PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG

1. PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG ThS BS TRAÀN THÒ KHAÙNH TÖÔØNG BM NOÄI ÑHYK PHAÏM NGOÏC THAÏCH

2. Maøu saéc • Vaøng trong, traéng trong (BC <1000/mm3 ) • Maøu hoàng : HC >10.000/mm3 • Nhö maùu ( bloody ascites) : HC > 50.000/mm3 • XH noäi : vôõ gan ( u gan hay chaán thöôøng ), laùch • Gaëp 5% trong xô gan ( töï phaùt hay chaïm maïch : coù maùu cuïc ) • Chieám 20% case K di caên maøng buïng • Chieám 10% K maøng buïng nguyeân phaùt (peritoneal carcinomatosis)

3. Maøu saéc  Ñuïc  coù theå do BC, hay do Triglyceride ( > 50mg/dl hay 0,56mmol/l  ñuïc)  Ñònh löôïng Triglyceride (TG)  Ñuïc nhö sữa : Baùng buïng döôõng chaáp (Chylous ascites) khi TG > 200mg/dl (2,26mmol/l) vaø >TG maùu : K, xô gan ( 0.5-1 %), nhieãm truøng ( lao, giun chæ …)  Naâu ñoû  Ñònh löôïng Bilirubin (Bilirubin dòch baùng > maùu  VPM maät : vôõ tuùi maät hay thuûng taù traøng)

4. PHAÂN TÍCH DÒCH BAÙNG Traû lôøi 2 caâu hoûi chính ( XN thöôøng qui ) • Dòch baùng coù nhieãm truøng ? • Coù taêng aùp TMC ? Caâu hoûi phuï • Protein cao hay thaáp ?  Gôïi yù nguyeân nhaân ( keát hôïp LS) XN choïn loïc.

5. XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUI (ROUTINE TESTS) • Ñeám teá baøo • Albumin • Protein  Traû lôøi caâu hoûi 1vaø 2

6. XÉT NGHIỆM CHỌN LỌC (OPTIONAL TESTS) Glucose LDH Nhuộm gram Cấy trong chai cấy máu ADA Amylase Cytology XEÙT NGHIEÄM ÍT LAØM Bilirubin Triglycerit Nhuoäm vaø caáy VK lao

7. ÑEÁM TEÁ BAØO ( caâu hoûi 1) • Chaïm maïch : Tröø 1 BC/750 HC; 1Neu/250 HC • Dịch thấm thöôøng BC < 500 / mm3 , Neutrophil < 250/mm3 • Neáu Neutrophil ≥ 250/mm3 vaø ≥ 50% toång soá BC  Dòch baùng nhieãm truøng (VPM)

8. VPM thöù phaùt nghi ngôø khi coù 2 trong 3 tieâu chuaån sau: 1- Protein >1.0g/dl 2- Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L) 3- LDH DB ≥ LDH maùu ( giôùi haïn treân bình thöôøng ) • Khi caáy DB thöôøng moïc ≥ 2 loaïi vi truøng. 2 tieâu chuaån ± caáy nhieàu loaïi VT 96% VPM töï phaùt * • CEA >5 ng/mL hay ALP >240 UI/L dòch baùng : ñoä nhaïy 92 % vaø chuyeân 88 % ñeå phaùt hieän thuûng taïng roãng vaøo dòch baùng **. • Soriano G, Castellote J, Alvarez C, et al. Secondary bacterial peritonitis in cirrhosis: a retrospective study of clinical and analytical characteristics, diagnosis and management. J Hepatol 2010; 52:39. • ** Wu SS, Lin OS, Chen YY, et al. Ascitic fluid carcinoembryonic antigen and alkaline phosphatase levels for the differentiation of primary from secondary bacterial peritonitis with intestinal perforation. J Hepatol 2001; 34:215.

9. VPM thöù phaùt ( Secondery bacterial peritonitis): thuûng hay khoâng thuûng (abscess quanh thaän ) TV 100% neáu khoâng PT * • Nghi ngôø VPM thöù phaùt : tìm thuûng taïng roãng ( lieàm hôi döôùi hoaønh…) hay nhieãm truøng khu truù ( CT scan ) Neáu khoâng tìm thaáy ñieàu trò nhö VPM töï phaùt * Akriviadis EA, Runyon BA. Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology 1990; 98:127.

10. VPM töï phaùt (Spontaneous Bacterial Peritonitis SBP) : khoâng hay chæ coù 1 tieâu chuaån Caáy chæ moïc 1 loaïi vi truøng. PT khoâng caàn thieát ñ/v VPM töï phaùt : 80% TV * * Pinzello G, Simonetti RG, Craxì A, et al. Spontaneous bacterial peritonitis: a prospective investigation in predominantly nonalcoholic cirrhotic patients. Hepatology 1983; 3:545

11. ÑOÄ CHEÂNH ALBUMIN (caâu hoûi 2) SAAG : (Serum-ascities albumin gradient ) • Chính xaùc 97% trong phaân loaïi dòch baùng • SAAG = Albumin maùu – Albumin dòch baùng ≥ 1.1g/dl : coù taêng aùp TMC (SAAG cao) < 1.1g/dl : khoâng taêng aùp löïc TMC (SAAG thaáp)

12. PROTEIN • Protein dòch baùng  dòch thaám hay tieát Protein ≥ 2.5g/dl  dòch tieát, < 2.5g/dl  dòch thaám Nhöng chính xaùc chæ 56% !!!. • Döïa LDH DB/ maùu vaø protein DB/maùu ( gioáng tieâu chuaån Light ) ñoä chính xaùc cuõng khoâng cao hôn. • Suy tim P  dòch thaám, nhöng Pro ≥ 2.5g/dl • Duøng thuoác lôïi tieåu nhieàu  Pro cao / xô gan. • DB do K gan di caên laø dòch tieát nhöng co ùPro thaáp ñeán 30% tröôøng hôïp.

13. Keát hôïp caû SAAG vaø Protein DB  gôïi yù NN gaây baùng buïng. VD : SAAG cao + Pro cao  thöôøng laø ST P SAAG thaáp + Pro cao  thöôøng beänh lyù aùc tính hay lao maøng buïng.

14. CAÙC XEÙT NGHIEÄM KHAÙC • Nhuoäm Gram vaø Caáy 10ml trong moâi tröôøng caáy maùu  ñoä nhaïy cao hôn. • Cytology: tìm TB dò daïng Ñoä nhaïy gaàn 100% K maøng buïng nguyeân phaùt Ñoäâ nhaïy 60%vôùi K di caên maøng buïng.

15. CAÙC XEÙT NGHIEÄM KHAÙC • Amylase • DB xô gan khoâng bieán chöùng : < 40UI/l vaø Amylase DB/ maùu # 0.4 • Amylase DB/ maùu > 0.4 : Baùng trong Vieâm tuïy hay thuûng taïng roãng vaøo DB. • ADA • ≥ 39UI/l : ñoä nhaïy 100% vaø ñoä chuyeân 97.2% trong lao maøng buïng * * Riquelme, A, Calvo, M, Salech, F, et al. Value of adenosine deaminase (ADA) in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculous peritonitis: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2006; 40:705.

16. ĐẶC ĐIỂM DỊCH BÁNG TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ

17. LAO MÀNG BỤNG • Vàng chanh • BC : 150 - 4000 /mm3, Lympho chiếm ưu thế * • Protein >3.0 g/dL * • Trên BN không xơ gan : SAAG <1.1 g/dL • Nhuộm Ziehl-Neelson : nhạy 0 - 6 % ** • Cấy (+) < 20 % ** • PCR lao : độ nhạy 8-25% • ADA ≥ 39 UI/l: ñoä nhaïy 100% vaø ñoä chuyeân 97.2% trong lao maøng buïng • Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis--presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:685. • ** Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993; 88:989

18. SUY TIM • Protein DB thường cao từ 2.5 g/dl trở lên • SAAG cao • Đo pro-brain natriuretic peptide (pro-BNP) trong huyết thanh  phân biệt báng bụng do xơ gan hay suy tim . • pro-BNP >1000 pg/ml: độ nhạy để loại trừ xơ gan gây báng bụng đơn thuần không suy tim là 100% • Xơ gan và suy tim ( xơ gan tim ) : trị số pro-BNP như suy tim Sheer TA, Joo E, Runyon BA. Usefulness of serum N-terminal-ProBNP in distinguishing ascites due to cirrhosis from ascites due to heart failure. J Clin Gastroenterol 2010; 44:e23

19. SAAG cao : Protein DB cao - Suy tim phaûi, vieâm maøng ngoaøi tim co thaét . - Hoäi chöùng Budd - Chiary hay beänh taéc maïch giai ñoaïn sôùm Protein DB thaáp - Xô gan , vieâm gan do röôïu, suy gan toái caáp. - Hoäi chöùng Budd - Chiary hay beänh taéc maïch ôû giai ñoaïn treã) SAAG thaáp : Protein DB cao - Ung thö nguyeân phaùt hay di caên - Lao maøng buïng - Vieâm tuïy hay doø tuyeán tuïy, doø nang giaû tuïy... - Vieâm thanh maïc (serotitis ) Protein DB thaáp - Hoâi chöùng thaän hö - Suy dinh döôõng NGUYEÂN NHAÂN

20. TRƯỜNG HỢP 1 • Máu : Protein 6.5g/dl, Albumin 2.8g/dl, LDH ( 180 - 350 IU/l ) • DB : vàng trong • Protein : 1.3g/dl, Albumin 0.8g/dl • BC : 650 / mm3 , Neu 452/ mm3 • HC : 150/ mm3 • LDH : 220 IU/l • Glucose : 77 mg/dl

21. TRƯỜNG HỢP 2 • Máu : Protein 5.5g/dl, Albumin 2.0g/dl LDH ( 180 - 350 IU/l ) • DB : trắng trong • Protein : 1.8g/dl, Albumin 1.1g/dl • BC : 150 / mm3 , Neu 52/ mm3, Mono 148/ mm3 • LDH : 190 IU/l • Glucose : 87 mg/dl

22. TRƯỜNG HỢP 3 • Máu : Protein 7.5g/dl, Albumin 3.9g/dl LDH ( 180 - 350 IU/l ) • DB : vàng trong • Protein : 4.3g/dl, Albumin 3.1g/dl • BC : 1450 / mm3 , Neu 20%, Lym 80% • HC : 150 / mm3 • LDH : 250 IU/l • Glucose : 85 mg/dl

23. TRƯỜNG HỢP 4 • Máu : Protein 6.8 g/dl, Albumin 3.2 g/dl LDH ( 180 - 350 IU/l ) • DB : vàng trong • Protein : 2.9 g/dl, Albumin 1.6 g/dl • BC : 120 / mm3 , Neu 25%, Mono 70% • LDH : 260 IU/l • Glucose : 95 mg/dl

24. TRƯỜNG HỢP 5 • Máu : Protein 7.8 g/dl, Albumin 3.9 g/dl LDH ( 180 - 350 IU/l ) • DB : hồng nhạt • Protein : 4.9 g/dl, Albumin 3.2 g/dl • BC : 220 / mm3 , Neu 25%, Mono 70% • HC : 1250 / mm3 • LDH : 260 IU/l • Glucose : 95 mg/dl