ГДФ – стратегия и остающиеся вопросы

1. ГДФ – стратегия и остающиеся вопросы Рыбакова О.Б. октябрь 2010 «Осенние встречи “НЕФРО-ЛИГИ”», Москва, 31 октября 2010г

2. Диффузия (преобладает при ГД) процесс самопроизвольного переноса веществапоградиенту концентрации между плазмой и диализирующим раствором. Скорость диффузии определяют: -градиент концентрации вещества -размер молекул вещества/размер пор мембраны -свойства мембраны: площадь, толщина, сопротивление заряд на мембране

3. Ультрафильтрация (конвекция)преобладает при ГДФ перенос растворенных веществ через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления при перемещении жидкой части плазмы

4. Отличия ГД и ГДФ • ГД – преобладает диффузия, УФ ограничена междиализным накопление жидкости • ГДФ – преобладает ультрафильтрация (конвективный перенос) • ГД – низкопроницаемый диализатор (low-flux), малый диаметр пор, низкий Коэффициент ультрафильтрации (КУФ) • ГДФ – высокопроницаемый диализатор (high-flux), большой диаметр пор, высокий КУФ

5. Требования безопасности при ГДФ • Вода для диализа, отвечающая стандартам ААМI (сверхчистая вода, бактериологически и химически безопасная) • Дополнительный ультрафильтр для замещающего раствора, замена его согласно рекомендациям фирмы-изготовителя.

6. Предпосылки успешного проведения ГДФ • Высокопроницаемый гемодиафильтр • Хороший сосудистый доступ, обеспечивающий • Высокую скорость кровотока (Если поток крови по фистуле меньше скорости кровотока, будет происходить рециркуляция крови в фистуле. Рециркулирующая кровь вновь попадает в диализатор, не “обогатившись” уремическими токсинами, поэтому скорость удаления токсинов снижается, и уменьшается общая эффективность диализа, что часто остается незамеченным.) • Желательно применение игл большего диаметра (№15; диаметр 1,8 мм)

7. Рекомендуемый размер игл в зависимости от скорости кровотока

8. Значение скорости кровотока • повышение скорости кровотока является очень действенным способом улучшить эффективность диализа • При низкой скорости потока крови площадь диализатора используется не в полной мере. • Повышение скорости потока крови рекомендуется проводить постепенно, по 20–30 мл/мин.

9. Оптимальные величины скорости кровотока

10. Клиренс объем крови, полностью очищаемый от вещества в единицу времени (измерение концентрации веществ на входе и на выходе из диализатора), мл/мин. величину клиренса определяют: -Скорость кровотока в диализаторе -Скорость диализирующего раствора -Площадь и сопротивление мембраны диализатора

11. Зависимость клиренса мочевины от скорости кровотока

12. Влияние различных факторов на клиренс мочевины

13. Процент снижения концентрации молекул с малым молекулярным весом при ГДФ и ГД.

14. Отдельно про фосфор - откуда проблемы? • Фосфаты на 90% находятся в костях • возможность адекватного удаления фосфатов ограничена его сложной многокамерной кинетикой – фосфор медленно выходит в кровоток • Поэтому для фосфора ( как при ГД, так и при ГДФ) огромное значение имеет время диализа!

15. Ограничения ГД в коррекции фосфатов диализ после диализа • В ходе первой половины диализа уровень фосфатов часто снижается до субнормальных значений • После сеанса – быстрый рикошет(rebound) почти до исходного уровня фосфаты, ммоль/л Время, минуты DeSoi CA, Umans JG. JASN 4: 1214-8, 1993

16. 160 140 120 100 80 60 40 20 0 сеансГД Ca P Cr Ur Сравнение кинетики различных веществ ифосфатовво время и после ГД Скорость межсекторального перемещения: β2 микрогобулина – 82 мл/мин фосфатов – 30 мл/мин Ward RA et al, Kidney Int. 2006; 69: 1431-1437 Sugisaki Trans. ASAIO 1982; 28:302

17. Данные из журнала «Диализ и трансплантация» Исследование из Англии, в рамках которого более 4000 пациентов получали ГД и более 800 - ГДФ.

18. Francisco MaduelJournalofRenalNutrition, 2006 “ ГДФ ONLINE с постдилюцией обеспечиваетболее быстрое выведение фосфатов и снижение содержания фосфатов в организме в сравнении с высокопоточным гемодиализом. Долгосрочное применение этой методики может способствовать более эффективному контролю уровня фосфатов сыворотки без дополнительного увеличения частоты или продолжительности сеансов диализа.”

19. КлиникаB2M амилоидоза • Артралгии (обычно начинаются с болей в плече) • Плече-лопаточный периартрит (боли усиливаются в положении на спине; пациенты с большим трудом самостоятельно одеваются) • Синдром карпального канала • Тендосиновиты сгибателей и разгибателей пальцев, атрофия мышц, контрактуры (симптом гитарной струны) • Артропатии, уменьшение подвижности суставов, скованность, холодный периартикулярный отек • Костные кисты, патологические переломы

20. Методы диагностики b2 мгА Сканирование скелета с 111In-меченым b2МГ A B Данные J. Schaffer, Hannover, Germany

21. ß2-Амилоидоз 35 лет на домашнем ГД

22. Влияние различных факторов на клиренс ß2-микроглобулина.

23. Изменение концентраций средних и крупных молекул при ГД и ГДФ on line

24. Bernard Canaud Kidney International, 2006 “ Благоприятное воздействие этой методики на результаты лечения не связано с дозой диализа для малых молекул (Kt/Vмочевины), но может быть связано со специфическими особенностями ГДФ, сочетающей повышенное выведение веществ большой молекулярной массы и улучшенную биосовместимость системы.”

25. ГДФ в режиме постдилюции

26. ГДФ в режиме постдилюции • Замещающий раствор вводится после диализатора с целью восполнения объема удаленного фильтрата (напр., в непосредственной близости от венозной лoвyшки). • Постдилюционная ГДФ является более эффективной, чем предилюционная обеспечивая максимальный клиренс как больших, так и малых молекул, растворенных в неразведенной крови, особенно при больших объемах обмена.

27. Выбор скорости замещения • Скорость подачи замещающего раствора должна составлять около 1/3 от скорости кровотока (30-35%) • Это позволяет избежать чрезмерного сгущения крови и обеспечить высокий объем замещения ( 20 и более л за сеанс) • Соответственно, чем выше скорость кровотока, тем больше объем замещения и тем более высокоэффективной становится ГДФ

28. ГДФ в режиме предилюции

29. Предилюционная ГДФ предпочтительна в ситуациях • когда высокой скорости кровотока достичь невозможно, а показатели Hct (гематокрит) и Общего белка высокие. • Использование предилюционной ГДФ позволяет избежать возникновения таких осложнений, как повышение ТМД (трансмембр. давление) и тромбообразование в фильтре. • Однако, чем выше степень предилюции, тем ниже клиренс малых молекул.

30. Выбор скорости замещения • Скорость потока замещающего раствора равна приблизительно 2/3 скорости эффективного кровотока. Допускается ручное увеличение соотношения до 1:1 (скорость кровотока = скорости потока замещающего раствора).

31. Смертность -35% Высокоэффек-тивнаяГДФ (15-25 литров) Улучшение выживаемости при гемодиафильтрации Риск смерти у пациентов, получающих гемодиафильтрацию по сравнению с гемодиализом: Европейские данные DOPPS Canaud et al.: Mortality risk for patients receiving hemodialfiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS, Kid Int (2006) 69, 2087-2093

32. Клинические ситуации, при которых показано назначение ГДФ

33. Пациенты, которым показана ГДФ • Пациенты с интрадиализной гемодинамической нестабильностью. • Пациенты с синдромом нарушения питания, воспаления и атеросклероза (MIA) • Пациенты с анемией и ослабленной реакцией на эритропоэтин • Пациенты с плохо контролируемой гиперфосфатемией • Пациенты с риском развития ß2-микроглобулинового амилоидоза • Пациенты с полинейропатией (синдром беспокойных ног)

34. В условиях невозможности обеспечить ГДФ всех, кто из пациентов должен иметь приоритет • Диабетики • Пожилые больные • Больные с системными заболеваниями (васкулит, волчанка, ревматоидный артрит) • Диализные долгожители

35. В идеальной ситуации • ГДФ показана и может проводиться всем, при условии индивидуального подбора параметров в соответствии с клинической ситуацией, поскольку этот метод положительно влияет на качество жизни и показатели смертности диализных больных

36. Спасибо за внимание