N U T R I T I O N et M A L N U T R I T I O N DU SUJET AGE

1. N U T R I T I O NetM A L N U T R I T I O NDU SUJET AGE R. Gonthier Item 61 Bloc C

2. Introduction • Concept de réserves nutritionnelles • Besoins nutritionnels des personnes âgées • Evaluation de l'état nutritionnel • Causes de l'anorexie et de la malnutrition • Prévalence • Hygiène de vie et supports nutritionnels • Dimension éthique de l'alimentation artificielle

3. INTRODUCTION • La malnutrition est très fréquente dans la population âgée ; c'est un élément important de la fragilité et de leur vulnérabilité. • Elle doit faire l'objet d'une recherche systématique. • La malnutrition par excès est rare ; on observe surtout une malnutrition par défaut qui entraîne des carences globales protéino-énergétiques et parfois des carences partielles.

4. INTRODUCTION • En Gériatrie, la dénutrition est la conséquence de 2 facteurs distincts et parfois cumulés • La dénutrition dite "exogène" qui provient d'une carence d'apport en nutriments spécifiques • Elle est d'installation insidieuse et progressive • Elle est souvent multifactorielle • Reflet de la sénescence : altération du goût et de l'odorat, mauvais état bucco-dentaire • Ralentissement global du comportement : détérioration intellectuelle, confusion • Déficit moteur, AVC, maladie de Parkinson • Régime abusif, rôle anorexigène des aliments • La dénutrition dite "endogène" • Elle est d'installation plus rapide. • Elle survient lors d'une maladie cachectisante et se surajoute le vieillissement du tube digestif.

5. Introduction • Concept de réserves nutritionnelles • Besoins nutritionnels des personnes âgées • Evaluation de l'état nutritionnel • Causes de l'anorexie et de la malnutrition • Prévalence • Hygiène de vie et supports nutritionnels • Dimension éthique de l'alimentation artificielle

6. CONCEPT DE RESERVES NUTRITIONNELLES • Le muscle sert de réserve de protéines et d'acides aminés nécessaires à la synthèse des protéines. • Avec le vieillissement, les muscles squelettiques perdent la moitié de leur poids entre 25 et 80 ans, créant une amyotrophie généralisée appelée sarcopénie. • La sarcopénie est majorée par la sédentarité, la réduction (souvent involontaire) des apports alimentaires et les maladies. • La sarcopénie peut être quantifiée par la mesure de la circonférence des membres et de la force musculaire segmentaire.

8. CONCEPT DE RESERVES NUTRITIONNELLES • Les conséquences de la sarcopénie sont nombreuses • Le ralentissement de la motricité : vitesse de marche, fatigabilité d'effort, chute. • La baisse de la résistance au froid. • La sensibilité à l'insuline est altérée. • La perte musculaire est rapide en cas d'infection sévère ou de traumatisme. • L'altération de l'autonomie fonctionnelle et de la qualité de vie.

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10. BESOINS NUTRITIONNELS • Les besoins nutritionnels à recommander sont mal connus. • L'OMS a proposé 70 % des besoins en énergie et en protéines recommandés pour l'adulte jeune. • L'Académie des Sciences des Etats Unis a fait des propositions pour les personnes de plus de 51 ans. • De même, des spécialistes français ont fait des propositions pour la personne âgée [Cynober L et al Nutr Clin Métabol 2000].

11. BESOINS NUTRITIONNELS • En fait, il faut séparer les personnes âgées en 3 groupes en fonction de leur état de santé[Vellas] 1. Les PA globalement en bonne santé et autonomes 2. Les PA en bonne santé, mais avec une maladie intercurrente 3. Les PA avec état de dénutrition protéino-énergétique avéré

12. BESOINS STANDARDS 1. Macronutriments • Normalement, en dehors de l'alcool, l'ingestion doit être > 1 600 kcal chez les femmes / jour > 1 950 kcal chez les hommes / jour (1 kcal = 184 kilojoules) Soit  35 kcal / kg / j • L'apport indispensable en protides > 0,87 g / kg / jour Soit > 1 g / kg / j

13. BESOINS STANDARDS • L'apport en glucides 50 - 55 % de la ration Soit 2,5 à 3 fois l'apport énergétique protéique • L'apport en lipides 30 - 35 % de l'apport énergétique total • L'apport en fibres > 20 g / j

14. BESOINS STANDARDS 2. Besoins en eau • Sujet âgé : adulte 35 à 40 ml / H2O / kg / jour Ex : 80 ans, 60 kg 81 ans -> 2,4 l / j • Répartition Origine 50 % 50 % BoissonsAliments • Un apport en eau assez fluctuant Toujours > 0,750 l de boisson En pratique 1 à 1,2 l de boisson

15. BESOINS STANDARDS 3. Besoins en micronutriments • Calcium  1 500 mg / j • Fer -> Très faiblement absorbé par le tube digestif par baisse de l'acidité -> Biodisponibilité du fer héminique d'origine animale = 25 % 10 mg / j • Magnésium 500 mg / j • Zinc 15 mg / j (sauf état inflammatoire)

16. BESOINS STANDARDS 3. Besoins en micronutriments • Cuivre 2 mg / j • Iode 150 microg / j • Vitamine D 15 mcg / j (1200 UI / j) • Vitamine A 1 000 équivalent rétinol / j • Vitamine C 100 mg / j • Vitamine B Hydrosoluble • Vitamine 12 3 microg / j • Vitamine 9 400 microg / j

17. BESOINS NUTRITIONNELS DU CONVALESCENT • Besoins importants 1,5 g / kg / j de protéines Au moins 35 kcal / kg / j d'apport énergétique • Durée 3 fois le temps de la pathologie aiguë Exemple : une maladie de 8 è 10 jours nécessite une surveillance et une supplémentation de 1 mois • Choisir Une alimentation variée et qui fait plaisir

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19. EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 1.Signes cliniques non spécifiques A minima • Asthénie et apathie avec réduction des activités sociales • Amaigrissement lors d'un événement aigu • Diminution de la force musculaire avec réduction de la mobilité

20. EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 1. Signes cliniques non spécifiques A la phase d'état • Anorexie franche difficile à vaincre • Syndrome du petit estomac, satiété précoce • Troubles des phanères, difficultés de cicatrisation (post-opératoire, si escarres) • Fatigabilité avec amyotrophie, instabilité avec élévation de l'incidence des chutes • Susceptibilité aux pathologies infectieuses • Risque de déshydratation et de troubles de la glycorégulation • Déminéralisation osseuse

21. EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 1.Signes cliniques non spécifiques Si persistance • Morbidité infectieux x 2 à 4 • Mortalité x 4 à 8 • Etat irréversible : syndrome de glissement

22. EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 2.Signes cliniques "spécifiques"

23. EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 2.Signes cliniques "spécifiques"

24. EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 3.L'évaluation quantitative a. Enquête alimentaire • 7 derniers jours -> Autoquestionnaire • Recherche variation de poids • Evaluation des ingesta -> Méthode des pesées sur 3 jours

25. EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 3.L'évaluation quantitative b. Mesures anthropométriques • Indice de masse corporelle de QUETELET Seuil : BMI < 21 kg / m2 (Evaluation de la taille par hauteur talon / genou) • Evaluation de la masse maigre Circonférence musculaire brachiale et du mollet Patho si mollet  30 cm • Evaluation de la masse grasse Pli cutané tricipital Patho si homme  12 mm femme  20 mm • Paramètres biologiques -> Seuil pathologique Albuminémie  35 g / l Préalbumine  0,20 g / l Hémoglobine : lymphopénie < 1200 / m3 Protéine C Réactive Etat inflammatoire associé si taux > 20 mg / l

26. EVALUATION DE L'ETAT NUTRITIONNEL 4.Le dépistage : Mini Nutritional Assessment (MNA) • Pas de prélèvement biologique • Mauvais état nutritionnel si score < 17 / 30

27. MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

29. Introduction • Concept de réserves nutritionnelles • Besoins nutritionnels des personnes âgées • Evaluation de l'état nutritionnel • Causes de l'anorexie et de la malnutrition • Prévalence • Hygiène de vie et supports nutritionnels • Dimension éthique de l'alimentation artificielle

30. CAUSES DE L'ANOREXIE ET DE LA DENUTRITION Situations multiples et souvent intriquées 1. Facteurs exogènes : insuffisance d'apport • Isolement social, insuffisance des ressources • Denture en mauvais état, prothèse dentaire non portée • Troubles de la déglutition, mycose, hyposialorrhée • Détériorations intellectuelles • Dépression, crises de la vieillesse (veuvage) • Régime diététique, alcool, idées reçues...

31. CAUSES DE L'ANOREXIE ET DE LA DENUTRITION Situations multiples et souvent intriquées 2. Facteurs endogènes : hypercatabolisme  des cytokines monocytaires (IL1, IL2, TNF), cétose, déséquilibre du métabolisme hépatique et pancréatique (CCK), hormone de stress (cortisol, insulinorésistance…) • Infections, post-chirurgie • Ischémie tissulaire : AVC, infarctus du myocarde, ischémie critique des MI, escarre • Hypoxie, insuffisance cardio-respiratoire • Inflammations chroniques : rhumatisme… • En cas de persistance • Déficit en IL1  réaction hyperthermique • Anorexie TNF et CCK dépendante • Hypercatabolisme cytokine dépendante • Déficit immunitaire  CD4 et non réponse anticorps

32. FACTEURS INFLUENÇANT L'APPORT ALIMENTAIRE FACTEURS SOCIAUX FACTEURS PSYCHOLOGIQUES • Cultuels • Erreurs ou croyances alimentaires • Niveau de motivation (dépression) • Statut cognitif • Statut socio-économique • Situation de famille • Logement • Aides FACTEURS PHYSIOLOGIQUES FACTEURS FONCTIONNELS • Effets du vieillissement • Santé / Maladie • Goût et Odorat • Médicament • Mobilité • Pathologies • Vue et Audition • Statut nutritionnel DISPONIBILITE DES ALIMENTS CE QUI EST ABSORBE Apport • FACTEURS • D'ENVIRONNEMENT • Saison • Accès aux soins • Coût des soins STATUT NUTRITIONNEL CAPITAL GENETIQUE

33. CAUSES PHYSIOLOGIQUES DE L'ANOREXIE DU SUJET AGE Système opiacé ? LEPTINE CENTRE DE SATIETE ANOREXIERepas Relaxation du fundus Mémoire CCK NO Odorat AA Lipase Goût AG SATIETE PRÉCOCE

34. PROCESSUS ANOREXIGENE IRREVERSIBLE

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36. PREVALENCE SELON LES CIRCONSTANCES D'OBSERVATION • A domicile • Entre 60 et 75 ans, chez les patients sains actifs (jardinage, activité physique régulière), non isolés Malnutrition protéino-énergétique 3 à 5 % Plus élevée au delà de cet âge • En milieu hospitalier • A l'entrée 28 à 50 % selon les pays (très faible en Suède) Rôle de la pathologie aiguë inflammatoire, de la dépendance D'une affection néoplasique, de la démence ou d'une pathologie respiratoire • En institution (USLD ou EHPAD) 40 à 50 %

37. ENQUETE DE PREVALENCECHEZ LES SUJETS A DOMICILE 1.Apport énergétique OMS N  1600 kcal / j Femme 2000 kcal / j Homme < 1500 kcal chez 30 % Femme et 12 % Homme 2.Macronutriments • Lipides ac gras saturés excès 20 % Femme et 40 % Homme ac gras polyinsaturés déficit • Glucides : 1 / 3 déficit en sucres lents • Protéines : carence 3 à 10 %

38. ENQUETE DE PREVALENCECHEZ LES SUJETS A DOMICILE 3.Micronutriments • Calcium : 25 % < 500 mg / j (N  1200 mg / l) • Magnésium : 40 % subcarence • Vitamine B : 40 % apport calorique total dépend du mode de conservation et de cuisson des aliments • Vitamine D : quasi constant si confinement • Fer et Zinc : 3 à 20 % Vivant en institution > 30 %

39. DENUTRITION ET PATHOLOGIES SPECIFIQUES • Fractures ostéoporotiques du col fémoral • 40 % des opérés d'une fracture du col sont dénutris au moment de la chirurgie. • Lien entre chute, sarcopénie et absence de coussin musculaire et adipeux protecteur au niveau du trochanter.

40. DENUTRITION ET PATHOLOGIES SPECIFIQUES • Maladie cancéreuse • 20 à 30 % des patients sont dénutris en cancérologie. • Variable selon la localisation 30 % kc du sein à 80 % kc estomac et pancréas • Etiologie multifactorielle (nausées, douleurs, radio et chimiothérapie…). • Aggrave le pronostic.

41. DENUTRITION ET PATHOLOGIES SPECIFIQUES • Maladie cardiorespiratoire • BPCO sévère - MCNO avec FE < 40 % • Dénutrition souvent sous-estimée, car rétention hydrosodée • Par augmentation du travail respiratoire et du coût énergétique des activités quotidiennes ; par hypoxémie d'effort ; souvent par inflammation chronique avec augmentation des cytokines

42. DENUTRITION ET PATHOLOGIES SPECIFIQUES Alzheimer Début • Perte de poids dès le stade initial de la maladie • Conséquences du syndrome dysexécutif : perte de la capacité à établir des menus, faire des achats, préparer les repas (cohorte ELSA : perte de poids de 4 % en 1 an chez 44 % des DTA) • Corrélé au niveau du stress de l'accompagnant vivant au domicile (+ + +)

43. DENUTRITION ET PATHOLOGIES SPECIFIQUES Alzheimer Stade évolué • Perte de poids par lenteur pour se nourrir • Présence de troubles du comportement • Refus d'aliment ; satiété précoce • Oubli des repas avec décalage horaire • Agitation psychomotrice ; déambulation (+ + +) • Apathie - Indifférence Stade terminal • Perte de poids par trouble de la déglutition • Parfois apraxie buccolaryngopharyngée

44. Introduction • Concept de réserves nutritionnelles • Besoins nutritionnels des personnes âgées • Evaluation de l'état nutritionnel • Causes de l'anorexie et de la malnutrition • Prévalence • Hygiène de vie et supports nutritionnels • Dimension éthique de l'alimentation artificielle

45. HYGIENE DE VIE ET SUPPORTS NUTRITIONNELS Personne âgée en bonne santé • L'activité physique nécessaire Surtout endurance : marche Un peu résistance : musculation • L'alcool, et notamment le vin, doivent être consommés à petite dose 1 à 3 verres / jour de vin • La prise d'eau doit être systématique, mais sans excès 1,5 l / jour, avant la sensation de soif qui est émoussée • On doit limiter l'attirance pour le sucré. • Il faut éviter la restriction sodée abusive.

46. HYGIENE DE VIE ET SUPPORTS NUTRITIONNELS Personne âgée en bonne santé • Par repas, il faut prévoir Un apport en glucides complexes d'absorption lente céréales (pain, pâtes, riz…), légumes ou pommes de terre Des légumes : potages ou crudités sources de fibres Des protéines, sachant que la viande et le poisson sont souvent un dégoût avec l'âge, ne pas hésiter à les remplacer par des laitages Des desserts à base de fruits Des matières grasses sans abus Des supplémentations ont un intérêt préventif Vitamine D (15 µg / j), Calcium (1200 mg / j), Complexe vitaminique

47. HYGIENE DE VIE ET SUPPORTS NUTRITIONNELS En cas de dénutrition • Il existe 4 grands principes 1. Toujours privilégier la voie orale 2. Adapter le menu habituel 3. Toujours vérifier l'hydratation 4. Préférer la voie entérale à la voie parentérale • Si un supplément oral est nécessaire, hyperprotidique ou hypercalorique, on propose • Des collations naturelles fragmentées • Une préparation commerciale (shak®) • Une formule hyperprotidique (alburone®) • S'il existe des troubles de l'hydratation temporaire : l'hypodermoclyse est un moyen idéal de réhydratation chez le vieillard • Aiguille butterfly 6 / 10 • Avec du sérum salé 90/00 ou du sérum glucosé à 5 % S 65 % avec électrolytes

48. HYGIENE DE VIE ET SUPPORTS NUTRITIONNELS • Si une nutrition entérale doit être mise en route, on préfère • La gastrostomie percutanée plutôt que nasogastrique • Par administration discontinue (3 séances / j) • Avec rinçage de la sonde • 30 kcal / kg / j et 30 ml / eau / kg / j • Par palier très progressif pour éviter l'apparition d'une diarrhée ou de douleurs abdominales • En cas d'obésité • Les régimes sévères sont souvent mal supportés et peuvent induire des microcarences. • En pratique, on évite chez le vieillard de mettre en route des régimes hypocaloriques importants.

49. SUPPLEMENTATION ORALE • Conseils pratiques* • Servir frais (stocker au réfrigérateur) • Au minimum 90 mn avant ou après le repas • Proposer plusieurs arômes au patient • Choisir la texture adaptée au goût et aux capacités de déglutition • Boire lentement (utiliser une paille ?) • Impliquer l'entourage * [Girod V. Alimentation orale lors de la maladie : comment augmenter les apports ? Méd Hyg 1996 ; 54 : 1759 - 67]

50. SUPPLEMENTATION ORALE • Evaluation de l'efficacité • Critères subjectifs • Retour de l'appétit • Mieux-être moral • Amélioration de l'état général • Critères objectifs • Prise de poids • Amélioration des paramètres nutritionnels en particulier préalbumine et albumine