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骨质疏松症的防治及药物治疗

骨质疏松症的防治及药物治疗. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 李松军. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科. 一、 认识骨质疏松症 1. 骨质疏松症的定义. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科. 2000 年美国 NIH （美国国家卫生研究院）. 骨量减少伴有骨组织微结构的破损所致骨强度下降，骨脆性增高，因而骨折危险性增高的全身性代谢性骨病。. 正常骨 骨质疏松骨. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95.

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骨质疏松症的防治及药物治疗

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  1. 骨质疏松症的防治及药物治疗 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 李松军 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  2. 一、认识骨质疏松症 1.骨质疏松症的定义 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 2000年美国NIH（美国国家卫生研究院） 骨量减少伴有骨组织微结构的破损所致骨强度下降，骨脆性增高，因而骨折危险性增高的全身性代谢性骨病。 正常骨 骨质疏松骨 NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95

  3. 一、认识骨质疏松症1.骨质疏松症的定义 正常 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 • 对比图 骨质疏松 严重骨质疏松

  4. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 一、认识骨质疏松症2.骨的微结构破坏 2.1骨皮质的改变 骨质疏松患者骨皮质的改变 骨质减少 正常 严重骨质疏松 骨质疏松

  5. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 一、认识骨质疏松症2.骨的微结构破坏 2.2骨小梁的改变 骨质疏松患者骨小梁的改变 骨质减少 正常 严重骨质疏松 骨质疏松 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  6. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 一、认识骨质疏松症2.骨的微结构破坏 骨质疏松患者骨力学改变 2.3骨力学改变 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  7. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 一、认识骨质疏松症2.骨的微结构破坏 2.4骨小梁的减少骨强度降低 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  8. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 一、认识骨质疏松症3.骨质疏松的影响与危害 活动能力下降 活动减少引起更多的骨量丢失 腹部压迫、食欲减退 肺功能减退 睡眠失调 寿命缩短 自尊丧失 3.1骨质疏松一般影响 Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation Ross PD et al. Ann Intern Med 1991;114-23. Silverman SL. Bone 1992;13 (suppl 2):S27-31. Cooper C, et al. Am J Epidem 1993;137:1001-5.Lyles et al. Am J Med 1993;94:595-601. Schlaich C, et al. Osteoporos Int 1998;8:261-7. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  9. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 一、认识骨质疏松症3.骨质疏松的影响与危害 椎体骨折 桡骨远端骨折 髋部骨折 肱骨外科颈骨折 3.2骨质疏松常见骨折 38% 19% 19% 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  10. 一、认识骨质疏松症3.骨质疏松的影响与危害 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 任何有症状的骨折 非椎体 6.7 髋部 8.6 椎体 前臂 其他 0.0 1.0 2.0 5.0 10.0 16.0 年龄校正后的相对风险 (95% CI) 3.3骨折后死亡危险增加 骨折干预试验 (FIT)* **对6459名55-81岁的绝经后妇女进行平均3.8年的跟踪试验. Adapted from Cauley JA et al. Osteoporos Int 11:556-61, 2000

  11. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 一、认识骨质疏松症4.骨质疏松症常见的典型病例

  12. 一、认识骨质疏松症5.骨质疏松症的演变过程示意图一、认识骨质疏松症5.骨质疏松症的演变过程示意图 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 健康的 脊柱 驼背后的 脊柱 75岁以上驼背 有髋部骨折危险 55岁以上绝经后期 脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高

  13. 一、认识骨质疏松症6.1全球骨质疏松症流行病学情况一、认识骨质疏松症6.1全球骨质疏松症流行病学情况 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置 倍受关注 防治 骨质疏松症 预防骨折 防治 骨质疏松症 预防骨折 防治 骨质疏松症 预防骨折 治疗高血压 预防中风 治疗高血脂 预防心肌梗塞 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  14. 一、认识骨质疏松症6.2美国骨质疏松症流行病学情况一、认识骨质疏松症6.2美国骨质疏松症流行病学情况 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 美国各疾病中危害健康最主要的疾病之一 20 150万 15 年发病人数（10万） 10 51万 5 23万 18万 0 乳腺癌4 骨质疏松 性骨折1 心脏病发作2 中风3 1 1996年美国每年估计（所有年龄） 2 1996年美国每年估计（女性，＞29岁） 3 1996年美国每年估计（女性，＞30岁） 41996年美国估计（新病例，所有年龄的女性） 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  15. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 一、认识骨质疏松症6.3欧美骨质疏松症流行病学情况 欧美国家骨质疏松症的发病率与性别关系 • 60到 70岁的妇女发病率为1/3 • 80岁或80岁以上的妇女发病率为2/3 • 50岁以上的妇女中约20-25% 有一次 • 或一次以上的椎体骨折2 • 欧美国家报道30%的妇女和12% 的男子在一生中会发生骨质疏松 • 性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14英镑和180亿美元 1. Am J Med 1991;90:107-10 2. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  16. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 一、认识骨质疏松症6.4中国骨质疏松症流行病学情况 中国骨质疏松症发病率极高 中国骨质疏松调查研究显示： 中老年骨质疏松症发病率极高，女性发病率尤为显著 骨质骨质疏松发病率（％） 岁 骨质疏松诊断标准：腰椎骨密度<-2.5SD 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 Li NH et al, Chin Med J 2002;115（5）:773-5

  17. 70 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 60 50 40 30 20 10 0 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 一、认识骨质疏松症6.5中国妇女骨质疏松症流行病学情况中国绝经后妇女骨质疏松的发生情况1 60.2 脊椎 股骨颈 53.8 53.3 42.3 28.9 % 妇女 25.4 11.1 1.3 0 0 年龄范围 年龄范围 1Based upon Hologic cut-off values. Spine = 0.717 g/cm2, femoral neck = 0.493 g/cm2 Woo et al. Osteopor Int (2001);12:289-293 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  18. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 一、认识骨质疏松症6.6中国骨质疏松症流行病学情况 骨质疏松症 ---- 静悄悄的流行病 椎骨骨折妇女中仅 50%患者进行诊治 住院 有 症 状 无 症 状 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  19. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 一、认识骨质疏松症6.6中国骨质疏松症流行病学情况 据推算:到2010年,我国50岁以上人群中约9000万人患有骨质疏松症。 ，需要引起我们的足够的重视。 60岁以上 1.32 亿 总人口 12.69 亿 2000 年国家人口普查 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  20. 一、认识骨质疏松症 7.骨质疏松主要危险因素 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 生活饮食因素 活动减少/ 不良生活习惯 内分泌因素 低钙及高蛋白摄入 酒精中毒 肝病 吸烟、咖啡因等 雌激素缺乏（绝经） 雄激素减少 降钙素缺乏 • 药物 骨质疏松 年龄老化 激素皮质醇 抗惊厥药等 消化系统等 功能的减退 VitD • 肾功能减弱 • 性别、种族、遗传 钙吸收异常 饮食缺乏VitD 缺乏阳光日晒等 高钙尿 慢性肾功能 减退等 女性多于男性 白种人较多发 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  21. 一、认识骨质疏松症 8.1女性骨质疏松发病原因 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 女性骨质疏松发病原因 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  22. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 一、认识骨质疏松症 8.2男性骨质疏松发病原因 男性骨质疏松发病原因 男性骨质疏松发病原因 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  23. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 骨质疏松的症状 身高缩短常见于椎体压缩性骨折 骨折常因轻微活动或创伤而诱发 骨痛弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难 一、认识骨质疏松症 9.骨质疏松的症状 生活质量下降 经济负担加重 髋部骨折一年内的死亡率在25%以上， 在幸存者中50%以上的人功能受限 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  24. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 二、骨质疏松的预防策略 1.合理膳食，摄取足够的钙和维生素D 2.适量户外运动： 增加维生素D的合成，促进钙吸收； 增加肌力，增加骨骼负重，维持骨量。 3.预防的关键是年轻时获得一个高的峰值骨量 ( 遗传.生活习惯 ) 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  25. 钙 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 维生素K 蛋白质 维生素C 合理膳食 维生素D 钠的入量应控制 二、骨质疏松的预防策略2.1基础措施合理膳食 合理膳食 促进骨矿盐沉积，促进骨形成 钙:多进食钙量丰富食品。食品中钙量不足可以补充钙剂。我国营养学会的推荐量为每日800mg 骨有机质合成的重要原料高蛋白饮食使肾小管对钙的重吸收率降低。 参与骨组织中蛋白质、骨胶原、氨基多糖等代谢的重要物质之一有利于钙的吸收和向骨骼中沉积 对骨有双重作用,既能促进骨形成,又能刺激骨吸收 提倡清淡低盐饮食 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  26. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 合理膳食，摄取足够的钙和维生素D 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  27. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 二、骨质疏松的预防策略2.2基础措施坚持锻炼 适量规则运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和减少及延缓骨量丢失。 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  28. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 纠正不良习惯 二、骨质疏松的预防策略2.3基础措施纠正不良生活习惯 少饮酒 影响肠道对脂肪、维生素D和钙剂的吸收抑制骨形成 含咖啡因 饮料 避免应用诱发骨质疏松药物 增加尿钙排出，还能减弱肠钙吸收 糖皮质激素 为最易引起骨质疏松的药物 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  29. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.1骨质疏松药物治疗战略及目的 缓解疼痛，改善生活质量 减少骨折 增加骨强度 维持骨量 增加骨量 抗骨质吸收药物 促骨形成药物 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  30. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 理想药物 具有特性 三、骨质疏松药物治疗策略3.2骨质疏松治疗的理想药物 迅速缓解疼痛， 提高生活质量 显著减少骨折风险 提高骨质量， 增加骨强度 方便、简单 长期使用安全性高、 依从性好 合理的性能/价格比 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  31. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.2 OP防治药物的种类 基础治疗药物 骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 钙剂 雌激素 氟化物 维生素D和衍生物 降钙素 甲状旁腺素 二膦酸盐 生长激素 SERMS PTH片段等 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  32. （一）基础治疗药物 1、钙剂 2、维生素D及其衍生物 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.3 OP防治药物 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  33. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.3 OP防治药物 1.钙剂 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  34. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.3 OP防治药物基础药物钙剂 成年女性---促进小肠对钙的吸收，并促进肾小管对钙的重 吸收 绝经后、老龄女性--出现钙吸收减少和尿钙排量增加 钙剂的作用 增加骨量、预防骨丢失或骨折 雌激素与钙剂 故应较成年期及时补充更多的钙剂，以预防或延缓骨量的丢失 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  35. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.3 OP防治药物基础药物钙剂 老年人和骨质疏松症病人钙的摄入量应当≥1000mg/日。 钙的摄入量 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  36. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.3 OP防治药物基础药物钙剂 1.分次服比一次服吸收量多。 2.与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收。 3.咬碎服，体表面积增加，利于吸收。 4.睡前服，减少夜间骨钙的丢失。 钙剂的正确服用 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  37. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 钙尔奇D全球医生推荐最多的钙制剂品牌 三、骨质疏松药物治疗策略3.3 OP防治药物基础药物钙剂 1.钙尔奇D相当于钙600毫克和维生素D125国际单位 —吸收好。 2.用于妊娠、哺乳妇女、更年期妇女、老年人等和防治骨质疏松—应用范围广。 3.每日一次一片—服用安全方便。 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  38. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.4 OP防治药物基础药物钙剂—Vit D 维生素D及其衍生物 • 维生素D • 1α (OH)D3 • 1,25(OH)2D3 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  39. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 1 2 3 促进肠道钙吸收的唯一激素 转变为具有生物活性的1,25双羟维生素D 活性型VitD与PTH、CT协同维持血钙水平 维生素D在骨质疏松症治疗中的作用 三、骨质疏松药物治疗策略3.4 OP防治药物基础药物钙剂—Vit D 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  40. 1 2 3 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 活性维生素D 三、骨质疏松药物治疗策略3.4 OP防治药物基础药物钙剂—Vit D 刺激成骨细胞合成、分泌 IGF-1、TGF-β、BGP、ALP和 I型胶原 直接抑制甲状旁腺增生和PTH合成 促进骨骼 矿化 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  41. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 美国医药研究所推荐的维生素D量（1997年） 三、骨质疏松药物治疗策略3.4 OP防治药物基础药物钙剂—Vit D 51～70岁 400IU（10μg）/d >71岁 600IU（15μg）/d 如缺乏光照，应再增加日200IU 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  42. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.4 OP防治药物基础药物钙剂—Vit D 维生素D和活性维生素D 部位 维生素D 临床 例数 RR（95%CI） P值 类型 试验 椎体 复合 8项 1130 0.63(0.45-0.88)<0.01 骨折 维生素D 1项 160 0.33(0.01-8.05) 0.49 活性D 7项 970 0.64(0.44-0.92) 0.02 Endocrine Reviews 2002，23(4)：560 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  43. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.4 OP防治药物基础药物钙剂—Vit D 维生素D和活性维生素D 部位 维生素D 临床 例数 RR（95%CI） P值 类型 试验 椎体外 复合 8项 6187 0.77(0.57-1.04)0.09 骨折 维生素D 1项 5399 0.78(0.55-1.09) 0.15 活性D 7项 788 0.87(0.29-2.59) 0.80 Endocrine Reviews 2002，23(4)：560 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  44. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 附着于骨表面，影响破骨细胞活性 通过成骨细胞介导，降低破骨细胞活性 破骨细胞吞噬双膦酸盐致破骨细胞凋亡 抑制破骨细胞前体分化和抑制破骨细胞形成 干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号 （2） （5） （3） （4） （1） 三、骨质疏松药物治疗策略3.5 OP防治药物骨吸收抑制剂--双膦酸盐的作用机理 双膦酸盐作用机理是抑制破骨细胞介导的骨吸收： 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  45. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 可减少各种原因 引起的骨吸收 三、骨质疏松药物治疗策略3.5 OP防治药物骨吸收抑制剂--双膦酸盐应用范围 双膦酸盐类药物 对骨吸收最强的抑制剂 用于 糖皮质激素、甲状腺素及肝素等引起的继发性骨质疏松。 恶性肿瘤及paget`s骨病引起的高钙血症作为一线治疗药物。 预防和治疗 原发性骨质疏松症、制动性骨质疏松、 骨肿瘤、 成骨不全、 骨纤维发育不良、 炎症性骨病等治疗 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  46. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.5 OP防治药物骨吸收抑制剂--双膦酸盐药物种类 双膦酸盐类药物 • 羟乙膦酸钠 Etidronate • 氯甲双膦酸盐 Clodronate • 帕米膦酸钠 Pamidronate • 阿伦膦酸钠 Alendronate • 伊本膦酸钠 Ibandronate • 利噻膦酸钠 Residronate

  47. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 抑制 骨吸收 降低 高血钙 缓解 疼痛 作用 减少骨折 三、骨质疏松药物治疗策略3.5 OP防治药物骨吸收抑制剂--双膦酸盐临床治疗作用 双磷酸盐 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  48. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.5 OP防治药物骨吸收抑制剂--双膦酸盐目前临床治疗常用药物 羟乙磷酸钠（邦得林）200mg/片 序惯疗法：根据骨代谢周期（3--4月）用药， 邦得林0.2 Bid 2周，用钙剂11周。 反复8个周期以上。 空腹或睡前服，也可在两餐之间服药， 白开水送服，任何饮料及食物均阻 碍其吸收，尤其不能与钙同服。  服药后直立或右侧卧位，使药物快速进入小肠。 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  49. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.6 OP防治药物骨吸收抑制剂--第三代双膦酸盐 • 广泛的应用治疗骨质疏松症的双膦酸盐。 • 在大规模临床试验研究中，其抗骨折的有效性是一致的。 • 能预防绝经后骨量丢失。 阿仑膦酸钠 第三代双膦酸盐 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

  50. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科 三、骨质疏松药物治疗策略3.6 OP防治药物骨吸收抑制剂--第三代双膦酸盐 阿仑膦酸钠的作用机制--抑制骨吸收 选择性地结合在骨吸收活跃部位，抑制破骨细胞活性，减少骨量吸收 使骨量获得持续的净增加. 遵义医学院第五附属（珠海）医院骨科

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