Основы физиологии дыхания и искусственной вентиляции легких в неонатологии

1. Основы физиологии дыхания и искусственной вентиляции легкихв неонатологии к.м.н. Ирина Кондратова Кафедра педиатрии № 1 и неонатологии Харьковский национальный медицинский университет

2. Главная функция легких ГАЗООБМЕН перенос кислорода и углекислого газа между воздухом и кровью

4. Анатомия • Бронхи – 23 порядка. До 16-го порядка – терминальные бронхиолы – (не содержат альвеол) – проводящиеВП – анатомическое мёртвое пространство • 17-23 порядок – дыхательные бронхиолы с одиночными альвеолами + альвеолярные ходы + альвеолы – дыхательная зона (S=5 мм, V=3000 мл)

5. 300 миллионов альвеол, диаметр каждой 1/3 мм, формируют поверхность газообмена 80-90 м2(теннисный корт)

6. Главный механизм вентиляции в дыхательной зоне диффузия – от области с высоким парциальным давлением газа к области с низким парциальным давлением • Происходит на поверхности раздела кровь/воздух – через альвеолярно-капиллярную мембрану

7. Толщина АКМ <0,5 мкм, площадь 50-100 м2

8. Сурфактант Легочный сурфактант– комплекс фосфолипидов, нейтральных жиров и специфических белков, которые синтезируются альвеоцитамиII • SP-B – определяет стабильность сурфактанта в легких. При его отсутствии даже доношенные имеют тяжелую дыхательную недостаточность и печальный прогноз • SP-C – определяет способность фосфолипидов растягиваться и сжиматься. Дефицит этого белка у новорожденных не вызывает серьезных проблем • SP-A и SP-D– создание защитного барьера легких от патогенных микроорганизмов

9. Функциисурфактанта Снижает поверхностное натяжение и облегчает расправление легких при первом вдохе «Укрепляет» альвеолярную стенку, помогая сохранить легкие открытыми во время выдоха Легочный сурфактант препятствует коллапсу альвеол, определяет стабильность альвеол и поддерживает поверхность альвеолы относительно свободной от жидкости

10. Нормальная альвеолярная система

11. Дефицит сурфактанта Это приводит к потере уже существующего сурфактанта, его разрушению и «выдавливанию» его из легких на фоне развития ателектазов и потери легочных полей незрелые легкие лишены адекватного количества сурфактанта – «жесткие» легкие: низкий дыхательный объем увеличение анатомического мертвого пр-ва коллапс дыхательных путей во время выдоха

12. Повреждение легких • Формируются гиалиновые мембраны в альвеолах, нарушается газообмен, может наступить летальный исход • На секции легкие печеночной тупости, тонут в воде, а гистологически определяются гиалиновые мембраны

13. Ингибиторы эндогенного сурфактанта • Белки плазмы крови • Меконий • Кровь • Околоплодные воды • Инсулин • Асфиксия • Гипотермия

14. Легочный кровоток линейно убываетв направлении снизу вверх • Перфузия (Q) – верхушки 0,07 л/мин; основания – 1,29 л/мин • Неравномерное распределение легочного кровотока определяетсяразличиями гидростатического давления в кровеносных сосудах

15. Регионарные различия вентиляции • Вертикальный градиент(сверху вниз). • Вентиляция (VA) – верхушки 0,24 л/мин; основания – 0,82 л/мин +

16. В положении больного на животе уровень артериальной оксигенации чаще всего выше, чем при положении на спине

17. Поступление О2 оксигенация FiO2 Среднее давление в дыхательных путях MAP Tin PIP PEEP Поток Tex

18. Параметры ИВЛ • Пиковое давление вдоха (PIP)– основной параметр, определяющий ДО • Низкое PIP: • Гиперкапния – высокое рСО2 • Гипоксемия – низкое рО2 • Ателектазы • Высокое PIP: • Баротравма • Волюмотравма • Повышение внутричерепного давления

19. РЕЕР • положительное давление в конце выдоха • У интубированного пациента не должно быть РЕЕР менее 2 см Н2О • «Аналог сурфактанта» – поддерживает альвеолы и дистальные дыхательные пути в открытом состоянии

20. Концентрация кислорода – FiO2 • Уровень FiO2устанавливается таким образом, чтобы РаО2 достигало 50 -70 мм Hg, SaO2 89-92%

21. Дыхательный объем • ДО– объем газа, вдыхаемого или выдыхаемого за один дыхательный цикл • 4-6 мл/кг • ДО зависит от веса ребенка (легких), эластичности легких, сопротивления дыхательных путей, давления на вдохе • Измерение производится на вдохе и на выдохе

22. Триггер • Потоковый триггер – расположен между ЭТТ и дыхательным контуром • Усилие пациента, необходимое для начала поддержки вентилятором самостоятельного вдоха, определяется установленным уровнем чувствительности триггера • Чем выше чувствительность триггера, тем меньшая работа дыхания требуется для начала поддержки

23. Потоковыйтриггер • Проблемы – движения конденсата в контуре, колебания самого контура, «утечка» между ЭТТ и трахеей (автоциклирование) • Решение – обучение персонала, правильное расположение шлангов и влагосборников, переинтубация трубкой большего диаметра

24. СРАРcontinuous positive airway pressureпостоянноеположительноедавление в дыхательных путях • Препятствуетспадению альвеол • Улучшаетоксигенацию (РаО2) • Устанавливаемыепараметры – РЕЕР, базовый поток (base flow), FiO2 • Контролировать – ДО, ЧД, МОВ

25. Assist/control (A/C) • Каждаяпопыткавдохапациента, попавшая в чувствительностьтриггера, поддерживаетсяаппаратом с заданнымиPIP или ДО, РЕЕР, Тin, flow • Контролируемая ЧД обычно устанавливается на уровне 20-25% меньше спонтанной (на случай апноэ)

26. Assist/control (A/C) • Пациент может свободно увеличивать или уменьшать частоту дыхания в зависимости от своих потребностей • При условии максимальной чувствительноститриггерауменьшаетсяпотребность в седации и обеспечиваетсяполнаясинхронизация ОПАСНОСТЬ! ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ!

27. SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция • Аппарат «ждет» попытку вдоха пациента и синхронно с ней делает принудительный вдох • Поддержанный вдох – загорается лампочка «триггера» • Не может быть поддержано больше вдохов, чем выставлено на вентиляторе • Если в определенный отрезок времени попытка вдоха отсутствует, происходит принудительный вдох

28. SIMV • Если в определенный отрезок времени попытка вдоха отсутствует, происходит принудительный вдох • В случае, если ЧД пациента превосходит частоту, установленную на вентиляторе, он может вдыхать воздух из потока в контуре • Спонтанное дыхание – в режиме СРАР (должны быть достаточные РЕЕР и базовый поток) • Перевод на самостоятельное дыхание – постепенное снижение ЧД

29. «Пророчества» • «Бесконечное число поколений людей будут по-прежнему умирать от беременности и ее осложнений…» Леонардо да Винчи

30. Спасибо за внимание и респираторной удачи