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SEDACIÓN PALIATIVA

SEDACIÓN PALIATIVA. Mercedes Martínez Morentin Hospital Bidasoa. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

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SEDACIÓN PALIATIVA

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Presentation Transcript

  1. SEDACIÓN PALIATIVA Mercedes Martínez Morentin Hospital Bidasoa

  2. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL • Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. • Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. • Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. • Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. • Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

  3. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL (ii) • Cáncer, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia orgánica específica (renal, cardíaca, hepática, etc) suelen cumplir estas características. • Es fundamental no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable.

  4. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN • La comunicación interpersonal en CP es el proceso por el cual se facilita a los pacientes y cuidadores la exploración de sus problemas y la toma de decisiones a través de entrevistas. • En España, alrededor del 50-70% de los pacientes con cáncer desean que se les comunique el diagnóstico. • Sin embargo, un 16-58% de los pacientes y, sobre todo los familiares (61-73%) prefieren que no se les revele. • Esto está cambiando hacia actitudes más demandantes, sobre todo entre la gente más joven.

  5. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN • La información debe ser honesta, sensible y con margen para la esperanza. • Utilizar lenguaje claro. • Suministrar la información en pequeñas cantidades. • Los profesionales tendemos a subestimar la necesidad de información y sobrestimar el grado de conocimiento y comprensión. • Los pacientes desean una escucha activa por parte de profesionales empáticos.

  6. CÓMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS • 1. PREPARAR LA ENTREVISTA: • Entorno, información clínica, frases a usar y a evitar, prepración emocional. • 2. CONSTRUIR UN CLIMA DE RELACIÓN TERAPEÚTICA: • Presentarse. Determinar qué y cuanto quiere saber el paciente. Contacto físico. • 3. COMUNICAR BIEN: • Preguntar lo que saben. Sincero y compasivo. No lenguaje técnico. • Fomentar las preguntas. • Información escrita. Resumen y plan de seguimiento.

  7. CÓMO COMUNICAR MALAS NOTICIAS • 4. REACCIONES DE LOS PACIENTES Y FAMILIARES : • Recoger reacciones emocionales. Precisan fase de adaptación. • Empatía. No discutir, no criticar a los colegas, no actitud defensiva. • 5. EMOCIONES: • Ofrecer esperanza realista, discutir opciones de tto. • Tantear necesidades emocionales y explorar lo que la información significa para el paciente.

  8. SEDACIÓN PALIATIVA: CONCEPTO • Se entiende por sedación paliativa la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. • Se trata de una sedación primaria, que puede ser continua o intermitente, superficial o profunda.

  9. CLASIFICACIÓN • Según el objetivo: • Primaria: es la disminución de la conciencia de un paciente que se busca como finalidad de una intervención terapéutica. • Secundaria (mejor denominarla, somnolencia): la disminución de la conciencia es efecto secundario de la medicación.

  10. CLASIFICACIÓN (ii) • Según la temporalidad: • Intermitente: Es aquélla que permite períodos de alerta del paciente • Continua: La disminución del nivel de conciencia es de forma permanente • Según la intensidad: • Superficial: Es aquélla que permite la comunicación del paciente (verbal o no verbal). • Profunda: Aquélla que mantiene al paciente en estado de inconsciencia.

  11. SEDACIÓN TERMINAL O SEDACIÓN EN LA AGONÍA • Se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. • Se trata de una sedación primaria y continua, que puede ser superficial o profunda.

  12. CONSIDERACIONES ÉTICAS • Existencia de un síntoma refractario. • Objetivo de reducir sufrimiento. • Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento. • Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento. … y cuando sea el caso de la Sedación en la Agonía: • La expectativa de días ha de ser horas o días.

  13. SEDACIÓN Y EUTANASIA • Es uno de los puntos más polémicos que ha planteado un debate en los foros sanitarios, sociales, medios de comunicación y ámbito político. • La supervivencia desde la indicación de sedación en la agonía es muy breve (en la mayoría de los casos < 48 h) (Guía clínica de la SECPAL) • Porta: "...tener la certeza de que la sedación en un enfermo agónico acorta su vida presupone de antemano que sabemos a ciencia cierta cuándo ha de morir y que la única causa que va a incidir en acortarle la vida va a ser la sedación..."

  14. SEDACIÓN Y EUTANASIA (II)

  15. FÁRMACOS • Existe poca evidencia científica sobre la medicación y las dosis que deben utilizarse. • El más empleado: MIDAZOLAM. • La mayoría reciben OPIOIDES de forma concomitante. • Los fármacos se pautarán en función del síntoma predominante por el que se decide la sedación.

  16. FÁRMACOS • Benzodiacepinas • Neurolépticos (prototipo: Levomepromazina: más sedativo que haloperidol y se recomienda su uso por vía subcutánea). • Barbitúricos (prototipo: Fenobarbital, ya que está permitido su uso por vía subcutánea). • Anestésicos (prototipo: Propofol. Inicio rápido de acción, duración ultracorta, fácil y rápidamente controlable mediante titulación de dosis en infusión continua y con otros beneficios potenciales-antiemético, anticonvulsivante...-)

  17. FÁRMACOS • MIDAZOLAM (AMPOLLAS 15 MG/ML) • Benzodiacepina hidrosoluble, por lo que puede administrarse por vía subcutánea. • El inicio de acción por vía subcutánea entre 5 y 10 minutos. • La vida media plasmática es de 2-5 horas. • Vía sc: • Inducción: 2.5-5 mg • Perfusión: 0.4-0.8 mg/h • Rescate: bolos 2.5-5 mg. • Doblar dosis si toma previa de BZD.

  18. FÁRMACOS • MIDAZOLAM (AMPOLLAS 15 MG/ML) • Vía iv: • Inducción: 1.5-3 mg cada 5 min hasta que esté sedado (la dosis requerida será la dosis de inducción). • Perfusión: dosis de inducción x 6. • Rescate: dosis de inducción. • Dosis máxima: 200 mg/día.

  19. FÁRMACOS • LEVOPROMAZINA ampollas 25 mg/ml. • Fenotiacina con acción antipsicótica, antiemética y sedante. Es un potente antagonista simpático alfa 1, dopaminérgico D2 y serotoninérgico 5HT2. • Útil cuando el síntoma predominante es el delirium. • Dosis diaria máxima recomendada parenteral: 300 mg/día.

  20. FÁRMACOS • LEVOPROMAZINA ampollas 25 mg/ml. • VÍA SC: • Inducción: 12.5-25 mg. • Perfusión: 100 mg/día • Rescate: 12.5 mg. • VÍA IV: mitad de dosis que por vía sc.

  21. FÁRMACOS • PROPOFOL (VIALES 10 MG/ML) • Anestésico general de acción ultracorta. Reduce el flujo cerebral, disminuye la presión intracraneal y tiene efecto antiemético. • El inicio de acción es de 30 segundos, dura unos 5 minutos. • Vida media plasmática: 40 minutos a 1 hora. • Previamente: stop BZD, neurolépt y reducir opioides a la mitad. • VÍA IV EXCLUSIVAMENTE: • Inducción: 1-1.5 mg/kg • Perfusión: 2 mg/kg/h • Rescate: bolos 50% dosis inducción.

  22. FÁRMACOS • FENOBARBITAL (AMP DE 200 MG/ML): • Barbitúrico de acción prolongada. • Vida media plasmática :50-150 horas. • Tras administración im, se alcanza pico plasmático en 2 h. • Previamente: stop BZD y neurolépt, reducir opioides a la mitad. • Indicado si falla midazolam y levomepromazina.

  23. FÁRMACOS • FENOBARBITAL (AMP DE 200 MG/ML): • VÍA SC: • Inducción: 100-200 mg • Perfusión: 600 mg/día. • Rescates: bolos 100 mg. • VÍA IV: • Inducción: 2 mg/kg lento. • Perfusión: 1 mg/kg/h y modificar según respuesta.

  24. OTROS FÁRMACOS • MORFINA • Útil en disnea severa en las últimas horas de vida. • Asociado a midazolam puede ser de utilidad. • Si no tto previo con morfna: • VIA SC: 2.5-5 mg/4 h. • Si tto previo con morfina: aumentar dosis 25-50%.

  25. OTROS FÁRMACOS • BUTILESCOPOLAMINA (ampollas 20 mg/1 ml) • Útil si ESTERTORES PREMORTEM: • Síntoma muy frecuente y específico de la agonía. • Ruidos producidos por mvtos oscilatorios de las secreciones de las vías respsup. • En pacientes obnubilados o muy debilitados. • Poca evidencia: las series de casos sugieren que 75% de los pacientes responden. • Dosis IV o SC: • 20 mg/4-6 h o perfusión 20-100 mg/día.

  26. OTROS FÁRMACOS • HALOPERIDOL (amp 5 mg/1 ml). • Útil en nauseas o vómitos asociados a opioides. • Riesgo de síntomas extrapiramidales si asociado a neurolépt o metoclopramida. • Dosis VO, IV, SC: • 1.5-5 mg/día.

  27. MUCHAS GRACIAS

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