กรณีศึกษา การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์

1. กรณีศึกษา การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ นสภ.ชฎาพร พรมปัญญา นสภ.มารุตต์ ตรีอินทอง

2. Problem list Kawasaki disease with Coronary artery aneurysm

3. Kawasaki disease • First described in Japan in 1967 by Tomisaku Kawasaki • An acute, self-limited vasculitis • primarily affects children younger than 5 years of age • Etiology: unknown • Infection • Immunologic response

4. Diagnosis Principle finging • Presence of ≥5 days of fever and • ≥4 of the 5 principal clinical features “Typical kawasaki disease” • Presence of ≥5 days of fever and • <4 of the 5 principal clinical features “Atypical kawasaki disease”

5. Clinical and laboratory features

6. Other clinical and laboratory finding

7. Differential diagnosis

8. Other clinical and laboratory finding • Cardiac findings • Non-cardiac findings • Arthritis, Arthragia • GI: diarrhea, vomiting, abdominal pain • Hepatic enlargement and jaundice • Laboratory findings • Leukocytosis • Anemia • Thrombocytosis • hypoalbuminemia

9. Incomplete (Atypical) kawasaki disease • More common in young infants than in older children • The laboratory findings appear to be similar to those of classic (typical) cases • Incomplete kawasaki disease should be considered in all children with unexplained fever for ≥ 5 days associated with 2 or 3 of the principle clinical features of Kawasaki disease

10. Cardiac findings • Coronary aneurysms • Myocarditis • Valvular regurgitation

11. Cardiac aneurysm • The initial echocardiogram should be performed as soon as the diagnosis is suspected • Evaluation of the coronary arteries: quantitative assessment of the internal vessel diameters • Aneurysm (AHA) • Small : < 5 mm internal diameter • Medium : 5-8 mm internal diameter • Giant : > 8 mm internal diameter

12. Cardiac aneurysm • The Japanese Ministry of Health • > 3 mm in children < 5 years old or • > 4 mm in children ≥ 5 years old

13. Cardiac aneurysm Uncomplicated case • Echocardiographic evaluation: at the time at diagnosis, at 2 weeks, and 6-8 weeks after onset Children in higher risk (eg. Thoes who are persistently febrile or who exhibit coronary abnormalities, ventricular dysfunction, pericardial effusion, or valvular regurgitation) • More frequent than uncomplicated case

14. Treatment • Initial therapy • Aspirin • IVIG

15. Goal of treatment Acute phase • Reducing inflammation in the coronary artery wall • Preventing coronary thrombosis Long term • Patient who develop coronary aneurysms is aimed at preventing myocardial ischemia or infarction

16. Aspirin • Does not appear to lower the frequency of the development of coronary abnormalities • High dose (80-100 MKD)  anti-inflammatory • Low dose (3-5 MKD)  antiplatelet • Acute phase: ASA 80-100 MKD in 4 dose with IVIG (high dose)

17. Aspirin High dose • 48-72 hr after the child has been afebrile • Continue until day 14 and ≥ 48-72 hr after fever cessation Low dose • Maintain it until the patient show no the evidence of coronary change by 6-8 wk after the onset of illness • For children who develop coronary abnormalities, aspirin may be continues indefinitely

18. Reye syndrome • Reye syndrome, an extremely rare but serious illness that can affect the brain and liver • Symptoms include: • persistent vomiting • lethargy or sleepiness • in infants, diarrhea and rapid breathing • In the later stages, a child may exhibit irrational behavior, confusion, severe weakness, seizures, and loss of consciousness • There is usually no fever

19. Reye syndrome • It is a risk in children who take salicylates while they are experiencing active infection with varicella or influenza, and has been reported in patients taking high-dose aspirin • Unclear whether the low-dose therapy used for antiplatelet effect increase the risk of Reye syndrome • Children who are taking salicylates long-term should receive an annual influenza vaccine

20. IVIG • The efficacy in acute phase: reducing the prevalence of coronary artery abnormalities (anti-inflammatory effect) • Mechanism: unknown • Two meta-analyes: higher does given in a single infusion having the greatest efficacy • IVIG 2 g/kg in a single infusion

22. SOAP

23. Subjective data • มีไข้ • ท้องเสีย • กลืนอาหารแล้วเจ็บคอ (พ่อแม่สังเกต) • ถ่ายเหลวเป็นน้ำ

24. Objective data • Mark injected pharynx • Erythematous maculopapular rash • Conjunctivitis w/o discharge • Craked lips • Carpal edema • หน้าและเท้าบวม • Cervical LN 1 cm • Hypoalbumin

25. Clinical and laboratory features

26. Assessment • สาเหตุ: ไม่ทราบ • ความรุนแรง: มาก • การประเมินการรักษา: ตามแนวทางการรักษาของ AHA 2004 การรักษาที่ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับคือ ASA 80-100 MKD และ IVIG 2 g/kg single infusion (ผู้ป่วยน้ำหนัก 7.7 kg)

27. Assessment เมื่อพิจารณาถึงการรักษาที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ - IVIG 16 g IV drip (ตาม leaflet)  ~2 g/kg - ASA 600 mg/day  ~ 78 mg/kg ถือว่าการรักษาที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับมีความเหมาะสม แต่เนื่องจาก IVIG ของที่ รพ. มี คือ 5 g (100 ml) ดังนั้นอาจพิจารณาให้ 15 g (~1.95 g/kg)  3 ขวด

28. Plan • เป้าหมายในการรักษา - เพื่อลดการอักเสบใน coronary artery wall - เพื่อให้ผู้ป่วยหายจากโรค Kawasaki disease • Therapeutic plan - IVIG 15 g อัตราในการให้ คือ 0.01-0.02 ml/kg/min 4.8-9.6 ml/hr ในช่วง 30 นาทีแรกควรใช้ infusion pump และสามารถเพิ่มอัตราเร็วได้สูงสุดถึง 0.06 ml/kg/min  28.8 ml/hr หากไม่เกิดอาการผิดปกติใดๆ ระหว่างการให้ยา

29. Plan • Monitoring • Efficacy: อาการทางคลินิก, ESR • Safety: Reye syndrome, อาการแพ้ IVIG (ปวดหลัง, สะโพก, หรือหน้าอกเล็กน้อย, คลื่นไส้ อาเจียน, สั่น, มีไข้, ผื่นขึ้น, หน้าแดง, แน่นหน้าอก. หายใจลำบาก เป็นต้น) • Future plan • Echo at week 2 • ลดขนาด ASA เหลือ 40 mg/day (5 MKD) หลังจากผู้ป่วยไม่มีไข้ 2-3 วัน

30. Thank you