Острый респираторный дистресс-синдром у больного с острым деструктивным панкреатитом

1. Острый респираторный дистресс-синдрому больного с острым деструктивным панкреатитом клинический ординатор Кириллов Д.И.

2. Острый респираторный дистресс-синдром синдром неспецифического поражения лёгких, обусловленный повреждением эндотелия или дефицитом сурфактанта, приводящий к прогрессирующей гипоксемии, возникающей вследствие снижения легочного комплайнса, блока диффузии кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану, венозно-артериального шунтирования крови и, требующий респираторной поддержки и других методов коррекции кислородо-транспортной функции крови

3. Этиология

4. Диагностические критерии ОРДС* • острое начало; • наличие этиологического фактора; • билатеральные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме; • индекс оксигенации меньше 200; • ДЗЛА меньше 18 или отсутствие клинических признаков лёгочной гипертензии *Протокол ведения больных «Диагностика и интенсивная терапия синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома» (ОСТ 91500.11.0001-2002)

5. Больной М Возраст 35 лет Жалобы: • боль высокой интенсивности, постоянного характера, в эпигастральной области, правом подреберье, иррадиирующая в спину; • тошноту; • многократную рвоту на высоте болей, провоцирующую усиление болевого снидрома. An. morbi: • считает себя больным в течение последних суток; • в течение 20 лет злоупотребляет алкогольными напитками, пьёт запоями, толерантность 2 л водки в сутки, продолжительность последнего запоя 2 месяца

6. Объективно Состояние тяжёлое. Сознание ясное. Адекватная оценка собственного состояния утрачена. Температура тела 36,8°С. Дыхание самостоятельное, эффективное, с частотой 15-17 в минуту, SaO2 97-99%. Гемодинамика стабильная: АД 125/70, ЧСС 95 уд/мин Живот подвздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Инструментальные исследования: • УЗИ при поступлении: острый панкреатит, парапанкреатит; • на рентгенограмме органов грудной и брюшной полости патологические изменения отсутствуют.

7. При поступлении Общий анализ крови: Биохимический анализ крови: амилаза 1340 ед/л; липаза 1740 ед/л; о. билирубин 35,1 мкмоль/л; АЛТ 35 ед/л; АСТ 98,1 ед/л; общий белок 60 г/л; калий 3,3 ммоль/л. мочи: амилаза 3405 ед/л. эритроциты 3,99 × 1012/л; гемоглобин 156 г/л; гематокрит 43,7%; тромбоциты 181 × 109/л; лейкоциты 10,3 × 109/л; гранулоциты 90,5%; лимфоциты 7,6%; моноциты 1,9%;

8. Интенсивная терапия в 1-е сутки • Пункция и катетеризация правой подключичной вены; • Инфузионная терапия, инфузионные антиоксиданты – 4100 мл (за первые ); • Специфическая и антисекреторная терапия: 750 мг 5-фторурацила, октреотид – 0,1 × 3 р/сут, квамател 20 мг × 2 р/сут; • Антибиотикопрофилактика: метрогил 100,0 × 3 раза, цефтриаксон 1 гр × 2 раза; • Обезболивание: трамадол +диклофенак; • Гепатопротекция: гепа-мерц 20,0; эссенциале 5,0 × 4 раза, гептрал 400 мг × 2 раза; • Спазмолитики: но-шпа, платифиллин. Диурез 500 мл. Гидробаланс с учётом перспирационных потерь +3400 мл.

9. 2-е сутки после поступления Состояние тяжёлое, с отрицательной динамикой: • Появление и нарастание перитонеальной симптоматики; • УЗИ: субтотальный панкреонекроз, жидкость в брюшной полости, ферментативный перитонит; • Делириозный синдром. Оперативное вмешательство: лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. (амилаза экссудата брюшной полости – 42100 ед/л) Катетеризация эпидурального пространства: Продленная эпидуральная аналгезия наропином 10 мг/час.

10. 2-е сутки после поступления Общий анализ крови: Биохимический анализ крови: амилаза 1020 ед/л; липаза 1300 ед/л; о. билирубин 24,5 мкмоль/л; АЛТ 35 ед/л; АСТ 113,4 ед/л; общий белок 54,8 г/л; С-реактивный белок 94,3 мг/л эритроциты 3,94 × 1012/л; гемоглобин 157 г/л; гематокрит 42,1%; тромбоциты 117 × 109/л; лейкоциты 13,2 × 109/л; эозинофилы 3%; палочкоядерные 10%; сегментоядерные 65% лимфоциты 14%; моноциты 8%;

12. 3-и сутки после поступления

13. Анализы крови 3-е сутки: Общий анализ крови: эритроциты 2,5 × 1012/л гемоглобин 99 г/л гематокрит 26,7% тромбоциты 111 × 109/л лейкоциты 3,6 × 109/л Биохимический анализ крови: амилаза 200 ед/л; липаза 300 ед/л; АСТ 169 ед/л; общий белок 48 г/л; С-реактивный белок 140 мг/л

14. 4-е сутки после поступления

16. 5-8 сутки в отделении реанимации

17. Параметры вентиляции с 9 по 14 сутки

18. Основные направления интенсивной терапии Парентеральное питание: глюкоза, аминоплазмаль, липофундин, дипептивен, омегавен; Энтеральное зондовое (внутрижелудочное) питание: оксепа+осмолайт 1 – 1,5 л/сут (1500 – 1750 ккал/сут); Инфузионная терапия, инфузионные антиоксиданты в объеме ; Профилактика стрессовых язв: квамател 20 мг × 2 р/сут; Антибиотикотерапия: пиперациллина/тазобактам, бисептол; Антимикотики: флуконазол 600 мг/сут; Обезболивание: ДЭБ+ НПВС; Иммунокоррекция: гамунекс Гепатопротекция: гепа-мерц 20,0; эссенциале 5,0 × 4 раза, гептрал 400 мг × 2 раза; Витаминотерапия, пробиотики (линекс); Заместительная ферментная терапия (пензитал) .

21. Спасибо за внимание