SÍNDROME DIARREICO

1. SÍNDROME DIARREICO

2. DEFINICIÓN • EMISIÓN DE HECES LÍQUIDAS O DE MENOR CONSISTENCIA, ACOMPAÑADO ORDINARIAMENTE DE UN INCREMENTO EN LA FRECUENCIA DEL RITMO INTESTINAL. • EL TÉRMINO EXPRESA: • UNA ALTERACIÓN EN LA FUNCIÓN NORMAL DEL INTESTINO Y SE ACOMPAÑA DE UN EXCESO DEL CONTENIDO DE AGUA (> 200 CC/24 H) EN LAS DEPOSICIONES. • EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO INFERIOR A 2-3 SEMANAS

3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA DIARREA AGUDA • AUMENTO DE LA OSMOLARIDAD DEL CONTENIDO LUMINAL (DIARREA OSMÓTICA) • DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD ABSORTIVA O AUMENTO DE LA SECRECIÓN. • ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD • EXUDACIÓN DE SANGRE, MOCO Y PROTEINAS (DIARREA INFLAMATORIA) LA MAYORÍA DE LAS INFECCIONES INDUCEN DIARREAS POR UN MECANISMO SECRETOR (BACTERIAS ENTEROTOXIGÉNCIAS) O INFLAMATORIO (BACTERIAS ENTEROINVASIVAS)

4. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA DIARREA AGUDA • TOXINAS BACTERIANAS: • CITO-TÓNICAS: • AUMENTAN LA SECRECIÓN INTESTINAL • ACTIVACIÓN DEL AMPC’ • NO DAÑO MUCOSO • CITO-TÓXICAS • DAÑO DIRECTO DEL ENTEROCITO • EN OCASIONES DIARREA OSMÓTICA POR MALABSORCIÓN DE DISACARIDASAS CONSECUENCIA DE LA AFECTACIÓN DE LAS VELLOSIDADES POR EL ORGANISMO (E.J. GIARDIA LAMBLIA, VIRUS).

5. CAUSAS DE DIARREA AGUDA • INFECCIOSAS: • BACTERIAS: • ENTEROINVASIVAS • ENTEROTOXIGÉNICAS • VIRUS • PARASITOS • HONGOS

6. CAUSAS DE DIARREA AGUDA • NO INFECCIOSAS: • FÁRMACOS • ADITIVOS ALIMENTARIOS • TÓXICOS • ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL • ENTERITIS RÁDICA • SEPSIS • INFLAMACIÓN PÉLVICA • ESTRÉS. INTESTINO IRRITABLE • COLITIS ISQUÉMICA

7. MICROORGANISMOS ASOCIADOS A DIARREA • VIRUS • CITOMEGALOVIRUS • ROTAVIRUS • BACTERIAS • SALMONELLA • SHIGELLA • CAMPYLOBACTER JEJUNII • VIBRIO PARAHEMOLÍTICO • E. COLI ENTEROINVASIVO O ENTEROHEMORRÁGICO

8. MICROORGANISMOS ASOCIADOS A DIARREA • PARÁSITOS • TRICHINELLA ESPIRALIS • SPIRILUM • ENTAMOEBA HISTOLÍTICA • BALANTIDUM COLI • SCHISTOSOMA

9. CURSO CLÍNICO • GENERALMENTE AUTOLIMITADO • COMPROBAR QUE EFECTIVAMENTE ES DIARREA. LOS PACIENTES PUEDEN DIFERENCIAR MAL UN AUMENTO DEL Nº DE DEPOSICIONES CON DIARREA • EVALUAR GRAVEDAD DE LA MISMA: • SINTOMAS Y SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN? • FIEBRE? • DOLOR ABADOMINAL? • EDAD? • COMORBILIDAD? (ENDOCARDITIS SI VÁLVULAS) • INMUNOSUPRESIÓN? • DIARREA INFLAMATORIA ? • FRECUENTE, POCO VOLUMEN, MUCOSANGUINOLENTA, DOLOR +, FIEBRE + , PREFERENTEMENTE CÓLICA (URGENCIA DE DEFECAR) = INFLAMATORIA • VOLUMINOSA, ACUOSA, FIEBRE -/+, DOLOR MÁS EN MESOGASTRIO, PREFERENTEMENTE DE DELGADO ( NO URGENCIA) = NO INFLAMATORIA.

10. CURSO CLÍNICO Y BÚSQUEDA DE CAUSALIDAD • NO INVESTIGAR, SOLO TRATAR SI NO HAY GRAVEDAD Y ES AUTOLIMITADO • INVESTIGAR SI HAY SIGNOS DE GRAVEDAD Y CURSO SUPERIOR A 3 DÍAS. • EVALUAR SI HAY OTRAS PERSONAS CERCANAS AFECTADAS • SI INICIO TEMPRANO (< 8 H) TRAS LA TOMA DE ALIMENTO: SOSPECHAR TOXINA PREFORMADA (E. AUREUS, BACILUS CEREUS, CLOSTRIDUM PERFRINGENS)

11. CURSO CLÍNICO Y BÚSQUEDA DE CAUSALIDAD • EXISTENCIA DE TOMA RECIENTE DE ANTIBIÓTICOS, OTROS FÁRMACOS O VIAJES PRÓXIMOS: • PAISES TROPICALES (PARÁSITOS: AMEBA) • EUROPA DEL ESTE (GIARDIA, CRIPTOSPORIDIUM) • EXAMEN FÍSICO: • AYUDA A DETERMINAR GRAVEDAD (SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN), • ERITEMA NODOSO O ARTRITIS EN INFECCIONES POR SALMONELLA, SHIGELLA, CAMPILOBACTER; • DOLOR ABDOMINAL O SIGNOS PERITONÍTICOS EN CLOSTRIDIUM DIFFICILE, E. COLI ENTEROHEMORRÁGICO., YERSINIA ENTEROCOLÍTICA

12. LABORATORIO • SI HAY GRAVEDAD: • EXAMEN DE SANGRE GENERAL CON COAGULACIÓN • EXAMEN DE HECES: SANGRE EVIDENTE, SANGRE OCULTA, LEUCOCITOS (LACTOFERRINA FECAL). • CULTIVO • DIARREA DE > 3 DIAS • CRITERIOS DE GARVEDAD • SIDA • MANIPULADORES DE ALIMENTOS • INVESTIGACIÓN DE PARÁSITOS (3 MUESTRAS): • DIARREA PROLONGADA • ANTECEDENTES DE VIAJE • HOMOSEXUALIDAD • SIDA • DIARREA CON PREDOMINO DE SANGRE SOBRE LEUCOCITOS • NIÑOS EN GUARDERÍA • BROTES EPIDÉMICOS • INVESTIGACIÓN DE TOXINA DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE SI HISTORIA DE USO DE ABS O CIRUGÍA RECIENTE

13. ENDOSCOPIA + BIOPSIA • ESTUDIO HISTOLÓGICO CON/SIN ESTUDIO MICROBIOLÓGICO • COLONOSCOPIA • SITUACIONES DE DIAGNÓSTICO DIFICIL • SOSPECHA DE COLITIS PSEUDOMENBRANOSA • HOMOSEXUALIDAD: SI AFECTACIÓN DISTAL • HERPES VIRUS • GONOCOCOS • CLAMYDIAS • SIFILIS SI AFECTACION MÁS PROXIMAL: SHIGELLA, CAMPILOBACTER, C. DIFFICILE, CLAMYDIA • ENDOSCOPIA ALTA: • SOSPECHA DE GIARDIA LAMBLIA, CRIPTOSPORIDIUM, MYCOBACTERIUM AVIUM.

14. TRATAMIENTO • PREVENIR/TRATAR LA DESHIDRATACIÓN • REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA POR VIA ORAL O IV SEGÚN GRAVEDAD • MEJORAR LOS SÍNTOMAS • LOPERAMIDA (MAXIMA DOSIS 16 MG/DÍA • SUBSALICILATO DE BISMUTO 524 MG/2 HORAS (MÁXIMO 8 TOMAS) • CONTROLAR LA INFECCIÓN • RARA VEZ NECESARIO UTILIZAR ABS • GRAVEDAD EXTREMA, INMUNOSUPRESION, ANCIANOS, PROTESIS VALVULAR, ENFEMEDAD CARDIOVASCULAR, ANEMIA HEMOLÍTICA,

15. UN ALGORITMO SIMPLE Diarrea aguda adquirida en la comunidad Si No Grave? Ingreso Hospitalario Curso Autolimitado Examen de Heces Cultivo Parasitos No Si Negativo Positivo Tratamiento Sintomático Tratamiento Específico (si procede) Tratamiento Sintomático

16. PROCESOS ESPECÍFICOS

17. DIARREA DEL VIAJERO • DIARREA EN TURISTAS OCCIDENTALES QUE VIAJAN A ÁREAS SUBDESARROLLADAS = 40% • ORIGEN EN AGUA O ALIMENTOS NO COCINADOS • LEVE, AUTOLIMITADO EN GENERAL • ORIGINADO POR CEPAS DE E. COLI ENTEROTOXIGÉNICAS • TB SALMONELLA, SHIGELLA, GIARDIA • TTO SINTOMÁTICO • ABS (CIPRO O NORFLOXACINO 500-400 MG/12 HORAS, TRIMETROPIN SULFAMETOXAZOL; 3 DIAS • PROFILAXIS (MITAD DE DOSIS)

18. BACTERIAS • VÍA DE CONTAGIO: • SALMONELLA: HUEVOS, LECHE, POLLO • SHIGELLA: AGUA, VERDURA,LECHE • CAMPILOBACTER JEJUNI: CARNE, LECHE • E. COLI ENTEROINVASIVO: AGUA,LECHE,ALIMENTOS. • E. COLI ENTEROHEMORRÁGICO: HAMBURGUESA, AGUA. • PERIODO DE INCUBACIÓN: 6-72H; 3-4D EC ENTH. • TTOS: • SHIGELLA: TMP-SMZ 160-800 MG/12H 5 D • SALMONELLA: CIPROFLOXACINO 500 MG/12 5 D • CAMP JEJUNI: ERITROMICINA 250 MG/6H 5 D • EC ENTEROINVASIVO: CIPROFLOXACINO: 500 MG/12H

19. VIRUS • NORWALK: AGUA, MARISCO . NO TTO • ROTAVIRUS: CONTACTO PERSONAL, AGUA, MARISCO, NIÑOS< 2AÑOS.NO TTO • ADENOVIRUS: CONTACTO PERSONAL. • CMV: INMUNOSUPRESIÓN

20. GIARDIA LAMBLIA • CONTAGIO: CONTACTO PERSONAL, AGUA • TRATAMIENTO: • METRONIDAZOL 250-750 MG/8H 7-10 DIAS

21. AMEBA – ENTAMOEBA HISTOLYTICA • CONTAGIO: AGUA. • INCUBACIÓN: 1-3 SEMANAS. • DIARREA SANGUINOLENTA • TTO: METRONIDAZOL 750 MG/8H 10 DÍAS

22. DIARREA RELACIONADA CON ABS • 5% DE LOS TRATADOS CON ABS (CLINDA, CEFALOS, AMPICILINA) • PRESENTE EN MENOS DEL 3% DE SUJETOS SANOS • 10% DE LOS CASOS DE DRA EN LA COMUNIDAD Y 60% EN EL HOSPITAL • TRES TIPOS: DIARREA LEVE, COLITIS SIN PSEUDOMENBRANAS Y LA FORMA PSEUMEMBRANOSA • PUEDE CURSAR DE MANERA GRAVE • DIAGNOSTICO: TOXINA C. DIFFICILE EN HECES Y ENDOSCOPIA+BIOPSIA • TTO: METRONIDAZOL, VANCOMICINA.

23. DIARREA EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO • TTO CON CORTICOIDES • SIDA • INVESTIGACIÓN EXHAUSTIVA • BUSCAR: • CRIPTOSPORIDIUM, ISOSPORA BELLI, MYCOBACTERIUM AVIUM INTRACELULLAR, CHLAMYDIA, GIARDIA.

24. QUÉ DEBO SABER • IDENTIFICAR LAS CAUSAS MÁS COMUNES DE DIARREA AGUDA • COMO VALORAR: • LA GRAVEDAD DE LA DIARREA AGUDA • LA NECESIDAD O NO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS • LA NECESIDAD O NO DE TRATAMIENTO ADICIONAL ANTIBIÓTICO • CONOCER LAS CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS CAUSAS MÁS COMUNES DE DIARREA AGUDA DE ORIGEN INFECCIOSO O PARASITARIO. • EL ALGORITMO SIMPLE DE MANEJO DE LA DIARREA AGUDA