, JAMA 1990:263;2753

20. Spiral Bilgisayarlı Tomografi • Single – detector BT tarayıcıları (1990’lar) • Multiple – detector BT tarayıcıları (2000’ler) • Tek nefes tutmada tüm göğüs incelemesi • Rotasyon hızı fazla, 1.2 mm kalınlığında kesitler • Periferik pulmoner arterleri 5. dallanmaya kadar inceleme olanağı • Anjiografi ile yarışır halde ! Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

21. Akut PE’de Spiral BT Bulguları • Damarsal bulgular • İntravasküler dolma defekti • Damar duvarı ile dar açı • Damar opasifikasyonunun tam kesintiye uğraması • Tıkalı damarın çapında artma • Parankimal bulgular • Plevra tabanlı kama şeklinde opasite • Linear atelektazi Powell T, Maki DD, Gefter WB, Alavi A. Chest 1999; 116: 1388-402

22. Akut PE’de Spiral BT’nin Etkinliği Sensitivite : %90 Spesifite : %90 Pozitif beklenen değer : %93 Negatif beklenen değer : %94 • Yalancı- negatif yorumlama esas olarak subsegmental emboliden kaynaklanır. • Yalancı- pozitif yorumlama : hiler lenf nodlarından ve teknik hatalardan kaynaklanır. Powell T, Maki DD, Gefter WB, Alavi A. Chest 1999; 116: 1388-402

25. Pulmoner Anjiografi • Normal bulgular PTE tanısını kesinlikle reddettirir • Deneyimli ellerde morbidite ve mortalitesi düşüktür • 0.5 mm lik embolileri bile saptar • İki karakteristik bulgu • İntraluminal dolma defekti • Damar görüntüsünün ani kesilmesi (cut-off sign) • İnvaziv, pahalı ve teknik açıdan kompleks bir incelemedir

26. Akut PE Kuşkulanan Olgularda Görüntüleme Algoritması Direkt akciğer grafisi (diğer patolojilerin –pnömoni gibi- ayırımında da yararlı) DVT semptom ve bulguları olanlarda; bacak venleri incelemesi (Doppler Ultrasound) pozitif ise; hastada akut PE olduğu kabul edilir. İleri inceleme gereksiz ! DVT semptom ve bulguları olmayanlarda; spiral BT anjiografi (iyotlu kontrast madde ile) Bu madde kullanılamıyorsa; V/Q sintigrafisi BT bulguları suboptimal ya da negatif olup da akut PE açısından yüksek klinik kuşku varsa; pulmoner anjiografi yapılmalı. Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

27. Kontrast venografi Kontrast venografi Kontrast venografi Doppler USG Doppler USG Doppler USG DVT Tanısı • Kontrast venografi • Radionüklid venografi • Doppler USG • B-mode USG • İmpedans pletismografisi (İPG) Palla A. P. Embolism, 1994

28. EKO • Sağ ventrikülde hipokinezi, dilatasyon • İnterventriküler septumda düzleşme, paradoksal hareket • Triküspid regurjitasyonu • VCİ’de genişleme • Sağ atrium, sağ ventrikül veya pulmoner arterde trombüs görüntüsü Torbicki A.P. Embolism, 1994

29. Ekokardiografide Sağ Ventrikül Dilatasyonu ve Septum Deviasyonu 42.9 cm2 25.7 cm2

30. PTE ' de KLİNİK OLASILIK * CİDDİ** OLMAYAN TİPİK KLİNİK BULGULAR*** VAR YOK PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor Risk Faktörü (-) RiskFaktörü (+) Risk Faktörü (-) Risk Faktörü (+) Risk Faktörü ( - ) RiskFaktörü ( + ) Risk Faktörü (+) Risk Faktörü ( - ) YÜKSEK DÜŞÜK ORTA ORTA DÜŞÜK DÜŞÜK DÜŞÜK ORTA CİDDİ KLİNİK BULGULARIN VARLIĞI** PTE düşündürmüyor PTE düşündürüyor ORTA YÜKSEK ***Tipik klinik bulgular (major bulgulardan en az biri ile beraber minör bulgulardan en az ikisinin beraber olması): **Ciddi klinik bulgular (tipik klinik bulguların varlığında aşağıdakilerden en az birinin varlığı): Major bulgular: • Nabız 90/dk üzerinde olması • Subfebril ateş varlığı • DVT semptomları varlığı • PTE ile uyumlu AC grafisi bulguları  Minör bulgular: • Akut nefes darlığı veya kronik nefes darlığında artış • Plöretik nitelikte göğüs ağrısı • Oksijen saturasyonunun %92’nin altında olması • Hemoptizi • Plevral frotman                                • Senkop • Nabız 100/dk üzerinde olması • Sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması • Mekanik ventilasyon gereksinimi • FIO2 ihtiyacının %40’ın üzerinde olması • EKG’de sağ yüklenme bulgularının varlığı *Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary thromboembolism. Ann Int Med 1998; 129 (12): 997-1005.

31. - - - - - + + + + + Klinik Olasılığı Belirle Düşük olasılık Orta ve yüksek olasılık D dimer D dimer Heparinizasyon (Standard, LMWH) PE dışlanır V/Q sintigrafi veya Spiral CT Nondiagnostik (düşük-Orta) / Normal BT 3 ay takip Normal Yüksek olasılık / pozitif BT PE dışlanır PE tedavisine devam Bilateral bacak USG DVT saptandı DVT saptanmadı Klinik olasılığa göre davran Düşük klinik olasılık Orta klinik olasılık Yüksek klinik olasılık Başlangıç D dimer testine göre davran Angiografi ya da 1 hafta içinde USG tekrarı PE dışlandı Bir hafta içinde USG tekrarı 3 aylık takip PE: tedaviye devam PE: tedaviye devam Wells PS, Rodger M. Diagnosis of Pulmonary Embolism: When is imaging needed. Clin In Chest Med 2003; 13-28 PE dışlandı

32. Pulmoner Tromboembolizmde Tedavi • Antikoagulan tedavi • Trombolitik tedavi • Cerrahi embolektomi • Vena kava inferior filtresi

33. Antikoagülanlar Heparin(UF, DMAH) Warfarin Protrombinkonsantrasyonu ¯veVit-K bağımlı pıhtılaşmafaktörlerininkonsantrasyonu ¯ Antitrombinaktivasyonu ¯ Trombin ve faktör Xainaktivasyonu Trombin oluşumunu önler

34. 5 günlük 5 günlük 5 günlük 5 günlük 5 günlük 5 günlük 3 ay 3 ay 3 ay 3 ay 3 ay 3 ay Antikoagülan Tedavi • Heparin ile en az 5 günlük başlangıç tedavisi • Heparin ile birlikte ya da 24 saat sonra başlanıp en az 3 ay sürdürülen oral antikoagülan tedavi

35. Heparinizasyon • Pıhtı formasyonunu önlemek • Reküran emboli epizodlarını önlemek • Varolan trombüsleri temizlemek • Endojen fibrinolizisi sağlamak için uygulanır.

36. Heparin Uygulaması • Sürekli infüzyon • İntermittan infüzyon • Kanama riski • İntermittan subkutan • Başlangıç antikoagülan yanıt düşük

37. Heparin Dozları İnfüzyon hızı aPTT = 1.5 – 2.5 x kontrol ( 45 - 75 sn ) olacak şekilde ayarlanır Thorax 1997;52 (suppl 4):S20

38. Kanama • Heparine bağlı trombositopeni • Osteoporoz Heparinin Yan Etkileri • Kanama • Heparine bağlı trombositopeni • Osteoporoz • Serum aminotransferazlarında yükselme • Hiperkalemi • Hipokalsemi • Eozinofili • Deri reaksiyonları • Allerjik reaksiyonlar • Alopesi

39. Heparine Bağlı Kanama • Majör kanama : % 5 • Risk düşük ise ; %1, Risk yüksek ise ; % 11 • Risk faktörleri; • Yaş • Kanama bölgesi varlığı • İnvazif girişimler • Geçirilmiş operasyon • Karaciğer hastalığı • Ciddi trombositopeni • Eş zamanlı antiplatelet ya da trombolitik ilaç

40. Heparinin Yol Açtığı Trombositopeni (HIT) • Benign HIT • Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur.Reverzibildir. • İmmün HIT ( % 01- 02 ) • Paradoksik olarak arteriyel venöz trombotik komplikasyonlarla birliktedir. • Platelet faktör 4 + heparin’ e karşı IgG antikorları gelişir. • Tedavinin 5-15. günü trombosit sayısı, 100.000/mm3 altında ya da başlangıç değerinin >%30-50 düşer.Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner. • UFH ile tedavide DMAH’larına göre daha sıktır. Wood AJJ. N Engl J Med 1996;335(24):1816-28 Task Force Report. Ear Heart J 2000;21:1301-36

41. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler (DMAH) • Molekül ağırlığı: 1.000 – 10.000, ortalama 4.000-5.000 • Antikoagulan etki: ATIII’e bağlanma ve Faktör Xa inhibisyonu • UF heparini bağlayan proteinlere daha az bağlanma, endotele bağlanmaz • Plazma yarı ömrü uzun • Renal yolla atılır, plasentayı geçmez • Protaminle tam olarak nötralize edilemez • Subkutan daha etkili • Hospitalizasyon süresi çok daha kısa • Monitorizasyon gereksiz • Hemoraji riski daha az (UFH:%10, DMAH:%3) • Uzun süreli kullanımda osteoporoz riski UFH’a göre çok daha az • HIT’e daha az yol açmakta • Hospitalizasyon süresi çok daha kısa • Monitorizasyon gereksiz • Hemoraji riski daha az (UFH:%10,DMAH:%3) • Uzun süreli kullanımda osteoporoz riski UFH’a göre çok daha az • HIT’e daha az yol açmakta Narmohoumed MT et al. Lancet 1992;340:152-153 Hirsch J et al. Chest 2001;119(1):suppl643-945

42. PTE Tedavisinde Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler • Submassif PTE tedavisinde (101 hastada) Fraxiparin 400 anti Xa/kg etkin ve güvenilir Circulation 1992;85:1380 • Akut PTE tedavisinde (meta-analiz 13 çalışma) PTE tekrarını önlemede ve mortaliteyi azaltmada etkin, majör kanama daha az Am J Med 1996; 100: 269 • Akut PTE tedavisinde (612 hastada) Başlangıç tedavisinde heparin kadar etkin ve güvenilir N Engl J Med 1997; 337:663

43. Pulmoner Tromboemboli Tedavisinde Standart Heparin ile Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Tedavisinin Etkinliğinin Karşılaştırılması 1. ve 2. Grupta PVO, PAB, PO2 ve A-a O2 Değerlerinin Tedavi Öncesi, 10. Gün ve 3. Ay Karşılaştırılması Oğuzülgen K, Ekim N, Cemri M, Çengel A, Demirel K, Habeşoğlu MA, Kitapçı M. Toraks Dergisi 2001;2(2):31-34 • PTE tanılı 54 hasta • 1. grup: 34 hasta iv infüzyonla standart heparin (SH) • 2. grup: 20 hasta sc günde 2 kez (Düşük mol. Ağ. Hep.) DMAH İki Gruptaki PVO, PAB, PO2 ve A-a O2 Değerlerindeki Değişmelerin (D) 10. Gün ve 3. Ay Karşılaştırılması • SONUÇ: PTE tedavisinde DMAH en az SH kadar etkindir.

44. Warfarin • Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu Antikoagülan etki • Protein C ve S inhibisyonu Erken dönemde hiperkoagülan etki

45. Warfarin için Risk Faktörleri • 65 yaş üzerinde olmak • Geçirilmiş stroke ya da gastrointestinal kanama • Böbrek ya da karaciğer yetmezliği • Eş zamanlı antiplatelet tedaviler

46. Warfarin için Kesin Kontrendikasyonlar • Uyumsuz hastalar • Belirgin karaciğer hastalığı • SSS ve göz operasyonu geçirenler • Gebelik

47. ETKİSİNİ ARTIRANLAR Klorpromazin Kloral Hidrat Geniş spektrumlu antibiyotikler Allopurinol Simetidin Trisiklik antidepresanlar Disulfram Laksatifler Yüksek doz salisilatlar Tiroksin Klofibrat Flukonazol İzoniazid Metronidazol ETKİSİNİ AZALTANLAR K vitamini Barbitüratlar Rifampin Kolestiramin Oral kontraseptifler Tiazidler Sukralfat Kortikosteroidler Nafsilin Warfarin’de İlaç Etkileşimi

48. Trombolitik Tedavi İle • Pıhtı erimesi hızlanır • Akciğer doku perfüzyonu tekrar sağlanır • Sağ kalp yetmezliği düzelir • Insitu PE kaynağı (pelvis ve derin bacak venalarındaki trombüs) eritilir PE nüksü önlenir • Geç dönemde Kr. pH önlenir Yaşam kalitesi ­ Goldhaber SZ. et al. Lancet 1993; 341: 307-311

49. Trombolitik Tedavinin Etkinliği 53 yaşında önceden sağlıklı olan ve akciğer sintigrafisi ile yüksek olasılıklı PE olgusu. rt-PA tedavisinden 3 saat sonra sağ ventrikül diyastol sonu alan ve septum değerlendirilmesi 42.9 cm2 25.7 cm2

50. Trombolitik İlaçlar • Streptokinaz (SK): C grubu b hemolitik streptokok • Ürokinaz (UK): İnsan idrarı, insan embriyonu böbrek hücre kültürü • Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rt-PA): rekombinan DNA teknolojisi SK, UK, rt - PA Plazma protein plazminojen Plazmin Fibrin yıkımı Pıhtı lizisi Sharma GVRK, Cella G. Parisi et al. N Engl J Med 1982; 306:1268-1279