发热的鉴别诊断思路

1. 发热的鉴别诊断思路 长征医院感染科倪 武

2. 第一部分 概 论

3. 一、发热的定义 ● 人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。 ● 发热的定义 口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2 ℃

4. 二、发热的机理 安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 直接导致 发 热 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 散热器官

5. 发热的机理 密集的温觉感受器 散热反应 前 部 刺 激 下丘脑 少数冷觉感受器 产热反应 后 部 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢

6. 发热的机理 调定点学说 • 人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 • 用于体温调节中枢有关 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等

7. 发热的机理 • 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 • 发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。

8. 三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见

9. 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等

10. 病 例 沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假后返沪途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像 WBC 6.8×109/L，N 0.80。 WBC 2.8×109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高 肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌 确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎

11. 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现

12. 第二部分 诊断步骤

13. 一、采集病史与体格检查 两 个 原 则 有的放矢的原则 “重复”原则

14. 采集病史与体格检查 Ⅰ. 有的放矢的原则 • 1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ” Willie Sutton “为什么？那个地方有钱啊。” • 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 • “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 • 明确诊断？”

15. 采集病史与体格检查 分析举例 反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶 询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等

16. 采集病史与体格检查 病 例 重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高 有局灶感染 两次 B 超检查 未发现病灶 腹腔感染可能性大 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 复查B超 右膈下脓肿 膈肌刺激

17. 采集病史与体格检查 Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 • 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 • 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 • 现出来的

18. 采集病史与体格检查 （一）起病姿态 • 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 • 伤寒、结核等除外 • 非感染性疾病发病相对较慢 • 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 • 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 • ★不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据

19. 二、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。

20. 热 型 ★大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 应注意： • 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 • 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 • 勿滥用退热药

21. 情 况 1 提示：治疗得当，病情恢复

22. 情 况 2 提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时

23. 情 况 3 提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热

24. 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。

25. （三）热度与热程 1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者 • 绝大多数为感染性发热 • 病毒是主要病原体 • 非感染者仅占少数

26. 2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 > 80% FUO 病因 5～10%

27. FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。

28. FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤

29. FUO 据统计，美国 FUO 中： ○ 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 ○ 最常见的实体瘤是肾细胞癌 ○ 最常见的全身性细菌感染是结核病

30. 3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 感 染 非功能 性疾病 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 非 感 染 功能性 疾 病 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等

31. 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。

32. （四）伴随症状与体征 1. 寒 战 • 以某些细菌感染和疟疾最为常见 • 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 • 寒战，一般也不见于风湿热。

33. 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： • 输液后不久即开始 • 输液前无反复发作的病史 • 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 • 靡等全身毒血症表现 • 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～ • 15分钟内寒战即可终止。 输 液 反 应

34. 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 • 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 • 性脑膜炎等 • 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 • 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 口 唇 疱 疹

35. 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病———慢性移行性红斑 皮肌炎———淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎———皮下结节

36. 4.淋巴结 • 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 • 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区

37. 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： • 16%～30%的患者以发热为首发症状 • 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 • 淋巴结受累 • 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， • 易误诊 • 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。

38. 5. 其他伴随症状和体征 • 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。

39. 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等 感染病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 结缔组织病 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等 恶 性 肿 瘤

40. 辅助检查及化验 特别提示： • 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 • 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 • 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 • 血培养标本采集要求 ① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 ③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采 血培养或取血凝块培养 ④ 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率

41. 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。 ★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大 ★

42. 诊断性治疗 • 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 • 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素； 绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素

43. 第三部分 常见病因分析举例

44. 一、感染性疾病 （一）细菌感染 ● 结 核 病 • 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 • 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 • 结核耐药性问题也日益尖锐 • 不典型结核常见 • 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 • 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常

45. 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点

46. 1．胆道感染 • 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 • 腻食物）后易诱发或加剧， • 黄疸并非其必备表现 • 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 • 症或结石。

47. 2．肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实 3．膈下脓肿 • 以右侧居多 • 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， • 并可向同侧肩部放射 • 有时可出现膈肌刺激征 • 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 • 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。

48. 4．感染性心内膜炎 不典型病例： • 可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 • 有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌。 • 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 • 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养

49. （二）病毒感染 特 点： • 畏寒、寒战等症状常较轻或无 • 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 • 热及传染性单核细胞增多症等除外） • 自然病程较短，一般不超过2周 • 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离

50. 二、结缔组织病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 • 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 • 害表现，并结合相应的免疫学检查。