E. E. G

1. E. E. G 안산 1 대학 이 규 택

2. 전극의 배치 ⑴ 10-20 전극법 (ten-twenty electrode system) ο Montreal 法과 Jasper 法 ο 국제 뇌파학회 (국제 뇌파 + 임상 신경생리학회 연합) 방식으로 현재 국제적인 표준 ⑵ Gibbs 法(Illonosis 法) : 해부학적 위치에 따라 부착 ⑶ Cohn 法 ⑷ Aird 法 ⑸ 기타

3. 10-20 전극법(ten-twenty electrode system) *Jasper에 의해 제창된 international 10-20전극법 * 전극 ① 두피전극(관전극) ο 정중선(Nasion-Inion)과 vertex line(양 이공의 연결)을 생각한다. ο 머리의 원주선을 생각하면서 좌우를 각 10%, 20%, 20%구획을 나눈다 ο 두피 전극 : 19개 (Fp1, Fp2, F, F₄, C₄, P₃ P₄ O₁, O₂, F7 , F8 , T3 , T4, T5 T6 , Fz , Cz , Pz)

4. ② 귓볼 전극 - 불관 전극(indifferent electrode) - 기준 전극(reference 〃 ) - 비활성 전극(inaction 〃 ) ο 귓볼에는 뇌파 활동이 없다(0 전위) ο A1, A2 - A1(Lt.ear lobe) : Lt 관전극의 기준 전극 - A2(Rt.ear lobe) : Rt 관전극의 기준전극

5. 10-20 전극법의 특징 ο 두피전극 19개 + 귓볼전극 2개 = 21개 전극 - 여기서 더 추가되는 접지전극(ground electrode)이 있다 ο 좌측은 홀수, 우측은 짝수 ο 동일한 위치로 재현성이 좋다 ο 전극의 수와 간격이 임상적으로 적당 ο 전극간의 거리는 같다 ο 전극위치와 해부학적 부위 확인 가능

6. 유도방법 ⑴ 단극유도법(monopolar derivation, MP), 기준유도법 (referential derivation) ο 유용 : 임의의 두피상 뇌파 전위나 파형 관찰 ο 측정방법 G₁(-) : 두피 전극 중 1개 (관전극) G₂(+) : 귓볼 전극 (A₁이나 A₂) -기준 전극(뇌 활동 전위 0으로 간주)

7. 단극유도법(monopolar derivation, MP) ο 장점 ① 활동전위 변동을 절대치에 가까운 것으로 기록 ② 전체의 위상관계를 파악하는데 적합 ③ 대뇌피질하, 심부의 이상을 쉽게 발견 ο 단점 ① 미세한 국소차나 초점확인이 어렵다 ② 잡음 혼재

8. 쌍극유도법(bipolar) ο 유용 : 이상 뇌파의 발생부위를 추정하는데 유용(뇌의 국소 진단에 유용) ο 측정방법 : 기준 전극(귓볼 전극)을 사용하지 않고 두피 상의 활성전극 2개를 G₁G₂에 입력하여 전위차를 기록 하는 방법 G₁: 관전극 G₂: 관전극

9. 쌍극유도의 장단점 *장점 - 위상역전에 의한 국재(초점) 발견 용이 - 표층부 이상파의 비교 용이 - 잡음이 없다 *단점 - 파형이 왜곡된다 - 진폭만으로 국재가 어렵다 - 전극거리에 정확성이 요구된다

10. 몽타주(montage) ο 뇌파는 최소한 8channel을 동시에 기록해야 한다. * Montage : channel수에 따라 유도법과 그 배열을 조합한 패턴 - 몽타지 15개 정도 작성 3분 정도 기록 * 몽타주 작성원칙 ① 단극유도 → 쌍극유도 ② 모든 전극 사용 ③ 뇌의 전체상을 파악할 수 있도록 조합 ④ 근접 전극끼리 우선(단거리 유도) ⑤ 쌍극 유도는 앞 → 뒤, 좌 → 우 순으로 연결 ⑥ 목적에 따라 장거리 유도 ⑦ 좌우 대칭 유도 ⑧ 정중선 전극(3가지 ; Fz, Cz, Pz) 사용

11. 몽타주의 표시 ① 뇌파기록시에는 몽타주가 바뀔때마다 반드시 몽타주를 표시해둔다 ② 몽타주의 표시방법에는 문자식과 도해식이 있다 ③ 문자식 : 채널번호와 일치시켜 G1-G2로 표시 (F3-A1) ④ 도해식 : 전극위치그림에 유도의 방향과 채널번호를 명시 ⑤ 문자식이든 도해식이든 단극유도에서는 기준전극을 명시해야 한다 ex) AV or BNE

12. ex)12R-1, 12R-2a or 12R-2b, 12LB-a or 12LB-b, 12TB ① 최초의 숫자는 채널수 ② R (reference) : 기준전극유도 또는 단극유도 LB (longitudinal bipolar) : 종쌍극유도 TB (transverse bipolar) : 횡쌍극유도 ③ 끝부분 숫자는 유도법에 복수의 몽타주가 있으며 병용할 필요가 있다 ④ 끝부분 영문소문자는 그중에서 1개를 선택하면 되는 것을 나타냄 *16채널에서는 3개, 12채널 4개, 8채널 6개의 몽타주가 최종적으로 선택된다.

13. 소아의 표준 몽타주 ①기본적으로는 10-20 배치를 원칙으로 한다 ② 머리둘레 작은 신생아 미숙아 경우는 전극수를 줄인 특별 몽타주제작 ③ 만1세가 되면 머리둘레는 성인의 2/3가 되므로 전극수는 성인과 같이 ④ 인접 전극의 전극풀에 접촉되지 않도록 ⑤ 신생아 : 호흡운동 (배.가슴, 코), 안구운동, 근전도, 심전도도 동시에 기록

14. 뇌파 검사 • 검사전의 지시와 처리 2) 검사당일 및 직전의 지시 3) 검사중 환자에 대한 주의

15. 4) 검사의 순서 (1) 뇌파계의 조작 (2) 뇌파 기록에 필요한 비품 (3) 전극의 부착과 뇌파 기록 ① CAL : 교정전압 파형기록 : 10-20초 ② MP : 단극유도 기록 (초기에 개안, 폐안 2-3회) ; 4-5분 ③ BP : 쌍극유도 기록 : 각 패턴당 4-5분 ④ PS ; 섬광자극 부활, 단극유도에서 시행 ; 2-3분 ⑤ HV : 과호흡부활, 단극유도에서 시행 ; 6분 (회복기의 기록도 포함해서) ⑥ EO, EC : 개안, 폐안 2-3회, 단극유도에서 시행 ⑦ CAL : 10-20초 + 수면뇌파 : 10-20분

16. 생체 자신에서 유래하는 잡음 (1) 심전도 - QRS군 성분이 극파상으로 규칙적으로 출현하여 혼입 (2) 맥파 (pulse) - 혈관박동에 따라 δ파형으로 혼입, 기선동요로 나타남. 전측두부, 귀부근, 후두부에 출현  전극의 위치를 바꾸거나 베개를 약간 비켜놓는다 (3) 호흡 –후두부에 0.1 ~ 0.3 Hz 정도의 느린 기선의 동요  베개위치 변경, 유도선을 흉부에서 뗀다 (4) 근전도 – 20Hz 이상의 빠르고 날카로운 불규칙한 극파상이 지속성 또는 군발형으로 출현 (5) 발한 –전두부나 후두부에 몇초의 주기로 완만하고 불규칙한 기선의 동요. 피부전기반사에의한 커다란 동요

17. 생체 자신에서 유래하는 잡음 (6) 체동 (body movement) –근전도를 수반하며 기선의 큰동요로 나타남 (7) 안구운동 (electrooculogram, EOG) –전두부, 전측두부 유도에 양쪽성으로 좌우동기해서 햐향또는 상향의 동요. 안구운동 정도에 따라 서파로 나타남. 전두부에서는 수직안구운동이 우세하고 측두부에서는 수평안구운동이 우세  안구운동을 뇌파와 동시기록. 거즈로 눌러준다 (8) 안검운동 –개, 폐안시에 동기하여 상향또는 하향의 기선의 변동  안검에 전극을 붙여 관찰. 거즈로 눌러준다. (9) 의치 (틀니) –금속의치에 의한 날카로운 극파상의 잡음  의치를 떼거나 입을 벌리거나 거즈를 물린다.

18. 외부 환경에서 유래하는 잡음 (1) 교류장애 (hum) - 60Hz의 상용교류잡음 ①차폐효과가 나쁠 때 ②접지가 떨어졌을 때 1점 접지한다. ③전극의 접촉저항이 너무 높을 때 ④접지저항이 높을 때 (earth, ground불량) ⑤정전유도 - 교류배선과 인체가 정전결합. 구리, 철망등의 차폐실에서 기록하면 제거된다 ⑥ 누설전류 - 접지.벽이나 바닥으로부터 피검자 침대를 절연한다 ⑦전자유도 - 자력선과 인체가 정전결합. 철판으로 차폐한다

19. (2) 고주파 변조 - 라디오나 초단파 치료기, 전기메스등의 저주파 신호 혼입 (3) 고압 펄스 - 섬광용 램프, pacemaker, 형광등 점등시 (4) 검사자의 체동이나 접촉

20. 전극 및 입력계에서 유래하는 잡음 (1) 전극의 부착불량, 단선, 접촉불량 (2) 전극의 분극전위에 의한 잡음발생 (3) 접속부분이 더러워질 때 (4) 피검자 접지의 취급잘못

21. 뇌파계

22. 전극 (electrode) - 두피상 전극 (표면전극) : 평판전극, 침전극 (1) 평판전극 a. 7 ~ 8 mm의 은판, 스테인레스 또는 염화은(AgCl)이 피막으 로 덮여진 접시모양 b.전극풀 바르고 고무밴드, 비닐테이프, 반창고, 거즈로 고정 c.장시간의 기록 - 콜로디온으로 단단히 고정, 아세톤으로 제거 (2) 침전극 : 의식장애 심한 환자, 사용전 반드시 소독 * 전극과 두피사이의 접촉저항인 전극 임피던스 : 0.1㏀ ~ 5 ㏀ (10 ㏀이하)

23. (3) 전극의 성질 a.전극전위 ; 접촉부에 전류가 흐르지 않는 상태에서 금속의 이온화 경향에 따라 전극과 전해질면에 형성된 직류전위 b. 분극전위; 뇌파계의 전류가 흘러 발생된 전위 c. 포화식염수에 장시간 담구어 둠 ; aging - 표면에 염화물의 막 형성 (4) 전극 취급상의 구체적 주의사항 a. 전극의 세척은 흐르는 물로 부드럽게 씻는다. 절대 세게하면 안됨

24. (5) 전극의 점검 (6) 전극풀 (paste) : 전기전도도 잘되고 전극고정에도 도움이 되는 적당한 점도 가진 전극풀사용 (7) 전극의 부착방법 : 부착위치의 확인 -> 두피노출 -> 알코올솜, 연마제의 전해질액겔 -> 전극풀 (10mm 이하) 원추상 -> 전극 -> 거즈로 고정

25. 입력부 (1) 전극 접속기 : 두부배치도가 그려져 있는 입력상자 (2) 전극 선택기 a. 자유선택기 : 특수유도 위해 자유롭게 전극을 조합할수 있는 전환기 b. 패턴선택기 : 정해진 몽타주 전환기 (3) 교정장치: 기준이 되는 진폭을 만들어 내기 위한 것 증폭기에 입력되어 기록된 파형 : 교정곡선, 50㎶/5mm (4) 전극 접촉저항 측정장치 a. 전극접촉저항은 입력임피던스에 비해 충분히 작게 해야한다 b. 높을 때 : 두피가 더럽거나 부착불량 c. 분극전압이 생기지 않도록 교류를 측정해야한다 d. 침전극을 사용할때는 접촉저항 측정하지 않는 것이 원칙이다

26. 증폭부 (1) 전치 증폭기 ① 차동증폭기 a. 두입력단자에 들어가는 신호전압의 차를 증폭해서 출력하는 증폭기 b. 평형형 증폭기의 일종으로 FET(전계효과 트랜지스터)를 삽입한 평형형 회로 구성을 하고 있다 c. 상용교류잡음(50-60 Hz) 등의 동위상 입력성분을 제거 한다. d. 판별비: 동위상 전압을 어느정도까지 억제하는 능력이 있는가를 나타내는 것으로 CMRR (common mode rejection ratio) 라고 한다. ⅰ.판별비 (dB) = 동위상 입력전압 (교류잡음)/역위상 입력전압 (생체신호) ⅱ.뇌파계는 판별비가 60dB (1000배)이상 ⅲ.판별비가 클수록 교류잡음의 혼입이 적어진다 ② 주파수 특성 : 휠터를 통한 주파수의 감도 변화 a. 뇌파의 주파수 성분은 0.5 - 60 Hz 범위의 파형을 목표로 한다

27. ③ 휠터 회로 : 고주파, 저주파 성분을 제거 ⓐ 저영역 차단 휠터 (low cut filter) a. 0.5 Hz 이하의 기선의 동요 및 직류전위를 제거 : 저영역차단휠터 저영역 차단 필터를 규정하는 것은 시정수(TC,τ)라는 CR회로이다. b. 시정수란 시스템이나 어떤 물체가 목표 위치까지 도달하는 시간을 말한다. 어떤 시스템에 입력을 주었을때 실시간으로 반응을 하는것 이 아니고 목표점까지는 어느정도의 시간이 걸린다. 목표점의 63.2 %에 도달한 점을 말한다. 초기값의 37%로 될 때 까지의 시간 c. 뇌파계의 경우 시정수 = 0.3초 기 때문에 차단주파수 fc=1/2πτ≒ 0.5 Hz d. 하한차단주파수 fL = 1/2πτL, 상한차단주파수 fH = 1/2πτH e. 심전도에서는 시정수가 3.2초이상 ≒ 0.05 Hz f. 시정수가 클수록 증폭에 의한 파형의 휨이 적어진다 ⓑ 고영역 차단 필터 a. 120, 60, 30 Hz와 같은 Hz 단위가 사용된다. ⓒ 교류장애 제거 필터 (hum filter)

28. ④ 인스턴트 스위치 (안정스위치) a. 갑자기 큰 신호가 들어올 때 출력 일시적으로 단락해서 안정상태로 함 ⑤기록 감도 및 감도조정 : 표준감도 5mm/50㎶

29. (2) 주증폭기 a. 기록기의 전류계를 펜으로 쓰기에 충분한 높이까지 전압 증폭 b. 전치증폭기에서 잡음이 없어지고 뇌파신호만 주증폭기에 들어가 증폭된다 (3) 보조 입출력부 a. 다른 관련기기의 출입신호를 증폭기에 접속하기위함 ① 보조 입력부 ② 보조 출력부

30. 기록부 (1) 파형기록장치: 펜의 압력을 조정 a. 과제동 (over damping, under shoot) : 기록지와 펜과 사이의 저항이 클 때. 교정곡선의 끝이 둥글게 된다 b. 제동부족 (under damping, over shoot) : 펜의 압력이 작을 때. 교정곡선의 끝이 뾰족하게 돌출 (2) 시각장치: 0.1초 간격으로 시각 마크가 기록됨 (3) 지시마크 기입장치 a.섬광자극 표시, 수동에 의한 개폐안 표시, 환자의 모습표시 (4) 기록지 이동장치: 30mm/초 가 기준

31. 이상뇌파의 부활법 (유발법) * 안정시에 나타나지 않는 이상소견을 유발하거나 안정시에 나타나긴 하지만 불확실한 소견을 증강시 키기 위해 사용하는 방법을 부활법 (activation)이라 한다

32. 개안, 폐안 (EO, EC) ①10초간 개안시킨후 폐안 - 가급적 깜박이거나 안구운동 않도록 함 ② 각 몽타주에 대해서 적어도 1회 이상 ③α-blocking중에 나타나는 이상파 관찰, 의식상태 확인 ④개안중 혹은 개안에서 폐안으로 이행한 직후에 돌발성 이상파가 출현할 수 있음

33. 과호흡 (hyperventilation, HV) ①안정, 각성, 폐안상태에서 1분동안에 20-30회, 3분정도 과호흡  알칼리혈증 ② 과호흡 전 후 1-2분의 뇌파도 기록 ③양쪽성으로 기본파형의 주기가 연장하며 진폭이 증가하는 서파가 증가 ④소아에서 출현하기 쉽다 ⑤δ파가 전두부 우세로 나타나는 변화를 증강 (build up) 이 라고 한다.

34. ⑥간질이나 뇌의 기질적 장애일 때 증강이 분명하게 나타남 ⑦중지후 1분이 넘어도 서파가 소실되지 않을때나 좌우차가 있을때는 이상 ⑧ 과호흡중에 돌발성 이상파가 부활되는 것을 관찰 ⑨소발작간질 (결신발작) - 3Hz 극서파 복합, 대발작간질 (간대-강직성 경련) - 전신경련 발작, 측두엽간질 (정신운동 발작)

35. 섬광자극 (photic stimulation, PS) ①단속적인 빛을 계속해서 주면 이상파가 유발될 수 있다. ②암실에서, 폐안상태, 피검자 눈중앙에서 20-30cm ③ 1-30Hz의 빈도로 매회 약 10초동안 연속하여 조사하면서 파형을 관찰 ④1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 25, 30 Hz. 각각 10초 휴식 후 ⑤광구동 반응 (광유발반응) : 주기적인 섬광자극의 빈도에 동기하여 자극 주파수와 일치한 파가 후두부 우세로 나타나는 특이한 파형. 정상인도 나타남

36. ⑥광구동 반응이 명확한 좌우차를 나타낼때는 이상소견 ⑦ 광 개폐안 부활법 : 30초의 광자극 중에 10초간 개안시키는 방법 ⑧ 광경련 반응 (광돌발반응) : 광자극에 의해서 돌발성 이상반응을 보일 때. 섬광을 멈추어도 이상파가 곧 없어지지 않는다. ⑨광원성 간질 : 소발작간질(absence) - 극서파 복합, 간대성-근경련 발작 - 다극서파 복합 ⑩광근원반응 (광미오클로닉반응) : 광경련반응과 유사하며 섬광자극 기간중 주파수에 일치해서 피검자의 안면사지에 간대성 근경련 반응을 일으키는 것. 섬광을 중지하면 동시에 소실

37. 수면 부활 (sleep activation, SA) ①간질 발작의 진단에 유효하며 위험이 적다 ②수면중에 경련발작이 쉽게 일어나고 이상파도 쉽게 나타남 ③정신운동발작을 일으키는 간질환자의 수면중의 뇌파에서 측두부에 국한하는 극파나 14Hz & 6Hz 양성극파의 부활에 유효 ④결여파의 관찰도 중요

38. (1) 자연수면부활법 ① 입면기에서 경수면기에 걸쳐서 부활효과가 가장 높다 ②stage1-2 및 각성시의 기록을 포함하여 10분이상의 기록이 필요하다 ③ 심수면기에 들어가면 소리를 내어 각성때까지의 과정을 기록 (2) 약물 수면 부활법 ①수면제는 속효성이 있으며, 지속시간이 짧고, 환자에게 익숙한 약물을 사용 ②소량으로 하여 깊은잠에 빠지지 않도록

39. 이상뇌파 (1) 서파계 이상파 ① 기초파의 서파화 a.광범성 느린 α파 : 뇌기능 수준저하 b.단순하고 변화가 적은 서파화 : 뇌기능적 수준저하, 대사저하 c.불규칙 서파화 : 뇌의 기질적 장애. 의식장애

40. ② 협의의 비간헐성 서파계 이상 a. 다형성δ파활동 (PDA) : 병변이 피질부에 있으면서 강하게 조직파괴할 때. 부종, 뇌혈류량감소, 대사이상, 축삭의 파열등 b. 지속성, 초점성 PDA : 수질에 파괴병소존재. 종양, 농양, 경색, 혈종, 뇌화상. c.평탄뇌파 : 병변이 진행되어서 광범위하게 신경조직의 파괴가 일어나면 d. 단순한 율동성δ파 : 병변이 심부에 있고, 피질과 뇌간계의 연락이 부분절단 e. 다형성 쎄타파, 율동성 쎄타파 f. 전두부 간헐성 율동성 δ활동 (FIRDA): 원격성 뇌기능 장애, 심부병변 g. 중첩δ파: 심부병변의 δ파와 피질의 정상 α파의 합성 h. 결여활동(lazy activity): 정상α파에 혼입된 속파가 한쪽에서 결여될 때 또는 수면중의 속파, 유파 방추파 K-복합등이 결여될 때. 뇌종양 혈관성장애

41. 돌발성 이상파 - 간질과 밀접한 관계 1. 극파 (spike) : 과잉방전 (excessive discharge)에 의함. 음성극파는 간질에서 가장 많이 나타남 focus가 있을때는 그부위가 발작의 기원 2. 예파 (sharp wave) 3. 다극파 (polyspike, multispike) : 난치성 간질, 경련경향 4. 서파군발 (slow wave burst, 돌발성 서파) : 간질발작의 간헐기. 정신운동발작시에는 6Hz전후의 율동성 서파가 연속출현 5. 14 Hz와 6Hz 양성극파 : 시상하부의 간질성 방전 두통, 뇌기질 병변, 두부외상후에도 나타남

42. ⑥ 3Hz 극서파 복합 : 결신발작 (소발작) 중에 출현, 고전적 극서파 복합 ⑦다극서파 복합 : 간대성 근경련 발작 ⑧예서파 복합 ⑨6Hz 극서파 팬텀 : 14 Hz 양성극파와 동시출현. 자율신경장애, 두부외상, 두통, 정신질환, 간질 ⑩소예파(small sharp spike) : 양측성으로 광범위하게 출현 (3) 군발-억압 교대 : 고진폭 쎄타파나 델타파 영역의 서파가 때로 극파를 동반하여 10mV 이하의 저진폭 파형과 교대로 주기적으 로 출현. 무산소뇌증, 마비.

43. 뇌파검사의 대상질환 (1) 간질 및 간질유사의 발작성 질환 - 대뇌 신경세포의 과잉방전에 의해 생기는 반복되는 발작이 주증상 ① 부분발작 (partial seizure) : 한쪽 반구의 국한성 신경세포의 이상흥분 ⓐ 단순 부분발작 : 의식결여를 수반하는 발작. 발작시 집점성 극파보임 ㉠ 부분성 운동발작 : 신체일부에 경련. Jacksonian type의 발작. 극파. 발작후 서파 ㉡ 자율신경 발작 : 두통, 실신, 현기증, 복통, 오한, 구토. 14Hz와 6Hz의 양성극파 ⓑ 복합 부분발작 : 의식결여 수반 ㉠ 정신운동 발작 (측두엽 간질) : 환각, 망상, 착각. 발작시 6Hz전후의 율동성서파, 측두부의 음성극파

44. 전반성 발작 (generalized seizure) : 양쪽반구의 이상흥분 ⓐ 강직-간대성 발작 (tonic-clonic seizure), 대발작 간질 의식장애, 전신의 강직경축 10-20초, 간대성 경축(간헐적근육의 경축), 간헐기 서파 발작시 율동성 극파. 경련기에는 다극파, 이완기에는 다극서파 복합출현 ⓑ 결신(absence), 소발작 간질 : 소아에 많고, 5-10초간 의식상실 3Hz 극서파 복합이 광범성, 좌우동기성 출현 ⓒ 간대성 근경련 발작 : 순간적 근경축이 불수의적으로 1-3회 연속하여 일어남. 발작기 간헐기모두 다극파, 다극서파 복합

45. 소아경련 1. 웨스트 증후군 a.유아경련, 점두경련발작 –회교도 예배와 비슷 (salam convulsion) b.무율동고파 –불규칙한 고진폭 서파와 극파가 전반적으로 무질서하게 출현 2. 레녹스-가스타우트 증후군 : 간헐기에 1.5-2.5Hz의 예서파 복합

46. 의식장애 -서파  평탄뇌파 ① 3상성파 : 3상성의 진폭이 큰 예파나 서파. 간성혼수 (hepatic coma)에서 출현 ② α파 혼수 : 뇌간부 출혈. 무산소뇌증 ③ β파 혼수 ④ 방추파 혼수