颅脑损伤

1. 《神经外科学》系列（一） 颅脑损伤 西安医学院第二附属医院神经外科 赵海康 MD PH.D

2. 引 言 脑——自然界最复杂的系统 • 90年代——脑的十年 • 21世纪——脑科学时代 我国脑功能研究——“攀登计划”

3. 世界简史 神经外科是医学中最年轻、最复杂的一门学科，是在神经病学、麻醉术、无菌术发展的基础上诞生的 。

4. 成为一门独立学科经典神经外科趋于成熟显微神经外科微创神经外科成为一门独立学科经典神经外科趋于成熟显微神经外科微创神经外科 世界简史 19世纪末 二十世纪五十年代 二十世纪后半叶 二十世纪九十年代

5. 国际先驱 Cushing

6. 国际先驱 最早提出： 神经外科手术操作原则 必须手法细腻 止血彻底 要尽力保护脑组织 设计使用： 银夹止血 电凝止血 脑部手术死亡率大幅降至7.3%

7. 国际先驱 1920年在美国Boston 成立了世界上最早、最大的神经外科机构：神经外科医师学会（The Society of Neurological Surgeons） 现代神经外科医师的摇篮 Cushing长期任主任

8. 国际先驱 在1918年发明 “脑室空气造影术”，极大地提高了脑部病变的定位诊断 Dandy

9. Yasargil 国际先驱 现代显微神经外科创始人 打破 一个又一个手术禁区 “Century’s Man”

10. Madjid  Samii 国际先驱 The Chair of Neurosurgery at the Medical School of Hannover, Germany The President of the World Federation of Neurosurgical Societies from 1997-2001.

11. 中国简史 新中国诞生后新兴学科 1951年涂通今、王维均等到苏联学 习神经外科技术 1952年5月天津市总医院建立脑系科 赵以成教授任主任 举办新中国神经外科进修班

12. 中国简史 我国神经外科的先驱 1934年 毕业于北京协和医学院1938年 留学加拿大蒙特利尔神经病学 研究所 1952年 天津市立总医院创立神经外科 1960年 成立我国第一个神经外科研究 所（北京市神经外科研究所） 赵以成

13. 涂通今 中国简史 红军博士 首批留苏博士 第四军医大学副校长 苏联神经外科研究所模式组建综合性神经外科单位, 我军系统和正规的神经外科与培养神外医生基地之一

14. 中国简史 神经外科的院士 1982年 建成北京天坛医院 亚洲最大的神经外科 研究基地 1995年 被批准为中国工程院院士 王忠诚

15. 分支学科 • 显微神经外科 • 介入神经外科 • 放射神经外科 • 功能神经外科 • 窥镜神经外科 • 导航神经外科

16. 颅 脑 损 伤

17. 概念 头皮、颅骨、脑膜、脑等组织结构受到外力作用所遭受的损伤， 颅脑损伤在平时和战时都很常见

18. 特点 • 发生率高 • 伤情重 • 急救开颅手术多 • 临床医疗和护理任务繁重 • 致残率和死亡率高

19. 发生率 占全身部位损伤的 10％—20％ 仅次于四肢伤 第二位 死亡率占20％－40％ 首位

20. 原因 • 车祸（50％）——最常见的原因 • 爆炸、坠落、工矿等事故 • 各种锐器、钝器对头部的伤害 • 跌落伤——更多见于儿童 主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。 战时：火器伤 爆炸伤

21. 致伤方式 • 直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 头部挤压伤 • 间接损伤 传递性损伤 甩鞭式损伤 胸部挤压伤

22. 机制 • 颅骨变形与骨折 • 脑组织在颅腔内运动

23. 接触力 冲击伤 惯性力 对冲伤 机制 脑损伤主要发生在作用力点下面的脑组织 • 着力点损伤外，常见着力部位对侧脑损伤

24. 机制 • 接触力——局部脑损伤 • 惯性力——弥散性脑损伤

25. 机制 双额极 对冲伤示意图 左额颞 右额颞 右枕 左枕 枕部

26. 分类 • 按解剖部位和层次：头皮、颅骨、脑 • 按是否与外界相通：闭合性和开放性 • (3)按损伤的先后因果： • 原发性（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴突损伤） • 继发性（血肿、水肿） • (4)按累及范围：局灶性、弥漫性

27. 分类 (5) 按伤情轻重分类（国内修订）： 轻型：（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1）昏迷0-30分钟 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压） 1）昏迷在12小时以内 2）有轻度神经系统阳性体征 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变

28. 分类 重型：（广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿） 1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍加重或出现再昏迷 2）明显神经系统阳性体征 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。 特重型：（指重型中更急更重者） 1）原发伤重，深昏迷，去大脑强直或伴其他脏器伤、休克等 2）晚期脑疝，双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸近停止。

29. 分类 (6) 按昏迷程度 • 格拉斯哥（GCS）昏迷计分法 （ 3-15分） • 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 • 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐运动 6 • 呼唤睁眼 3 回答有错 4 刺痛能定位 5 • 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛时躲避 4 • 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛时屈曲 3 • 不能言语 1 刺痛时过伸 2 • 肢体不动 1

30. 分类 轻型——13-15分 中型—— 9-12分 重型—— 3-8分 特重—— 3-5分

31. 第一节 头皮损伤 （scalp injury）

32. 机制 • 头皮损伤均由直接暴力所致， • 致伤物的种类与头皮损伤的类型 • 关系密切

33. 头皮解剖 额顶枕：皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下 层、骨膜 颞 部:皮肤、皮下、帽状腱膜、颞浅筋 膜、 颞肌、 颞深筋膜、骨膜

34. 头皮损伤分类 • 头皮擦伤 • 头皮挫伤 • 头皮血肿 • 头皮裂伤 • 头皮撕脱伤

35. 一、头皮血肿(scalp hematoma) 各类头皮血肿的鉴别和处理原则 血肿类型 血肿范围 特点 处理 皮下血肿 局限在挫伤区 较硬无波动 数日自行吸收 帽状腱膜下 蔓延至全头皮 较软有波动 抽吸加压包扎 骨膜下血肿 血肿不超过颅缝 张力大有波动 抽吸加压包扎 确认有无颅骨及脑损伤

36. 二、头皮裂伤(scalp laceration) 1. 头皮裂伤多由锐器和钝器致伤 2. 伤口可小不等 创缘整齐不一 3. 有时伴有头皮挫伤或头皮缺损 4. 头皮血管丰富 严重可发生 休克

37. 头皮裂伤钝器伤 头皮裂伤锐器伤

38. 处 理： 1. 彻底清创，清除异物，止血，缝合伤口 2. 缝合前检查伤口有无骨折及脑膜破裂 3. 头皮缺损者可行皮下松解或转移皮瓣 等 4. 对晚期伤口（2-3日后） 也可清创，部分缝合并加引流 5. 抗炎、注射TAT

39. 1. 头皮受到强烈的牵拉所致 • 2. 使头皮部份或整块从帽状腱膜下层 或骨膜下 撕脱 • 3. 损伤重 创面大 出血多 易休克 • 三、头皮撕脱伤(scalp avulsion)

40. 头皮撕脱伤

42. 处 理 • 1. 创面止血，无菌包扎； • 2. 皮瓣未完全脱离又有供血时，彻底清创缝合，皮下引流； • 3. 皮瓣完全脱离而挫伤不重，则清创后行头皮血管吻合，全层缝合； • 4. 如撕脱头皮挫伤和污染严重，不能使用而骨膜未撕脱，可取伤员大腿中厚皮片植皮； • 5. 如骨膜破坏、颅骨外露，做局部筋膜转移，后期植皮；

43. 第二节 颅骨骨折 （skullfracture）

44. 解剖特点 • 颅骨由颞骨（双）、顶骨（双）、 • 额骨、枕骨、蝶骨、筛骨组成 • 冠状缝 • 矢状缝 • 颞鳞缝 • 人字缝 • 连接

45. 解剖特点 额骨 顶骨（双） 颅盖 枕骨 颅底 颞骨（双）

46. 分 类 ① 按部位：颅盖骨折、颅底骨折 ② 按形态：线型骨折、凹陷性骨折 ③ 按骨折与外界是否相通： 开放性骨折、闭合性骨折

47. 颅盖骨折 线形骨折(linear fracture) • 骨折呈线条形，有分枝状和放射状 • 暴力的冲击部位 • 部分骨折线可延伸到颅底 • 多系内板与外板全层断裂 • 一般无移位

48. 凹陷骨折(depressed fracture) • 为致伤物直接冲击颅盖所致 • 占颅盖骨折的1/3 • 婴幼儿乒乓球骨折 • 多发生于颞部、额部、顶部，枕部则少见 • 凹陷骨折片的尖端常刺破硬膜和压迫脑实质 • 常造成颅内血肿及神经功能障碍

50. 粉碎骨折(comminuted fracture) • 暴力较大 • 有的刺破脑膜陷入到脑实质内 • 常合并脑挫裂伤和各类颅内血肿 • 癫痫发生率较高