uw welzijn verdient onze beste zorg

1. uw welzijn verdient onze beste zorg Het XYZ van HCV en HP Dodonaeus 2012 Lode Van Overbeke

2. XYZ van HCV

3. HCV : waar stonden we ? • Therapie: • Pegylated interferon, 1 x sc per week • Ribaverine 200 mg, 2 - 2 à 3 co per dag • Duur - Slaagpercentages • Type 1 : 48 weken - 50% • Type 2 en 3 : 24 weken – 80 % • (Type 4 en 5 en 6 : 48 weken - 60 %)

4. Zomer 2012: protease inhibitoren

5. Protease inhibitoren • Enkel voor type 1 • Triple-therapie : geassocieerd aan ‘back-bone’ • Peginterferonsc 1 x per week • Ribaverine 200 mg, 2 – 2à3 co per dag • Slaagpercentage naar70% • Welke • Telaprevir (Incivek® Janssen) • Boceprevir (Victrelis® MSD) • COMPLEX – veel pillen – veel ‘stopping-rules’

6. Telaprevir Boceprevir • 800mg (vier 200mg co) peroraal 3 x daags met eten • 4-weken Peg-IFN/RBV lead-in • Gedurende 24, 32 of 44 weken met Peg-IFN/RBV • Bijkomende 12 wekenPeg-IFN/RBV zo stop BOC op Week 36 • 750mg (twee 375mg co) peroraal 3 x daags met (vettig) eten • geen lead-in • Gedurende 12 weken met Peg-IFN/RBV • Bijkomende 12 or 36 weken Peg-IFN/RBV Telaprevir/boceprevirdosis mag nietgereduceerd of herstartéénmaalgestopt Peg-IFN: peginterferon; RBV: ribavirin

7. Telaprevir • Non-cirrhotic naïves and relapsers achievingundetectable HCV RNA atWeek 4 and 12 (eRVR) STOP PR Telaprevir + PR PR • Non-cirrhotic naïves and relapsers withouteRVR • Partial and nullresponders • Patients withcirrhosis Weeks 0 4 12 24 36 48 HCV RNA If >1000 IU/mL at Week 4 or 12: discontinue all drugs If detectable at Week 24 or 36:discontinue PR

8. Boceprevir STOP • Treatment-naïve without cirrhosis who achieve undetectable HCV RNA at Weeks 8 and 24 PRlead-in PR BOC + PR BOC + PR* • Non-cirrhotic treatment-naïve with detectable HCV RNA at Week 8 but undetectable at Week 24* • Non-cirrhotic relapsers and partial responders BOC + PR HCV RNA If ≥100 IU/mL discontinue all drugs If detectable discontinue all drugs • Nullresponders • Patients withcirrhosis 24 0 4 8 28 28 36 48 12 Weeks *This regimen has only been tested in patients who have failed previous therapy who were late responders

9. Bijwerkingen • Peg-IFN/RBV: • Vermoeidheid, hoofdpijn, nausea, spierpijn, koorts • Anaemie en neutropenie • Depressie, insomnia, prikkelbaarheid • Rash • Bijkomende bijwerkingen • Telaprevir : rash, jeuk, anaemie, anorectale klachten, nausea en diarree • Boceprevir: anaemie, droge huid, dysgeusie, rash , neutropenie

10. Mild Moderate Rash Telaprevir - rash Monitor for progression or systemic symptoms until the rash is resolved For moderate rash, consider consultation with a specialist in dermatology. For moderate rash that progresses, permanent discontinuation of telaprevir should be considered If the rash does not improve within 7 days following telaprevir discontinuation, ribavirin should be interrupted. Interruption of ribavirin may be required sooner if the rash worsens despite discontinuation of telaprevir Peginterferon alfa may be continued unless interruption is medically indicated For moderate rash that progresses to severe (≥50% body surface area), permanently discontinue telaprevir • Treating patients with mild or moderate rash • Use topical corticosteroids* • Permitted systemic antihistaminic drugs may be tried for the treatment of associated pruritus • Limit exposure to sun/heat and wear loose-fitting clothes *Concomitant use of systemic dexamethasone with telaprevir may result in loss of therapeutic effect of telaprevir. This combination should be used with caution or alternatives should be considered Telaprevir EU SmPC

11. Rash Severe SCAR? Telaprevir - rash • Severe: extent of rash >50% of body surface area or associated with significant systemic symptoms, mucous membrane ulceration, target lesions, epidermal detachment • SCAR: generalized bullous eruption, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), Stevens-Johnson Syndrome (SJS)/toxic epidermal necrolysis (TEN), acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP), erythema multiforme (EM) Permanently discontinue telaprevir immediately. Consultation with a specialist in dermatology is recommended Monitor for progression or systemic symptoms until the rash is resolved. If no improvement within 7 days of stopping telaprevir (or earlier if rash worsens), sequential or simultaneous interruption or discontinuation of ribavirin and/or peginterferon should be considered Permanent and immediate discontinuation of telaprevir, peginterferon and ribavirin is required Consult with a specialist in dermatology TELAPREVIR must not be restarted if discontinued Telaprevir EU SmPC

14. Boceprevir : anaemie 160 150 140 130 120 110 T12/PR (750mg q8h) Placebo/PR48 Mean +/– SE BL 2 4 6 8 10 12 14 16 20 24 28 36 48 Weeks EPO veel gebruikt in de studies, in België niet terugbetaald Meer marge om ribaverine te reduceren Transfusie ? http:/

15. GENEESMIDDELEN INTERACTIES !!!

16. TAKE HOME protease inhibitoren • Enkel type 1 • Complex en veel pillen • GENEESMIDDELEN INTERACTIES !!! • NIETS ASSOCIËREN ZONDER TE VERIFIËREN • anticonceptie • GEEN DOSIS REDUCTIES • DUUR : tot 50,000 euro per behandeling

17. XYZ van HP

18. HP : indicatie tot therapie • Strict (Maastricht III): • Maag en duodenale ulcera. Zowel actieve als doorgemaakte • Atrofische gastritis • MALT lymfoom van de maag • Familiaal maagkanker (eerste graadsverwanten) of volgende op resectie van maagkanker

19. Indicatie tot therapie • Andere : • Onverklaarde ferriprieveanaemie (dus negatieve colonoscopie) • ITP (idiopathische thrombocytopenische purpura) • Vóór start (langdurige) NSAID therapie • Dyspepsie : beperkt effect (N.N.T. 12 dwz 12 patiënten dienen behandeld te worden om één patient te doen genezen), is wel kosten-baten en effectiever dan langdurig PPI. • Preventie maagkanker bij hoog-risico patiënten • Bij langdurig PPI gebruik > 1 jaar (preventie atrofische gastritis) • Familiaal – persoonlijke voorgeschiedenis • Ernstige pan-gastritis, corpus-dominante gastritis, ernstige atrofie • Omgevingsfactoren : zwaar nicotine abusus, werkers in stof, kool, kwarts, steengroeves

20. Resistentie probleem • Resistentie op claritromycine is problematisch • Klassieke triple therapie : 10 – 30 % succes • Amoxycilline resistentie : zeer zeldzaam • Metronidazole resistentie in vitro • Heeft minder gevolg in vivo • Hoger en langer doseren

21. Maastricht IV consensus Claritromycine-bevattende triple therapie moet verlaten worden in regio’s met hoge resistentie (> 15 à 20 %) zonder voorafgaand gevoeligheidstesten UEGW Stockholm 2011, Gut 2012 ; 61:646-664

23. Maastricht IV – hoge resistentie 1ste lijn • Bismuth-bevattende quadruple therapie • Probleem van beschikbaarheid • Zo deze niet beschikbaar : sequentiële therapie • Succesratio 75% zo claritro-resistentie

24. Voorstel eerste lijn : sequentiële therapie PPI 2 x 40 mg per dag Amoxicilline 2 x 1 g per dag Claritromycine 2 x 500 mg per dag + Tinidazole/metro 2 x 500 mg per dag

25. Of bismuth bevattend (zo beschikbaar) • Bismuth • Metronidazole 250 mg, 4 x per dag • Tetracycline HCL 500 mg, 4 x per dag • PPI 40 mg, 2 x per dag  10 à 14 dagen

26. Tweede lijn zo hoge resistentie. Maastricht IV • “levofloxacinecontaining triple therapy” is recommended • “risingrates of levofloxaxineresistanceshouldbe taken into account”  probleem in België

27. Practisch tweede lijn • Bismuthquadruple zo initieel sequentieel (of viceverca • Testen gevoeligheid (zeker aan te raden voor derde lijn) • Speciale cultuurbodems, best telefonisch af te spreken

28. Alternatieve schema’s • Rifabutine2 x 150 mg dd PLUS amoxy 2 x 1 g dd PLUS PPI 2 x 40 mg dd • (Levofloxacine1 x 500 mg dd PLUS amoxy 2 x 1 g dd PLUS PPI 2 x 40 mg dd) • Alternatieve sequentiële: • PPI 2 x 40 mg dd, amoxy 2 x 1 gg (d1-d5) , levofloxacine 2 x 250 à 500 mg (d6-d10) tinidazole/metronidazole 2 x 500 mg (d6-10) •  striktheid indicatie tot eradicatie ?

29. Penicilline allergie • Bismuthquadruple

30. Controle eradicatie • Na twee weken stop PPI (anti-H2 mag verder gegeven worden) • 4 weken na eradicatie therapie

31. uw welzijn verdient onze beste zorg Dank