CAT devant une Cytolyse Hépatique en Réanimation

1. CAT devant une Cytolyse Hépatique en Réanimation Bertrand Delannoy IHL DESC Réanimation Médicale Montpellier 2005

2. Cytolyse hépatique: définition • Nécrose hépatocytaire  CYTOLYSE HEPATIQUE • ASAT et ALAT: métabolisme des Acides Aminés • LDH: sensible++ mais moins spécifique, LDH-5 ++ • 54% des patients de réanimation ont un bilan hépatique perturbé, Hawker, Anes Int Care 1991 • Ne fait pas partie des scores pronostiques et de défaillances d’organes

3. Diagnostic différentiel Transaminases très sensibles peu spécifiques  éliminer une cytolyse cardiaque ou Musculaire ou pancréatique devant une élévation modérée des transaminases < 3.N ou isolée des ASAT++ • troponine, CPK, myoglobine • lipasémie

4. Cytolyse en réanimation Éliminer un diagnostic différentiel Obstacle biliaire

5. Obstacles biliaires  Toxicité hépatocytaire des acides biliaires • Obstacle aigu cytolyse aigue parfois isolée au début. • ALAT élevée dans 80% des obstacles biliaires • ALAT< 10.N dans 90% des cas Anciaux, Dib Dis Sci 1986 • Obstacle chronique  cytolyse chronique modérée + cholestase+++  écho hépatique ± imagerie biliaire

6. Cytolyse en réanimation Éliminer un diagnostic différentiel Obstacle biliaire Cytolyse hypoxique

7. Cytolyse hypoxique • Nécrose hépatocytaire hypoxique • 2 mécanismes souvent associés: congestion ou hypoxie aigue. • 1. CONGESTION: formes chroniques++ ou aigues • étiologies: insuffisance cardiaque droite ou globale • péricardite constrictive • bloc supra-hépatique: Budd Chiari • clinique: cœur droit, ascite exsudative (25%) • biologie: 30% de cytolyse • ASAT>ALAT • ASAT< 3.N • 60% de cholestases • 25% d’insuffisances hépatocellulaires • Écho-doppler hépatique: hépatomégalie inconstante, aspect de cirrhose si évolué • dilatation des veines sus-hépatiques et reflux systolique

8. 2. HYPOXIE AIGUE: formes aigues+++ • Étiologies: tous les bas débits, les hypoxémies sévères, Henrion Hepatology 1999 • Clinique: peu de signes cliniques hépatiques, tableau de choc • Biologie: ◦ cytolyse constante, précoce (<48h) > 20.N, ASAT>ALAT, réversible+++ ◦ cholestase absente si hypoxémie pure ◦ insuffisance hépatocellulaire, aigue,réversible ◦ signes de bas débit:  lactates, insuffisance rénale • Echo-doppler: hépatomégalie absente, pas de dilatation des veines sus-hépatiques A Gervais, F Durand; Foie cardiaque; EMC 2001 F Mercier; L’hépatite ischémique; Réanimation 2003

9. Foie de choc • États de choc, SDMV Participation cytokinique++  Foie victime et coupable • Biologie: - cytolyse > 20.N, -cholestase +++ = défaillance hépatique - insuffisance hépatique constante • Pronostic péjoratif ++ 50% mortalité Strassburg; Best Practice & Res Clin Gastroenterology 2003

10. Cytolyse en réanimation Éliminer un diagnostic différentiel Obstacle biliaire Toxiques médicamenteuses Cytolyse hypoxique

11. Toxicité hépatique médicamenteuse • 1100 dci sur 1300 dci ont des effets indésirables hépatiques • Mécanisme toxique ou immuno-allergique • Toutes les atteintes sont possibles: cirrhose, cholestase, hépatite fulminante, atteintes vasculaires sinusoïdales et veineuses (MVO)…  Cytolyse aigue ou chronique, modérée ou importante. Critères chronologiques: • Apparition sous 5 à 90j • Disparition à l’arrêt: ALAT diminue de 50% à J7 • Récidive si réintroduction accidentelle Critères cliniques et biologiques: • Éliminer un diagnostic différentiel • Médicaments à risque • Dosage sérique (paracétamolémie…) • Anticorps: anti-mitochondrie 6 et isoniazide Danan, réunion de consensus; GastroentérolClin Biol 1987

12. ALAT/PAL > 5 < 2 [2-5] • Hépatites médicamenteuses: Orientation étiologique • Hépatites cytolytiques aigues: Intoxication volontaire: paracétamol, tricycliques… iatrogène: barbituriques et antiépileptiques, antituberculeux, macrolides, quinolones, sulfamides, azolés, cordarone et anti-arythmiques, bétabloqueurs, statines, IEC… CAT:  établir l’imputabilité ( souvent à postériori)  substituer le médicament Hépatite cytolytique Hépatite mixte Hépatite cholestatique fichier bibliographique: Biour, Gastroenterol Clin Biol 1998

13. Hépatites toxiques • Étiologies variées++, ALAT > ASAT • professionnelles: solvants… • domestiques • Toxicomanie: ectasy, cocaïne… • Champignons Hépatopathies alcooliques • terrain++, signes associés • Hépatite alcoolique aigue, stéatose, cirrhose • Biologie: ASAT > ALAT • rechercher signes d’intoxication chronique • bilan de cirrhose

14. Cytolyse en réanimation Éliminer un diagnostic différentiel Obstacle biliaire Toxiques médicamenteuses Cytolyse hypoxique infectieuses

15. Hépatites virales aigues • ALAT> ASAT • Étiologies • Elévation > 10.N:HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HSV, VZV, CMV, EBV, fièvre jaune et virus exotiques… • Elévation modérée5 à 10.N: VIH, adenovirus, echovirus, coxsackie • Contage, vaccination, terrain… • Diagnostic sérologique ± charge virale (HCV et retard sérologique) Hépatites bactériennes • Biologie: Le plus souvent cholestatiques++ Parfois mixte, cytolyse modérée < 10.N • Étiologies: • intracellulaires++:  leptospiroses, rickettsioses, syphilis, légionnellose, brucellose… • mycobactéries: BK, MAC • staphylocoque et clostridium  abcès.

16. Cytolyse en réanimation Éliminer un diagnostic différentiel Obstacle biliaire Cytolyses Chroniques autres Toxiques médicamenteuses Cytolyse hypoxique infectieuses

17. Cytolyses chroniques • Cirrhoses: - évolution d’un grand nombre de pathologies - cytolyse modérée, ASAT>ALAT • Hépatites virales chroniques: - HBV, HCV  réactivation, - ALAT>ASAT • NASH: - obésité, diabète, dyslipidémie, médicaments, nutrition parentérale prolongée. - ALAT>ASAT, stéatose, PBH? • Néoplasie ou infiltration: CHC, lymphome, métastase. • échographie, TDM, α FP • Hépatite autoimmune: terrain, ALAT>ASAT,  hyper-gammaglobulinémie IgG, anticorps anti-nucléaire, anti-muscle lisse, anti-LKM, anti-mitochondrie, anti-SLA. • Surcharge, déficit en α1 anti-trypsine, maladie coeliaque…

18. Cytolyse Aigue > 2.N Diagnostic différentiel? lipase, CPK, troponine, myoglobine Congestion hépatique? Défaillance hémodynamique? N O N Obstacle biliaire? Bilirubine, PAL, GGT, écho++ non oui Hépatite Aigue Cytolyse hypoxique Infectieuse toxique, alcoolique médicamenteuse Auto-immune … Hépatite ischémique Insuff cardiaque droite Bloc supra-hépatique lésion artérielle hépatique OUI Sérologies, anticorps… imagerie hépatique, hémodynamique

19. Cytolyse < 2.N Atteinte toxique? Imputabilité? Arrêt des toxiques suspects Cause extra-hépatique? N O N Hépatite débutante? Troponine, CPK Myoglobine, lipasémie Surveillance, évolution bilan SI PERSISTANCE Sérologies… OUI Hépatopathie chronique? • Grand bilan radio-biologique orienté SI PERSISTANCE++ Obstacle biliaire? Imagerie biliaire si cholestase associée

20. Éléments d’orientation selon la valeur des transaminases Giannini CMAJ 2005

21. Orientation selon le rapport ASAT/ALAT • Demi vie ASAT= 15h < ALAT= 47h  Croisement des courbes: ALAT>ASAT • ALAT est plus présente que ASAT dans le foie  La plupart du temps ALAT>ASAT si cytolyse hépatique • Vitamine B6 est nécessaire à la synthèse d’ALAT  Alcool  ASAT>ALAT • ASAT est très présente en centrolobulaire  Cytolyse hypoxique  ASAT > ALAT  Fibrose de la cirrhose  ASAT > ALAT Espace porte: artère+veine porte Veine centrolobulaire

22. conclusion • Question tentaculaire… • Étiologies variées • Orientation initiale simple • Garder à l’esprit les causes rares…