Case 　１３８歳女性。主訴：意識障害

Case　１ ３８歳女性。主訴：意識障害現病歴：来院数日前から３７℃台の発熱、全身倦怠感有り。来院２日前に近医受診し、点滴施行されるも改善せず、当日朝より意識レベル低下したため、救急車にて来院。既往歴：なし、生活歴：喫煙（ー）、飲酒（ー）、アレルギーなし、家族歴：両親が糖尿病。現症：意識状態：JCS100、身長：159cm、体重65kg、血圧98/53 、脈拍数113/分、体温36.５、呼吸数14/分まず何を考えるか？

Japan Coma Scale

入院時一般検査所見 Na 124mEq/l, K 5 mEq/l, Cl 91mEq/l, UA 15.4 mg/dl, Glucose 429mg/dl, BUN 17mg/dl, Cr 0.54mg/dl, WBC 9600/microl, Hb 19.5 g/dl, Ht 51.7%, Plt 27.4万/microl （血液ガス）PaO2 93.7 torr, PaCo2 20.9 torr （一般尿検査）ケトン（３＋）、蛋白（＋）、潜血（±）、糖（２＋）（心電図）洞性頻拍、（胸部X線）異常なしどのような異常所見があるのか？検査所見から何を考えるか？

検査所見 １．低ナトリウム血症２．高血糖３．白血球増加、Ｈｂ高値４．低2酸化炭素分圧５．尿中ケトン体陽性６．高尿酸血症それぞれについて何を考えるのか？

意識障害の鑑別診断 アイウエオチップスで覚える。 Aア：急性アルコール中毒 Iイ：インスリン Uウ：Uremia（尿毒症） Eエ：Endocrine(内分泌） Oオ：Oxygen, opiate(低酸素血症、麻薬） Tチ：Trauma,Temperature（外傷、体温異常） Iイ：Infection（感染症） Pプ：Psychiatric, porphyria（精神疾患、ポルフィリア） Sス：Syncope, stroke(失神、脳卒中）少なくとも低血糖症の否定をまず行う。

意識障害の鑑別診断 中年以上では脳卒中（脳出血、脳梗塞〔脳血栓〕、くも膜下出血など）、一過性脳虚血発作、子どもではけいれんといっしょに起こるてんかん、高熱の出たときに起こる熱性けいれんを伴う意識障害などを考える。まれな重病としては、心臓病からくる意識消失（徐脈によるアダムス・ストークス症候群やショック）、糖尿病・腎臓病・肝臓病などが悪化して起こる昏睡、外傷や内臓からの大出血（吐血など）によるショックなどがみられる。

意識障害患者における鑑別診断 参考でしかないが、バイタルサインの重要性が分かる。血圧が高い場合には脳病変がある可能性が高い。

診断：糖尿病性ケトアシドーシス 　　　　（高血糖、脱水、アシドーシス、尿ケトン陽性）治療はどうするのか？

糖尿病性昏睡の機序 １．糖尿病性ケトアシドーシスグルコース代謝の代わりに脂肪酸代謝が働いて、ケトン体が生成され、アシドーシスとなる。２．高血糖のために浸透圧利尿となり、尿中への水分と電解質の喪失が起こり、脱水、血漿浸透圧の増加がおこる。

高血糖昏睡時の電解質不足 電解質(特にK)は全体としては大量に喪失しているが、脱水の程度、細胞内移行等により血中レベルは必ずしも喪失の程度を反映しない。NKHCでは血中Naの上昇が著しい。脱水を反映してBUN, Crが上昇する。

糖尿病性昏睡の治療 １．インスリンの投与速効型インスリンを輸液ライン側管より持続的に注入する。一例として、治療開始時に5〜10単位靜注、次いで生理食塩水に溶解したインスリンを毎時5単位持続投与を基本としている。初期治療では血糖値を250-300以下に下げない。２．脱水の治療末梢静脈点滴靜注で最初の1時間で1000ml輸液するのが基本である。これは通常の末梢静脈点滴セットを全開にした際の輸液速度にほぼ相当する。血管内ボリュームを補正し、急激な浸透圧降下(脳浮腫を起こす危険がある)を避けるために、最初の輸液内容としては生理食塩水が適している。３．電解質の補正血中K値はアシドーシスによる影響、インスリン作用欠乏による細胞内への取り込み低下、腎不全等により上昇するので、大量の体外喪失にもかかわらず受診時には血中濃度が必ずしも低値を示さず、治療に伴い急速に低下することが多い。血中K値を頻回にチェックし、毎時25mEqを最大として適宜補正しなければならない。

Case 65歳男性。身長158ｃｍで体重83ｋｇと太っていたが、60歳まで健診で高血圧などの指摘を受けることなく生活していた。半年ほど前から次第に口が渇くために水分摂取量が多くなり、また排尿回数も多くなったため、糖尿病が心配となって受診した。血圧132/84、胸部聴診所見等に異常なかった。検査所見：検尿：糖（３＋）、蛋白（＋）、GOT 28、GPT30、BUN32.8、Cr1.24、RBC 480万/ml、Hb 11.8g/dl、血糖324mg/dl、HbA1C7.8であった。次にどうするのか？

糖尿病の分類 Ⅰ．1型糖尿病 A．自己免疫性 B．特発性 Ⅱ．2型糖尿病 Ⅲ．その他の特定機序、疾患によるもの A．遺伝因子として遺伝子異常が同定されたもの　　　①膵島β細胞機能にかかわる遺伝子異常　　　②インスリン作用の伝達機構にかかわる遺伝子異常 B．ほかの疾患、条件に伴うもの　　　①膵外分泌疾患　　　②内分泌疾患　　　③肝疾患　　　④薬剤や化学物質によるもの　　　⑤感染症　　　⑥免疫機序によるまれな病態　　　⑦その他の遺伝的症候群で糖尿病を伴うことの多いもの Ⅳ．妊娠糖尿病

糖尿病発症のメカニズム I 型糖尿病 II 型糖尿病食べ過ぎや運動不足といった生活習慣などが原因で高血糖になっていき、この高血糖状態が、すい臓のインスリン分泌不足、筋肉などの組織でのインスリン抵抗性を誘導して、さらに高血糖となる。ウイルスや細菌から自分の体を守るはずの免疫反応が、すい臓にあるインスリンを出すβ細胞を壊して、インスリンがほとんど出なくなってインスリン分泌不足、高血糖となる。

I 型糖尿病 １．インスリン依存型糖尿病とも呼ぶ２．比較的急激に発病する事が多い。（急に多尿、のどの渇き、やせが出現する。）３．幼児期から青年期に発症することが多いとされるが、高齢者も含めあらゆる年齢で発症する。４．日本人の糖尿病患者のうち約3～5％が１型と言われている。５．膵臓のインスリンをつくっている細胞がこわされ、最終的にはインスリンがほとんどつくられない状態になる。６．インスリン注射をしないと昏睡に陥る。

II 型糖尿病 １．インスリン非依存型糖尿病とも呼ぶ２．徐々に血糖があがり、無症状の時期が長い糖尿病。３．成人に多い糖尿病だが、食生活の変化に伴い最近では小児にも見かける。４．日本人の糖尿病患者のうち約95％が、２型糖尿病です。５．糖尿病になりやすい素質をもっている人に肥満、アルコール、精神的ストレス、加齢などの誘因が加わって発症する。６．治療の基本は食事療法と運動療法。７．内服薬により治療出来ますが、インスリン療法を必要とする場合もある。（内服薬で血糖値の下がらない人は、インスリン治療が必要。）

外来患者に占める糖尿病患者の割合 ２１５４１４０上記の結果は、富山県の開業医1600人ほどを対象に調査した結果であるが、全患者中〜20％位の糖尿病患者がいることを示している。日本では約1300万人が糖尿病もしくは予備軍とされている。

糖尿病はなぜいけないのか？ 回答１．糖が蛋白に結合して蛋白の機能を阻害する。例えばヘモグ　　ロビンに糖が結合すると、酸素運搬能が低下する。その結　　果、全身の細胞が酸素欠乏状態に陥る。２．糖の細胞内への輸送が低下して細胞内でのエネルギー代　　謝が低下する。その結果全身の細胞機能の低下が認めら　　れる。

糖尿病の診断基準は？ 1. 早朝空腹時血糖値　126mg/dl以上 2. 75g経口ブドウ糖負荷試験2時間値　200mg/dl以上 3. 随時血糖値　200mg/dl以上 1～3のいずれかの血糖値が確認された場合は「糖尿病型」と判定される。別の日にもう一度行った検査でやはり「糖尿病型」が再確認できれば糖尿病と診断される。ただし、高血糖の典型的な症状の口渇、多飲、多尿、体重減少などがあれば、1回の検査でも「糖尿病型」の場合は糖尿病と診断される。同様に過去2カ月の平均血糖値を表わすHbA1Cが6.5%以上の場合や、確実な糖尿病網膜症が認められる場合、過去にも糖尿病型を示した資料がある場合なども1回の検査で糖尿病型を示せば糖尿病と診断される。

糖尿病の治療目標

糖尿病初回治療時の注意点と手順 新規糖尿病患者薬剤に対する反応がなければインスリン治療へインスリンの絶対的適応か？専門医に紹介入院してインスリン yes １．１型糖尿病２．糖尿病昏睡３．重症の肝障害、腎障害４．重症感染症、中等度以上の外科手術５．糖尿病を合併した妊娠 yes 食事・運動療法に加えて NO インスリンの相対的適応（著明な高血糖）か？ 1ー２kg/月以上の体重減少があるか？生理食塩水の点滴などを考慮する。 NO yes グリメピリドグリベンクラミドなど空腹時血糖250mg／dl以上or 随時血糖値350mg／dl以上or 尿ケトン体（＋）以上 NO 食事・運動療法に加えて血糖コントロール評価が不可？ yes HbA1c8.0%以上or 空腹時血糖160mg／dl以上or 食後２時間血糖値220mg／dl以上グリメピリド、グリベンクラミドビオグリタゾン（アクトス）、メトホルミン NO コントロール不良・不可の状態が改善されない時（HbA1c 7.0%以上、空腹時血糖140mg/dl以上、食後２時間血糖値200mg/dl以上）食事・運動療法食後高血糖がある時は a-glucosidase阻害剤速効型インスリン分泌促進薬 hbA1c6.5%以下を目指して薬剤の変更、増量、併用

２型糖尿病の病態による経口血糖降下剤の選択２型糖尿病の病態による経口血糖降下剤の選択経口糖尿病薬は大きく4種類に分けられ、合計6種類がある。

スルフォニルウレア剤（SU）の作用機序 通常は糖がb細胞内に入ってATPを産生し、ATPによってカリウムチャンネルが閉鎖する。すると細胞は脱分極し、カルシウムチャンネルが活性化してカルシウムが流入する。その結果インスリンが分泌される。 SUはカリウムチャンネルの一部を構成するSU受容体と結合してATPに関係なくカリウムチャンネルを閉鎖してインスリン分泌へ導く。

グルコシダーゼ阻害剤の作用機序 グルコシダーゼ阻害剤はα－グルコシダーゼ（腸管において二糖類から単糖への分解を担う二糖類水解酵素）を阻害して糖の吸収を遅延させる。

ビグアナイド剤の作用機序 主として肝臓での糖新生抑制、他に末梢での糖利用促進、消化管からの糖吸収抑制等体重増加を来しにくく、肥満型の糖尿病に使いやすい

速効型インスリン分泌刺激薬の作用機序 速効型インスリン分泌促進薬もSU剤と同様にSU受容体と結合してインスリン分泌を促進するが、血中半減期も短く、作用時間も短い。服用後2時間もすると効果はなくなる。

DPP4阻害薬の作用機序 インクレチンとは、食事の摂取により消化管から分泌される消化管ホルモンで、小腸上部から分泌されるGIP（glucose-dependent insulinotropic polypeptide）と、小腸下部から分泌されるGLP-1（glucagon-like peptide-1）の2つが知られている。消化管内に炭水化物や脂肪が流入すると、インクレチンが速やかに分泌され、血糖値の上昇とともに膵β細胞からのインスリン分泌を増加させ、膵α細胞からのグルカゴン分泌を抑制し、血糖低下に働く。血中で、インクレチンはDPP-4（dipeptidyl peptidase-Ⅳ）で速やかに分解され、血中半減期はGLP-1 2分、GIP 5分と非常に短いことが知られている。DPP4阻害薬はインクレチン分解を阻害し、インスリン分泌を亢進させる。

薬のテーラーメイド使用法 指標インスリン依存性か否か？１．CPR Index 空腹時血中CRP／空腹時血糖値X100 インスリン抵抗性あり？２．HOMA-IR （空腹時インスリンX空腹時血糖）／405 CRP: Cペプチドはプロインスリンが分解されてできるペプチドで、インスリン使用時でも内因性インスリン分泌を測定できる。

薬のテーラーメイド使用法 インスリン抵抗性あり？２．HOMA-IR （空腹時インスリンX空腹時血糖）／405 1.6以下；インスリン抵抗性なし 2.5以上：インスリン抵抗性ありインスリン依存性か否か？１．CPR Index　（CPI) 空腹時血中CPR ／空腹時血糖値X100 １）CPI<0.8 血糖コントロールにインスリンが絶対に必要２）0.8≦CPI<1.2 血糖コントロールにインスリンが経口剤より有用３） 1.2≦CPI<1.5 血糖コントロールにSU剤が有用４） 1.5≦CPI<2.0 血糖コントロールにSU剤or非SU剤が有用５） 2.0<CPI 血糖コントロールに非SU剤が有用

スルフォニル尿素阻害剤 １．通常最少量から開始し、血糖値、HbA1cをみながら　　徐々に増量していく。２．肥満を伴い、中等度以上の高血糖（空腹時血糖 200mg/dl以上）があり、インスリン分泌能が低下して　　いる場合、アマリールを用いる。３．血糖コントロールが不良の場合、最大量まで使用せ　　ず、オイグルコンでは5mg/日、アマリールなら4mg/日　　までにとどめる。運動、食事を確認しながら、他の薬剤　　との併用を考慮する。

速効型インスリン分泌促進薬 １．必ず食直前に投与する。食前30分くらい前に服用す　　ると、低血糖となる。２．インスリン非依存性で、食事療法、運動療法で十分な　　コントロールが得られない場合に単独で用いる。３．SU剤との併用は意味がない。４．本薬剤で効果がない場合にはaグルコシダーゼ阻害　　剤の併用を考慮する。

a-グルコシダーゼ阻害剤 １．食後高血糖が心血管系の危険因子であることから、糖　　尿病の初期や耐糖能異常の時期からの血糖上昇のコ　　ントロールが重要である。２．空腹時血糖は軽度上昇のみで、食後高血糖の見られ　　る発症初期の糖尿病に単独で用いられる。３．単独投与では低血糖の副作用も心配ない。４．他剤との併用で、他剤の使用量を減量できる。

ビグアナイド剤 １．SU剤の効果が不十分な場合に併用したり、インスリンに　　も併用可能である。２．副作用として乳酸アシドーシスがあるが、まれである。

2型糖尿病治療アルゴリズム 第1段階：十分に実証された中心的な治療生活習慣是正＋メトホルミン＋基礎インスリン補充生活習慣是正＋メトホルミン＋強化インスリン補充診断時生活習慣是正＋メトホルミン生活習慣是正＋メトホルミン＋ SU薬（アマリール推奨）第２段階：　　　　　　十分に実証されていない治療生活習慣是正＋メトホルミン＋ビオグリタゾン＋ SU剤生活習慣是正＋メトホルミン＋ビオグリタゾン低血糖がない浮腫・心不全骨量低下生活習慣是正＋メトホルミン＋ GLP-1アゴニスト低血糖が少ない体重低下悪心・嘔吐生活習慣是正＋メトホルミン＋基礎インスリン補充

糖尿病の合併症

糖尿病性腎症 糖尿病性腎症の診断は、尿中アルブミン排泄量で行う。具体的には、随時尿でアルブミン（mg ／dl）とクレアチニン（ｇ／dl）の測定を行い、その比（アルブミン／クレアチニン）が３０～３００mg／ｇ・Ｃｒの範囲にあることを「微量アルブミン尿」と呼ぶ。腎機能はクレアチニンクリアランスで測定する。正常では８０～１１０ml／分。

糖尿病性腎症の治療 ●血糖コントロール　食事療法と運動療法が基本となり、必要に応じて糖尿病薬を使用する。第４期以降では、原則として経口薬は使用せず、インスリン注射を使用する。また運動療法は、第３期Ｂ以降は制限が必要。血糖コントロールの目標は、食前血糖値120mg／dl未満、食後２時間血糖値180mg／dl未満、ＨｂＡ1ｃ 6.5%未満。 ●血圧コントロール　アンジオテンシン変換酵素（ＡＣＥ）阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬を用いることが推奨されている。血圧コントロールの目標は130/80 mmＨｇ　未満だが、可能ならば120/70 mmＨｇ未満を目標にする。 ●蛋白質摂取　食事中の蛋白質摂取量に関しては、第３期〜第４期にかけては制限したほうがよい。具体的には、標準体重１kgあたり0.8〜1.0ｇ／日あるいは0.6〜 0.8ｇ／日まで段階的に制限していく。 ●塩分摂取　塩分に関しては、高血圧が存在する場合は第１期から７〜８ｇ／日の制限が必要だが、第３期以降は高血圧の有無にかかわらず５〜６ｇ／日の制限が推奨されている。

糖尿病性網膜症 出血などが眼底検査で認められるが、これでも視力は1.0。糖尿病性網膜症の早期発見のためには、定期的な眼底検査が必要。悪化してきている傾向があるときには、造影剤を使って血管からの造影剤の漏れや、血液が通っていない部分がないかを調べる。

糖尿病性網膜症の治療 新生血管が網膜や硝子体に向かって伸びてくる。新生血管の壁が破れると、硝子体に出血することがある。増殖組織といわれる線維性の膜が出現し、これが網膜を引っ張って網膜剥離（牽引性網膜剥離）を起こすことがある。網膜光凝固術にはレーザーが用いられ、通常は通院で行う。網膜光凝固術は主に網膜の酸素不足を解消し、新生血管の発生を予防したり、すでに出現してしまった新生血管を減らしたりすることを目的として行う。

糖尿病性神経障害 末梢神経障害自律神経障害糖尿病壊疽

糖尿病性神経障害のメカニズムと治療 糖尿病性神経症治療薬・キネダック（エパルレスタット）　アルドース還元酵素を阻害し、疼痛、しびれ　を抑える。1日3回毎食前・メキシチール（メキシレチン）　疼痛性神経障害、1日3回。効果発現速い。アルドース還元酵素は、細胞内の糖代謝経路の一つであるポリオール代謝経路が異常亢進して神経障害などの糖尿病合併症を引き起こすプロセスに深く関係している。

Case 　１３８歳女性。主訴：意識障害