Hypertermi

1. Hypertermi Temadag NIA 2093 efterår 2010 Karen-Lise Welling Overlæge, Ph.D. Neuro Intensiv Afsnit 2093 Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet

2. I skal nu høre om • Fysiologi - temperaturregulation • Patofysiologi • Hvordan identificere problemet • Lavpraktisk måling af temperatur • Patientidentifikation – ”at risk i specialet er…” • TBI (traumatic brain injury) • SCI (spinal cord injury) • Andre (G-B, infektion, osv) • Behandling • Kausalt • Køling – til hvilken tp? Hvordan – hvad virker?

3. Temperatur regulation Lidt en black box…

4. Heatstroke • Definition: Central tp > 40,6 C og neurologiske deficit + anhidrose (oftest) • 80% mortalitet ubehandlet – 10% hvis hurtig identifik/beh • Feber, neurologiske deficit/hallucinationer/ændret metal status, evt anhidrose, diarré/opkastning, kramper, rhabdomyolyse, hyperkaliæmi, takykardi, takypnoe, hypotension • LAB: Acidose, myoglobinstigning, hyperkaliæmi, forhøjede levertal, evt. ATIN • Behandling: Køling til 39 C, symptomatisk behandling Ligner det, hvad vi ser på NIA? Ja – samme patogenese, men måske værre for pt, hvis skadet hjernevæv udsættes for så høj tp

5. Temperaturmålinglavpraktiske betragtninger  • Rectalt - udtrykker central kropstemperatur • Blære- og vagina – som rectalt, men er en kernetemperatur i steady state og er relativ lang tid om at ændre sig under dynamiske ændringer i blod tp. • Membrana tympani – lavere end blodpemperatur, kan variere med omgivende temperatur, kræver kalibreret apparat (se RH-vejledning) • Axil – udtrykker vasomotorisk tonus perifert, elendig mål for kernetp. • Oral temperatur – teknisk svær at monitorere, lavere end blod Rectal måling er bedst!

6. Temperaturmålingfremtid • FDA godkendt nyt device monitorerer centrale temperatur kontinuerligt via øjenkrog

7. Hvem? Vores speciale patienter især TBI - Traumatic Brain Injury SCI - Spinal Cord Injury GB - Guillian-Barré (AIDP) + SAH, ICH, stroke,infekt

8. Feber (= > 38.3 C) • 70% af alle neurologisk skadede patienter har tp. over 38.3C op til 2 uger efter skaden • Kun halvdelen af de febrile episoder skyldes nosokomielle pulmonale infektioner (den hyppigste årsag) • 20% aldeles uforklaret ”central feber” • Risikofaktorer: Lenght of stay & coma • Commichau et al, Neurology 2003

9. Traumatic Brain Injury – TBIPatofysiologi • TBI og temperaturforhøjelse • Indenfor 24 t: Akut fase respons (øget sympatikotonus og inflammation) • Direkte skade af tp centre i Hypothalamus og Pons • Blod i CSF især i ventrikler medfører tp stigning • Experimentel evidens for accenturation af neural skade • Ginsbert et al, Stroke 1998,29,529

10. Traumatic Brain Injury – TBIInflammation • Feber i sig selv accentuerer den inflammatoriske proces • Proinflammatoriske cytokiner og øget mængde akkumulation af neutrofile i skadet væv • Kaskaderne er følsomme for selv små stigninger i temperatur

11. Traumatic Brain Injury – TBINeuronal exitotoxicitet • Neuronal excitotoxicitet er nøgle faktor • Øget neurotransmitter release • Accelereret fri radikal frigørelse • Øget intracellulært glutamat • Potentieret sensitivitet af neuroner til excitotoxisk skade • Cellulær depolarization i iskæmisk penumbra zone • VARME ER EN KATALYSATOR

12. Traumatic Brain Injury – TBIHvor meget feber? • Tp over 40 C i længere perioder inducerer direkte for nerveskade • Ændringer i blod hjernebarriere • Hjernetemp er højere en central temp – 15% - og op til 2 grader C • Er det tidlig feber (inden for 24 t) eller sen feber (de første 10 dage) som er værst? • Måske findes der et optimalt tids vindue for feberkontrol…

13. Penumbrazone • Penumbrazonen er hypoxisk, med inflammatoriske substancer, ændret mikrocirkulation, acidose • Hvis ødem, hvis ny kontusion – dør vævet måske • Afhængig af mikrocikulation i mange dage • Hvis tp fald til under den, som kroppens termostat har ”sat”, sker vasokontraktion, og der kan komme iskæmi. Kroppen forsøger at øge tp og man ser f.eks. ”shivering” • Medfører stress og øget katekolamin produktion, yderligere øget vasokontraktion • BALANCE – positive effekter, negative effekter HVAD SÅ?

14. Feber - NIA • Cerebralt infarkt – forhøjet tp er associeret med dårligt outcome efter stroke • SAH – feber uafhængigt associeret med mortalitet og dåligt funktionelt outcome • ICH – varighed af feber (>37.5) i de første 72 t er uafhængigt associeret med dårligt outcome • Stroke 2008,31,418 – Fernandez et al, Neurology 2007,68,1013 – Schwartz et al, Neurology 2008,64,358.

15. Traumatic Brain Injury - TBI • Behandling med køling efter hjertestop/drukning/neonatal asfyxi, dvs. tilstand med global cerebral iskæmi efter cirkulationssvigt, er veldokumenteret og implementeret world wide. • Global og fokal iskæmi er to forskellige tilstande • Dyreforsøg har vist effekt af køling efter TBI • Humane forsøg har IKKE vist effekt • Køling hos mennesker efter TBI kan tilmed være skadeligt Romner & Grände, Lakertidningen 2008,105,3406.

16. Traumatic Brain Injury - TBI • Hypertermi vides af forværre outcome hos TBI patienter (så det er logisk nok at prøve) • TBI indebærer ikke global iskæmi. Der er ødelagt væv og en penumbrazone (= væv med chance for at komme sig versus væv med risiko for at dø) • Hypertermi, hypotermi, normotermi…?

17. Spinal Cord Injury - SCI • Patienter med komplet tværsnit over Th 6 har nedsat termoregulation • Afbrudte neuronale baner til og fra hypothalamus • Baner af betydning for feberproduktion i respons til inferiore stimuli er læderet • Mindsket evne til at både initiere og begrænse et febrilt respons • Paraplegikere har også forhøjet tp, men mindre end tetraplegikere • Antipyretika er ineffektive som tp. Regulation hos SCI patienter • Mange patienter bliver spontant afebrile efter flere måneder

18. Patienter med komplet tværsnit over Th 6 har nedsat termoregulation Afbrudte neuronale baner til og fra hypothalamus Baner af betydning for feberproduktion i respons til inferiore stimuli er læderet Minsket evne til at både initiere og begrænse et febrilt respons Paraplegikere har også forhøjet tp, men mindre end tetraplegikere Antipyretika er ineffektive som temperaturregulation hos SCI patienter Temperatur - (SCI) Mange patienter bliver spontant afebrile efter flere måneder

19. Hvem skal behandles? • Hjertestop • Hypotermi en fordel • SCI • Feber en kendt komplikation – oftest infektion, men mange termoreguatoriske problemer er aldrig undersøgt • Stroke • US bekræfter negativ indflydelse af høj temp • TBI - Hypotermi måske skadelig • SAH • Selv små mængder blod i CSF inducerer feber, negativ indflydelse på outcome

20. Temperatur • Feber er KLART vist at have negativ indflydelse på outcome efter TBI, SAH og SCI • Temperatur kan moduleres i 2010 – mange forskellige indfaldsvinkler • Hypotermi ikke sagen – lige nu • Normotermi – sagen? • Vejning mellem at terapeutisk normotermi er ikke en benign intervention og de skadelige effekter af feber

21. Hvordan behandle?

22. Behandling • Farmakologisk PCT og NSAID (ret ineff.) • Nonfarmakologisk • Ekstern køling • Fordampning (vandsprays) • Konduktion (ispakker, vandcirkulerende køletæpper) • Konvenktion (vifter, luftcirkulerende tæpper) • Radiation (exposure of skin)

23. Køling • I.v. kolde væsker er noget af det mest effektive 4 grader, 30 min infusion – sikker og effektivt – svært at holde tp konstant • PAD’på kroppen – koldt vand cirkulation • Intravaskulær køling

24. Køling - udfordringer • Begrænset adgang til patienten • Sygeplejerske resurser • Vanskeligheder med at holde mål temp – overshoot • Ukontrolleret rewarming – rebound ICP og hypertermi • Shivering – medfører øget ICP, øget iltforbrug og metabolisk varmeproduktion • Infektionsovervågning vanskeliggjort

25. Shivering • Behandlingsstrategi nødvendig • Den vigtigste bed-side komplikation • Smertefuld og ubehagelig, forhindrer køleprocessen • Udløser hjerte og sympatisk stress • Bedside Shivering Asessment Scae BSAS • Vurdér objektivt med skala

26. Shivering • Behandling • Altid: PCM • Trin 1 • Mg infusion 1-2 g/time • Hud counterwarming – bear hugger • (Trin 2 • Dexmedetomidine 0,3-1,5 mikrog/kg/t (alfa 2 agonist, sederende, anvendt i USA)) • Trin 3 • Vælg petidin, fentanyl eller propofol

27. Konklusion Hypertermi er en potentiel skadelig tilstand Behandlingmålet er uafklaret Ikke hypotermi på NIA Muligvis normotermi Behandling i sig selv er ikke benign

28. Litteratur • Kig på medarbejderportalen • Gå til nyheder, til venstre på den side ligger knappen: ”Artikler – for alle” • Gå til overskiften med hypotermi – der ligger en hel del 