Enfermedades emergentes transmisibles por t ransfusión: ¿Cómo hacerle frente?

1. Jornadas Cordobesas de Medicina Transfusional 2018 Enfermedades emergentes transmisibles por transfusión: ¿Cómo hacerle frente? Marina Lobato Martins Gerência de Desenvolvimento Técnico Científico Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais Belo Horizonte, Brasil

3. Patógenos transmisibles por transfusión • Estar presente en el donante asintomático. • Sobrevivir en la sangre durante el procesamiento y el almacenamiento. • Ser causante de un desenlace clínico en al menos una proporción • de los receptores que se han infectado.

4. Seguridadtransfusional Capacidad de eliminar o no recoger bolsa de sangre con patógenos transmisibles por la sangre para uso transfusional. • Deteccióndelpatógeno • Inactivacióndel patógeno • Donante Desecho de bolsa Tratamientodelhemocomponente Capacidad de exclusión de donantes con riesgo de ITT Buen cuestionario que detecte factores de riesgo de ETT en el candidato a la donación; Disponibilidad de centros de pruebas anónimas; Pruebas para ITT en todas las donaciones; Alta sensibilidad/especificidad de las pruebas.

5. Patógenos que pueden ser transmitidos por la sangre Patógenos claves: HIV, HBV, HCV, HTLV-1 y 2, T. pallidum (sífilis) Otros patógenos transmitidos por la sangre Prions (Doença de Creutzfeldt–Jakob, CJD e vCJD) Virus emergentes: virusdel Oeste del Nilo, Chikungunya, Dengue, Zika, HEV Parvovirus B19, parvovirus 4, CMV, Herpesvírus humano 8 (KSHV), Torque-tenovirus (TTV) Bacterias: Yersiniaenterocolitica, Salmonellaenterica, Listeriamonocytogenes, Coxiellaburnetii Protozoos: Babesiaspp, Leishmaniaspp, Plasmodiumspp, Trypanosoma spp Di Minno et al. Blood Reviews , 30: 35-48, 2016

6. Riesgo de enfermedades infecciosas transmitidas por transfusión Caída del riesgo para patógenos clave y nuevas amenazas de enfermedades emergentes Perkins & Bush. Transfusion, 2010

7. Infecciones emergentes Infección emergente o reemergente es originaria de un patógeno que: Se originó de la evolución o cambio de un patógeno existente; No era previamente reconocido; Ya era conocido pero se extendió a nuevas áreas geográficas, o nuevas poblaciones, después de haber sido erradicado.

8. ¿Qué pruebas introducir en la selección de donantes de sangre? Varios patógenos pueden ser transmitidos por la sangre, entonces hay que priorizar, de acuerdo con el riesgo real o potencial de transmisión por transfusión. ¿Cuáles factores deben considerarse en la introducción de pruebas para patógenos transmitidos por la sangre en la tamizaje de donantes de sangre? • Prevalencia del patógeno en la población • Potencial de transmisión por la sangre • Morbimortalidad (severidad de la enfermedad)

9. Categorización del riesgo de enfermedad emergente por la AABB • Percepciónpública/cuestiones reguladoras • ausente; muy bajo; abajo; moderato; alto • Evidencia científica/datos epidemiológicos • - teórico; muy bajo; abajo; moderato; alto

10. Enfermedades emergentes - categorización de la AABB Percepción pública o cuestiones regulatorias sobre la seguridad de la sangre Datos epidemiológicos: ¿cuál es la prevalencia en la población? ¿Hay evidencia científica de transmisión de la infección por transfusión? Stramer et al. Transfusion, 49 Suppl2:1S-29S, 2009.

11. Enfermedades emergentes - categorización de la AABB Rojo:patógenos con baja a alta evidencia científica/epidemiológica de riesgo para la seguridad transfusional con potencial de causar enfermedades graves. Naranja:patógenos con evidencia científica/epidemiológica de riesgo para la seguridad transfusional que pueden ser colocados en el futuro en una prioridad más alta. Amarillo:patógenos sin o con baja evidencia científica/epidemiológica de riesgo para la seguridad transfusional. Blanco: patógenos que fueron evaluados pero que en el momento no tienen priorización. Stramer et al. Transfusion, 49 Suppl2:1S-29S, 2009.

12. Lista de AABB 68 enfermedades emergentes que tienen una amenaza real o potencial para la seguridad transfusional Stramer et al. Transfusion, 49 Suppl2:1S-29S, 2009.

13. Ejemplo: VirusChikungunya Likelihood of Secondary Transmission Disease Agent Disease Agent Characteristics At-RiskPopulations Vector andreservoir Involved DiseaseName Prioritylevel BloodPhase Background Survival/Persistence in BloodProducts TransmissionbyBlood Transfusion Cases/Frequency in Populations Common HumanExposure Routes

14. CurrentlyRecommended DonorDeferralPeriod IncubationPeriod Likelihood of Clinical Disease ImpactonBlood Availability PrimaryDisease Symptoms ImpactonBlood Safety LeukorreductionEfficacy Severity of Clinical Disease PathogenReductionEfficacy For Plasma Derivatives Mortality ChronicCarriage OtherPrevention Measures TreatmentAvaiable/ Efficacious Suggested Reading Agent-SpecificScreening Question(s) Laboratory Test(s) Available

15. Toolkit de AABB Stramer et al. Transfusion, 53:2375-2383, 2013.

16. TRANSFUSION 2016;56;2108–2114 El modelo tiene en cuenta para determinar el riesgo de transmisión de transfusión: Grados de incertidumbre : Desconocido Muyimprobable Improbable Posible Probable Muyprobable Características clave: Capacidad de transmisión por transfusión Tiempo de la fase infecciosa asintomática Prevalencia de laenfermedad Impacto de laenfermedad

17. Ranque del riesgo de infección por transfusión Pesos en el modelo de riesgo por característica de la enfermedad y nivel de expresión. Oei et al. Transfusion, 56: 2108-2114, 2016.

18. Distribución de la puntuación de riesgo de las 76 enfermedades infecciosas emergentes para la seguridad de la transfusión de sangre 1 LeishmaniaSpecies Risk Score Oei et al. Transfusion, 56: 2108-2114, 2016.

19. Apéndice Table 3- Known EID assessment and the risk scores Oei et al. Transfusion, 56: 2108-2114, 2016.

20. European Up-Front Risk Assessment Tool (EUFRAT) Herramienta para cuantificar el riesgo de transmisión de enfermedades emergentes por transfusión de sangre durante una epidemia. TRANSFUSION 2013; 53:1421-1428.

21. Cadena de la transfusión de sangre INPUT

22. European Up-Front Risk Assessment Tool (EUFRAT) El modelo comprende cuatro fases secuenciales para estimar el riesgo de infección por transfusión de sangre: Output del EUFRAT cuantifica el riesgo asociado a cada paso en la cadena de la transfusión.

23. EuropeanUp-Front RiskAssessement Tool - Eufrat EUFRAT; http://eufrattool.ecdc.europa.eu/ selección de laenfermedad

24. EuropeanUp-Front RiskAssessement Tool - Eufrat

25. EUFRAT El modelo fue aplicado usando los datos obtenidos en un pico de epidemia del virus Chikungunya en Italia (verano de 2007). Basado en los datos, fue estimada: prevalencia de 1,07 (95% CI 0,38-2,03) infección por 100.000 donantes, llevando a 0,04 (95% CI 0,01-0,10) donacionesinfectadas 0,13 productos finales infectados liberados y 0,0001 infecciones en los receptores (1: 10.000 receptores) Este riesgo estimado podía reducirse si aumentase la duración de la cuarentena de la sangre donada y se convirtió en cero después de 7 o más días de cuarentena. no hay evidencia de transmisión de CHKV por transfusión Oei et al. Transfusion, 53: 1421-1428, 2013.

26. ¿Existe un patrón consistente para las potenciales enfermedades emergentes TT? Stramer et al. Transfusion, 53:2375-2383, 2013.

27. Estimación de la tasa de emergencia de infección transmitida por transfusión de 1940 a 2004: 5,3 nuevos virus descubiertos cada año, de los cuales el 60-70% tiene origen animal pero pueden infectar humanos en casos donde ocurre la exposición por una o más rutas. • Características de la mayoría de las enfermedades infecciosas emergentes • Tieneorigenzoonótico • Representan un grupo diverso de agentes • Infectan por múltiplesrutas • Pueden causar infecciones agudas o crónicas • Derivación de la actividad humana • Su aparición como amenaza es imprevisible

28. Enfermedades infecciosas emergentes transmitidas por transfusión • Variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jacob • Hepatitis E* • Bartonella* • Babesia • Fiebre del Oeste del Nilo • Dengue • Chikungunya* • Zika

30. Virus del Oeste del Nilo (WNV)

31. Fiebre del Oeste del Nilo • Virusdel Oeste del Nilo (WNV): familiaFlaviviridae • Genoma RNA • Transmisión: picadura de mosquito Culex • 1º caso: Nueva York, EEUU en 1999 • 80% asintomático • La enfermedad se manifiestarápidamenteconfiebre, temblores, dolor muscular, artralgia, exantema, <1:150 desarrollanmeningitis, encefalitis o parálisis flácida asimétrica • Fatal en el 4-14% de los casos graves • Transmitido por transfusión, transplante y de madre a hijo

32. Ciclo de transmisión del virus del oeste del Nilo (WNV)

33. Epidemia de la fiebre del oeste del Nilo en los Estados Unidos

34. Diseminación de la epidemia del WNV en el mundo CDC, 2014

35. Diseminación del WNV en América Latina Diaz et al. Hornero 26(1):5–28, 2011

36. Serologicaldetectionof West Nilevirus in horsesandchickenfrom Pantanal, Brazil Melandri V etal, 2012 • región del Pantanal, MT, Brasil • detectado en caballos y gallinas • similar a la prevalencia encontrada en otros países de América del Sur (Argentina, Colombia, Venezuela) • infecciónreciente y activa • presencia de mosquitos vectores

37. Encefalitis por el WNV Am J Trop Med Hyg, 93(2): 377-379, 2015

38. Dengue virus

39. Dengue • familia: Flaviviridae; género: Flavivirus • vector: Aedes speciesmosquitoes • ciclo urbano (humano - mosquito) y silvestre • período de incubación: 3-14 días (usualmente 4-7 días) • fase de lasangre: • viremia asintomática (2-3 días antes de los síntomas), duración 4-5 días • Poca manifestación clínica (mayoría de casos subclínicos) • Casos sintomáticos/Infección: 1:10 a 1:100 • Dificultad: síntomas similares a la infección por chikungunya y zika • primer informe de transmisión por transfusión en Hong Kong, 2002

40. Avance del dengue en las Américas Martín et al. Am J TropMedHyg, 82: 128–135, 2010

41. Dengue en Brasil

42. Dengue • n = 39.134 donaciones • feb a jun, 2012 • Rio de Janeiro y Recife • DENV-4 viremia positiva RJ: 0,51% • Recife: 0,80% • 42 unidades DENV RNA+ transfundidas (35 pacientes) • DENV TT: 37,5% (95% IC 15,2% - 64,6%) • sin evidencia de desenlace clínico en los pacientes infectados

43. Dengue Transfusion, 55(5): 961-964, 2015. Con fiebre, 3 días después de la transfusión

44. Chikungunyavirus

45. Chikungunya • Arbovirus da familiaTogaviridae, género Alphavirus. • Origen en África. • Alrededor de 10 días de incubación, 70% de casos asintomáticos. • Enfermedad aguda, subaguda y crónica, manifestaciones más frecuentes: fiebre, poliartralgia, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. • Transmisión: picadura de mosquito Aedes, vertical (raramente). • Sin tratamiento antiviral o vacuna. • AUNQUE SIN EVIDENCIAS de transmisión por transfusión. • RIESGO de desabastecimiento: caída de comparecencia de donantes, alejamiento de los trabajadores, inepititud temporal de donantes.

46. Diseminación del Chikungunya en el mundo

47. Ocurrencia de casos de Chikungunya en el mundo *Does not include countries or territories where only imported cases have been documented. CDC, maio 2018

48. Epidemia de Chikungunya en Brasil Outubro de 2015

49. EmergInfectDis, 22(7): 1221-1228, 2016 • CHIKV causó epidemia en el Caribe en 2014. • Aproximadamente el 25% de los donantes de sangre se infecta con CHIKV durante la epidemia. • NAT (n = 29.695) e IgG - CHIKV (n = 1.232) en soroteca de donantes durante y después de la epidemia en Puerto Rico (2014). • Pico de la epidemia en Oct/2014 2,1% de donaciones positivas para CHIKV RNA. • De las pruebas NAT positivas, el 14% se mostraba de alto riesgo para la transmisión (104–109 RNA copias/mL e ausencia de IgM y IgG) potencial de transmisión por transfusión, pero este riesgo es teórico

50. Zikavirus