Kraniocerebrální poranění

1. Kraniocerebrální poranění Vypracoval: Dis. Ráček Miroslav Neurochirurgická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

2. Anatomie mozku • mozek je uložen v lebeční dutině • společně s míchou tvoří CNS • skládá se z několika mozkových laloků - čelní (frontální) - temenní (parietální) - spánkový (temporální) - tylní (okcipitální) • mozek a mícha jsou obaleny 3 plenami: - tvrdou plenou (dura mater) - pavoučnicí (arachnoidea) - měkkou plenou (pia mater) • mozková kůra je tvořená šedou hmotou mozkovou (nachází se na povrchu) a bílou hmotou mozkovou (uvnitř mozku)

3. Dělení kraniocerebrálních poranění: • Nejstarší dělení je dle Petita • Rozdělujeme poranění na komoci, kontuzi a kompresi

4. Komoce (otřes mozku): • reverzibilní traumatické poruchy mozkových funkcí • je spojen s krátkodobým bezvědomím (do 10min) • po kterém následuje úprava neurologických f-cí

5. Kontuze (zhmoždění mozku): • ložiskové poškození mozkové tkáně různého stupně, lokalizace a rozsahu • dochází k trvalému poškození moz. tkáně • vznikají v místě nárazu nebo na místě protilehlém Klinika: - ložiskové poškození podle lokalizace kontuze – hemipareza, afazie atd., kvantitativní porucha vědomí Vyšetření: CT

6. Komprese (stlačení mozku): • nejtěžší stupeň poranění • ireversibilní poškození tkáně Klinika: bezvědomí, neurologickými výpadky – křeče, poruchy hybnosti, selhávání ZŽF

7. Patofyziologie poranění mozku: • Primární: vzniká v okamžiku úrazu a nelze ji terapeuticky ovlivnit, ale pouze preventivně • Sekundární: patologické procesy na principu mozkové ischémie vzniklé na podkladě zvýšeného nitrolebního tlaku Zlomeniny lebky: • vznikají působením tupého nebo ostrého nárazu na hlavu. • dělení: otevřené X zavřené

8. Lineární zlomenina: Prasklina - nejednoduší typ zlomeniny, dochází k přerušení celistvosti kosti • Projev: místní bolestivosti a zduřením nad prasklinou • Vyš. : CT

9. Impresivní zlomenina • Vpáčená - vznik – působení velké síly na malou plochu, vznik jednoho nebo více kostních úlomků, při dislokaci může dojít k poškození dury mozku i cév (otevřené poranění-riziko infekce!!!)

10. Impresivní zlomenina zdroj: autor

11. Impresivní zlomenina

12. Zlomeniny baze lební • vznikají nepřímo působením úderu na kalvu, kosti lebky nebo při stlačení lebky, úderem na čelist • bývají poraněny důležité části mozku - bazální ganglia, mozkový kmen • může být skrytě otevřené poranění (komunikace nitrolebního prostoru navenek-nebezpečí bakteriální meningitidy, abscesu • nejčastěji dochází ke zlomeninám v oblasti přední jámy lební (epistaxe, likvorea-nosní, ušní, pneumocefalus a brýlový hematom, může dojít k poškození zraku nebo čichu) • zlomeniny střední jámy mohou porušit turecké sedlo a tím hypofýzu (výtok krve či moku ze zevního zvukovodu, může dojít k poruše sluchu a obrně lícního nervu)

13. Zlomenina baze lebnís pneumocefalem a likvoreou zdroj: archiv FNUSA

14. Subdurální hematom • dochází ke krvácení mezi tvrdou plenu a pavoučnici • vzniká na základě poškození nitrolebních žil • většinou sdružen s kontuzí mozku • dělíme na akutní a chronický

15. Akutní subdurální hematom • příznakem je porucha vědomí, stejnostranná mydriáza, kontralaterální hemiparéza, epileptické projevy • dochází k narůstání nitrolebního tlaku • terapie je evakuace a výplach koagulovaného hematomu z vývrtu nebo rozsáhlé kraniotomie

16. Akutní subdurální hematom v CT obraze zdroj: archiv FNUSA

17. Akutní subdurální hematom zdroj: autor

18. Chronický subdurální hematom • Krvácení z napínaných přemosťujících žil u pacienta s korovou atrofií • Často vzniká po lehkém traumatu • Z počátku se klinicky neprojevuje, až za 3 a více týdnů či měsíců • Příznakem je narůstající bolest hlavy, zmatenost, hemiparéza • Terapie je trepanační návrt

19. Chronický subdurální hematom v CT obraze zdroj: archiv FNUSA

20. Příprava instrumentačního stolku k trepanaci zdroj: autor

21. Postup operace • poloha pacienta je na zádech, hlava je natočená dle oper. přístupu • anestezie je lokální s neuroleptanalgezií • po řádné dezinfekci operačního pole istrumentářka s lékařem zarouškuje • operatér místo lokálně umrtví a provede incizi • ránu rozevře pomocí rozvěrače • udělá trepanační návrt a durotomii • evakuace hematomu pomocí výplachu temperovaným fyziologickým roztokem (37°C) • hemostáza bipolární koagulací, hemostatickými prostředky • sutura rány po anatomických vrstvách • v případě indikace lze zavést drenáž pro možnost dalšího odsávání a proplachů na JIP • toaleta, desinfekce a sterilní krytí rány

22. Trepanace zdroj: autor

23. Epidurální hematom • dochází ke krvácení do prostoru mezi tvrdou plenou a kostí lebky, nejčastěji temporální krajina • krvácení bývá způsobeno nejčastěji poraněním meningeálních tepen • zraněný bezprostředně po úraze v důsledku otřesu mozku je v bezvědomí, z něhož se brzy probere a po volném tzv. lucidním intervalu znovu upadá do bezvědomí • narůstá hemiparéza, jednostranná mydriáza • nejčastěji vzniká akutní (akutní nárůst ICP a trvalé poškození mozku!!, AKUTNÍ OPERACE!!!), existují i subakutní a chronické • terapie je evakuace hematomu buď z vývrtu, který se rozšíří vyštípáním kosti nebo se provede kraniotomie

24. Epidurální hematom v CT obraze zdroj: archiv FNUSA

25. Postup operace • poloha pacienta je na zádech, hlava natočená dle oper. přístupu • anestezie je celková • natřeme dezinfekcí oper. pole a zarouškujeme • 1. fáze výkonu kraniotomie: - operatér provede incizi a odklopí kožní lalok - hemostáza bipolární koagulací - z povrchu kosti odstraní vazovovou blánu periost - provede trepanační návrty po obvodu laloku do kosti - odloučí tvrdou plenu od kosti - kost mezi trepanačními otvory prořízne kraniotomem - odklopí kostní ploténku a odsaje hematom

26. Příprava instrumentačního stolku ke kraniotomii zdroj: autor

27. Kraniotom Hilan zdroj: autor

28. Kraniotomie zdroj: autor

29. 2. fáze výkonu durotomie: - instrumentářka si přerouškuje stolek a nachystá nástroje na durotomii • operatér provede durotomii • odsaje hematom a reviduje hemisféry • pečlivá hemostáza (bipolár. koagulace, hemostatické prostředky) • zavede redonův sací drén • sutura rány po anatomických vrstvách (periost, galea, kůže) • toaleta, desinfekce a sterilní krytí rány.

30. Durotomie zdroj: autor

31. Penetrující poranění • pronikající poranění – otevřená poranění (riziko infekce) • střelná poranění (průstřel, zástřel, tangenciální poranění-“škrábnutí“) + zranění jateční pistolí • do hlavy mohou proniknout nejrůznější cizí tělesa, rozlomená bruska, dřevo vymrštěné okružní pilou, drát, vidle, šíp, řidítka kola,.. • zevně může být jen drobná rána nebo naopak u sečných poranění masivní prolab mozku Příznaky: - ložiskové (dle lokalizace poranění) - celkové ( záleží na rozsahu poranění)

32. Střelné poranění zdroj: autor

33. Střelné poranění(vstřel a výstřel) Střelný kanál s úlomky kostí, nasátí vzduchu, masivní otok, subdur. a subarach. krvácení. zdroj: archiv FNUSA

34. Pooperační péče na JIP Ošetřovatelské diagnózy: Snížení nitrolební adaptivní kapacity z důvodu: - základního onemocnění • *cíl - včas rozpoznat příznaky - pokusit se zabránit vzniku možných komplikací • *intervence - sleduj stav vědomí, hodnoť GCS, sleduj FF, SaO2, ICP, přítomnost základních reflexů - sleduj stav zornic, velikost, fotoreakci - sleduj reakce pacienta, psychický stav, hybnost a citlivost končetin, bolest - zajisti elevaci lůžka 15° nebo dle ordinace lékaře, hlavu a krk v neutrální poloze - sleduj BT - všechny výkony konej šetrně a opatrně, omez bolestivé zákroky - vše zaznamenej

35. Porucha dýchání z důvodu: • základního onemocnění • zvýšené sekrece • *cíl - u pacienta budou zajištěny dýchací cesty - saturace O2 bude v normě • * intervence - sleduj dechovou frekvenci, kvalitu dechů, dechové potíže, SpO2, barvu kůže - podávej zvlhčený kyslík dle potřeb - prováděj poklepové masáže - lavážuj a odsávej dle potřeby - podávej léky dle ordinace

36. Bolest hlavy z důvodu: • otoku mozkové tkáně • operační rány • *cíl - pacient bude bez bolesti nebo bude alespoň zmírněna • *intervence - sleduj lokalizaci, intenzitu, charakter, bolesti, závislost bolesti na okolnostech - spolu s pacientem hodnoť bolest dle škály bolesti a zaznamenej - pomož pacientovi dle jeho zdrav. stavu a léčebného režimu najít a zaujmout úlevovou polohu - podávej léky tlumící bolest dle ordinace a sleduj jejich účinek

37. Změna ve výživě z důvodu: • poruchy vědomí • poruchy obranných reflexů • *cíl - u pac. bude zajištěna dostatečná výživa - pac. nebude ohrožen aspirací • *intervence - u pacienta při vědomí podávej stravu po malých dávkách a pomalu - dle zdrav. stavu zaveď NGS sondu a zajisti enterální výživu - zajisti parenterální výživu dle ordinace

38. Snížení objemu tělesných tekutin z důvodu: • antiedematózní terapie • krevních ztrát • zvracení • *cíl - pacient nebude mít deficit těl. tekutin - bude dostatečně hydratován • *intervence - nabízej tekutiny - zajisti infuzní léčbu dle ordinace - zajisti náhradu krevních ztrát dle ordinace - sleduj FF, BT, MM, SVM, kožní turgor, laboratorní výsledky

39. Změna ve vyprazdňování moče z důvodu: • zavedeného PMK • upoutání na lůžko • *cíl - pacient nebude ohrožen uroinfekcí, retencí - bude mít zajištěnou intimitu při vyprazdňování • *intervence - při zavádění PMK postupuj asepticky - sleduj MM, SVM, frekvenci vyprazdňování (u pac. bez PMK), příměsi průchodnost PMK - vyměňuj sběrný sáček á 24 hod - přecévkuj muže á 21 dní, ženy á 14 dní - klemuj PMK dle ordinace

40. Změna ve vyprazdňování stolice z důvodu: • základního onemocnění • upoutání na lůžko, nedostatek pohybu • inkontinence • nedostatek soukromí • *cíl - pac. nebude ohrožen zácpou, ileem - bude zajištěna intimita, hygiena pomůcky • *intervence - sleduj frekvenci vyprazdňování, množství a charakter stolice, peristaltiku, odchod plynů - dle stavu podávej stravu na podporu vyprazdňování s obsahem vlákniny - podávej dostatek vhodných tekutin - podávej léky dle ordinace a sleduj účinek - eventuelně podej kapénkové klyzma, nálev - zajisti intimitu, hygienu, pečuj o konečník - ↑pohyb → podpora peristaltiky - vše zaznamenej

41. Riziko vzniku imobilizačního syndromu z důvodu: • poškození mozkové tkáně • poruchy hybnosti • upoutání na lůžko • *cíl – pacient nebude ohrožen imobilizačním syndromem • *intervence - zhodnoť stupeň rizika vzniku imobil. sy, proveď záznam o riziku vzniku dekubitů - pravidelně kontroluj kůži na predilekčních místech - udržuj kůži čistou a suchou - polohuj pacienta á 2 hodiny a dle potřeby, vypodkládej, masíruj, kafruj - zajisti jeho včasnou mobilizaci, prováděj s pacientem pasivní, aktivní, kondiční cvičení - polohuj a pečuj o NGS, OTI, TSK - prováděj poklepové masáže, dbej na účinné odkašlávání i hluboké dýchání - sleduj stav výživy a zajisti stravu bohatou na bílkoviny, ovoce, zeleninu, vlákninu a dostatečný příjem tekutin - aktivizuj pacienta, aby byl soběstačný, orientovaný

42. Riziko infekce z důvodu: • operační rány • periferního či centrálního žilního katétru • PMK • drénu (redon,EPI, PEG, KD,…) • TSK • *cíl – pacient bude bez infekce • *intervence – vždy postupuj asepticky - OR - asistuj u převazu op. rány, sleduj stav krytí, prosak - PŽK+CŽK – sleduj průchodnost, citlivost, místo a okolí vpichu zda nejeví známky infekce, - CŽ převazuj á 5 dní – fólie, jinak á 12hod - drén – asistuj při převazu, zajisti péči o drenáž – sleduj funkčnost, průchodnost, zapisuj množství a charakter sekretu a krve - TSK - převazuj stomii 3xD nebo dle potřeby, sleduj okolí - sleduj TT

43. Deficit sebepéče v základních lidských činnostech z důvodu: • poruchy vědomí • upoutání na lůžko • poruchy hybnosti • *cíl pacient bude zajištěn ve všech oblastech • *intervence – zjisti stupeň sebepéče - zajisti péči o pacienta ve všech oblastech - podporuj samostatnost, aktivizuj pacienta

44. Porucha verbální komunikace z důvodu: • poruchy vědomí • fatické poruchy • *cíl – pacient při vědomí sděluje své potřeby – verbálně i ¨ neverbálně - prokazuje pochopení mluveného slova a gest - komunikujeme s pac. verbálně i neverbálně • *intervence – zhodnoť schopnost pacienta mluvit slyšet, psát a rozumět - mluv pomalu, zřetelně, klidně, s pohledem na pacienta - vysvětli pac. proč nemůže mluvit - využívej pro komunikaci neverbální pomůcky - povzbuzuj pacienta ke komunikaci, aby mluvil pomalu a dle potřeby své žádosti opakoval - komunikuj i s pacientem v bezvědomí, seznamuj ho s každým úkonem

45. Možnost vzniku epileptického záchvatu v důsledku: • základního onemocnění • *cíl - včas rozpoznat začátek epileptického záchvatu • *intervence - sleduj reakce pacienta při běžných úkonech - při počátku epileptického záchvatu okamžitě podej 5 mg Apaurinu i.v. a informuj lékaře - aplikuj O2 a sleduj FF - podej antiepileptika dle ordinace lékaře - dále postupuj dle pokynů lékaře - vše pečlivě zaznamenej (charakter, intenzitu, délku)

46. Porucha přijetí vlastního vzhledu v důsledku: • ztráty vlasů – částečné x úplné • *cíl - pac. akceptuje změny, které nastaly - kontroluje a ovlivňuje vlastní jednání • *intervence - zjisti od pacienta základní příčiny vzniku změny v sebepojetí - promluv si s ním o všem, co ho tíží včetně jeho pocitů - ujisti pac., že mu vlasy brzy dorostou, popř. ho seznam s možnostmi paruk - podle závažnosti psych. stavu doporuč po konzultaci s lékařem psychologa, psychoterapeuta …

47. Děkuji za pozornost. Děkuji za pozornost zdroj: autor