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前列腺癌根治术后的阴茎康复

前列腺癌根治术后的阴茎康复. 叶定伟 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科. 2012 美国癌症发病率和死亡率. 前列腺癌 —— 男性发病率第一位，死亡率第二位. cancer statistics,2012. 中国前列腺癌的发病率. 全球平均发病率的 1/10 国内部分经济发达地区的发病率呈现快速上升趋势 2008 年位列上海市区男性常见恶性肿瘤的第 5 位. GLOBOCAN 2008. 7 倍. 前列腺 癌根治 术. 前列腺 癌根治 术 ( R adical Prostatectomy, RP) 是局限性前列腺癌的首选治疗方 法。. 手术方式

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前列腺癌根治术后的阴茎康复

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  1. 前列腺癌根治术后的阴茎康复 叶定伟 复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科

  2. 2012 美国癌症发病率和死亡率 • 前列腺癌——男性发病率第一位，死亡率第二位 cancer statistics,2012

  3. 中国前列腺癌的发病率 • 全球平均发病率的1/10 • 国内部分经济发达地区的发病率呈现快速上升趋势 • 2008年位列上海市区男性常见恶性肿瘤的第5位 GLOBOCAN 2008

  4. 7倍

  5. 前列腺癌根治术 前列腺癌根治术(Radical Prostatectomy, RP)是局限性前列腺癌的首选治疗方法。 手术方式 开放前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术 机器人辅助前列腺癌根治术

  6. 开放前列腺癌根治术 1905年Hugh Hampton Young: Radical perineal prostatectomy （经会阴前列腺癌根治术,RPP） 1945年Millin: Radical retropubic prostatectomy (耻骨后前列腺癌根治术,RRP) 1983年Walsh: Nerve-sparing radical retropubic prostatectomy （保留性神经的前列腺癌根治术,Ns-RRP）

  7. 保留性神经的耻骨后前列腺癌根治术（Ns-RRP） • 1981年，Patrick C. Walsh和Pieter J. Donker对盆丛、海绵体神经、盆筋膜解剖结构进行了深入研究 • 他们发现支配阴茎勃起的阴茎海绵体神经源于盆丛，走行于前列腺后外侧，与前列腺被膜血管共同组成神经血管束（Neurovascular bundle，NVB） • 在此基础上，Walsh & Mostwin于1984年首创了保留NVB的耻骨后前列腺癌根治术 • 保留NVB的耻骨后术式成为前列腺癌根治术的标准术式 Patrick C. Walsh, M.D.

  8. 保留神经血管束(NVB)的前列腺癌根治术 单侧神经血管束(NVB)保留 双侧神经血管束(NVB)保留 Patrick C. Walsh, et al. N Engl J Med, 2007; 357: 2696-705.

  9. 腹腔镜前列腺癌根治术(LRP) 1992年，Schuessler报告了第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP) 手术方式： Humphreys, et al.. Mayo Clinic 2004;79(9): 1169-80.

  10. 机器人辅助前列腺癌根治术（RARP） 2000年 第一例机器人前列腺癌根治术 2002年 第一例达芬奇系统前列腺癌根治术 2007年 机器人前列腺癌根治术在美国普及 Julio M, et al. Cancer Control.  2007;14(3):250-257.

  11. RP术后勃起功能障碍(ED) • 勃起功能障碍（ED）是RP术后最常见的并发症，其发生率最高可达88% • 大样本研究显示：RP术后ED是影响患者生活质量的主要问题 • Meyer等对RP术后患者长达92个月的随访发现，有高达75%的患者对术后的性功能状况感到沮丧，超过70%的患者认为性功能状况严重影响到生活质量 • 由于前列腺癌生存率较高，5年生存率接近99%，因此，应该对ED这类严重影响患者生活质量的并发症予以足够的重视 1、Schover et al., 2002；2、Korfage et al., 2005；3、Potosky et al., 2004；4、Meyer et al., 2003；5、American Cancer Society, 2007

  12. RP术后勃起功能障碍(ED) • 即使采用了保留神经血管束的技术，RP术仍然可能导致25%-75%的患者发生ED • 对54个长期研究的荟萃分析显示：术后2年时的ED发生率为75% • Stanford等的大样本研究（n=1291）显示：双侧NVB保留的患者术后18个月时ED发生率为40%-55% • Penson等的大样本研究（n=1288）显示：术后5年ED发生率为72% 1、(Hollenbeck et al. 2003; Cooperberg et al. 2003; Schover et al. 2002; Meyer et al. 2003; Hu et al. 2004; Penson et al. 2005) 2、Robinson et al. 2002; 3、Stanford et al. 2000 4、Penson et al. 2005;

  13. 不同RP术式术后勃起功能障碍的比较 • RPP同RRP术后勃起功能障碍发生率基本相同（80～100％） • Ns-RRP较RPP及RRP能显著改善术后勃起功能,ED的发生率仍有24～87％(15-80%) • LRP改善术后勃起功能要优于开放手术 • RARP创伤小，但仍有27-61%术前勃起正常的患者不能恢复到基线水平 RPP：经会阴前列腺癌根治术 RRP：耻骨后前列腺癌根治术 Ns-RRP：保留性神经的耻骨后前列腺癌根治术 LRP：腹腔镜前列腺癌根治术 RARP：机器人辅助前列腺癌根治术 • Menon, M. et al. European Urology, 51, 648-658.

  14. RP术后ED的危险因素 患者因素 • 年龄> 60岁 • 血管性疾病 • 糖尿病 • 血脂异常 • 吸烟 • 肥胖 • 高分期肿瘤 • 性伴缺乏主动性 • 术前即使用PDE5-Is者 仔细评估病人术前的勃起功能十分必要 使用一种国际公认的调查问卷，例如国际勃起功能指数(IIEF)有助于诊断和确定ED的严重程度

  15. 影响RP术后ED恢复的因素 Dubbelman , et al. European Urology 2006;50(4): 711-720

  16. 年龄对RP术后勃起功能恢复的影响 • < 50 岁 • 勃起率 61~100% • 单侧保留神经与双侧保留神经无明显差异 • 50-70 岁 • 总勃起率: 70~85% • 单侧保留神经勃起率: 47~78% • 双侧保留神经勃起率: 44~90% • > 70 岁 • 总勃起率：0~51% Dubbelman, et al. European Urology 2006;50(4): 711-720

  17. 勃起神经保留对RP术后勃起功能恢复比较 双侧保留 VS 单侧保留VS 不保留：40-76% VS 13-56% VS 0-23%前列腺癌根治术 Dubbelman ,et al. European Urology 2006;50(4): 711-720.

  18. 术前性功能状态与术后勃起功能恢复的关系 Rabbani F, et al. J Urol. 2000;164:1929-1934.

  19. 国人RP后保留性生活的必要性 • 平均寿命的延长 2010年上海男性平均寿命接近80岁 • RP手术患者年龄呈现低龄化趋势 70岁 65岁 • 经济增长 生活水平，社会开放程度提高 民众性意识和对生活质量的要求增加 • 外科技术水平的进步 腹腔镜 , 机器人辅助手术

  20. RP术前患者性生活状况调查(FUSCC) Shen YJ, Li J, Ye DW. Transl Androl 2013;2(1):4-9.

  21. RP术前患者的基线勃起功能调查(FUSCC) Shen YJ, Li J, Ye DW. Presented in World Meeting on Sexual Medicine 2012

  22. RP术后ED的发生机制 • 神经源性因素 • 导致神经失用症所需要的创伤的程度/类型 • 解剖与功能完整性的丧失 • 由于神经损伤所导致勃起组织的结构改变 • 神经细胞凋亡 • 动脉性因素 • 动脉损伤（阴部副动脉） • 静脉性因素 • 由于阴茎海绵体缺氧诱导纤维化而导致的静脉漏 • 心理因素 • 癌症诊断对勃起功能的影响 • 面对即将重新开始亲密关系而产生焦虑的影响 Mulhall JP, et al. Int J Impot Res. 1996;8:91-94. Rodriguez-Vela L. Actas Urol Esp. 1997;21:909-921. Aboseif S. Br J Urol. 1994;73:75-82. User H, et al. J Urol. 2001;165:531-533.

  23. RP术后ED的发生机制 神经血管断裂 局部炎症 电灼伤 手术直接损伤 (牵拉/压轧伤) 神经失用症(Neuropraxia) 阴部副动脉损伤 阴茎供氧障碍 海绵体纤维化 平滑肌凋亡 胶原沉着 静脉关闭障碍 阴茎长度/ 周径短缩 动脉性ED 静脉性ED

  24. RP术后的阴茎萎缩 Hatzimouratidis K,et al. Eur Urol. 2009;55(2):334-47.

  25. RP术后的阴茎康复 • 1997年Montorsi等率先在RP术后使用ICI，从而创立了阴茎康复的应用方案 • 2006 Briganti等首先使用 “阴茎康复（Penile rehabilitation）”这一术语 • 概念：指在RP手术时或术后通过药物 和/或装置等非手术方法以改善或恢复勃起功能 • 早期干预可以促进术后勃起功能的恢复 2.Briganti A,et al. Nat Clin. Pract. Urol. 2006;3:400-401 3.Mulhall, JP. Curr. Opin.Urol. 2008;18:613-620 1.Montorsi F,et al.J Urol. 1997;158:1408-1410

  26. 阴茎康复的目的 通过以下途径实现更好和/或更早的自发性勃起： • 保存海绵体平滑肌细胞 • 保护血管内皮功能 • 促进海绵体神经恢复

  27. RP术后阴茎康复的常用方法 • 口服药物治疗(PDE5i)：有效率30-60% • 真空负压勃起装置（VED）：有效率80% • 阴茎海绵体内药物注射（ICI）：有效率85% • 尿道内药物（MUSE）：有效率57% 目前最佳的阴茎康复方案仍存在争议， 没有统一的标准和指南 1、Brock 2003, Montorsi 2004,Cavallini 2005, Montorsi 2008 2、 Hanash 1997 3、 Costabile et al. 1998 4、 Raina et al. 2002 5、 Carson et al. 2000 6、Mulhall JP, et al. 2010

  28. EAU 2010 ED 治疗指南推荐： 必须在RP术后尽早开展预防ED的治疗 Hatzimouratidis K. et al.; Eur Urol 2010, 5 7 : 804-814

  29. 阴茎康复的临床实践方案 2008-2011年分别针对AUA成员、ISSM成员和法国泌尿外科医生调查的结果显示： Tal R et al. J Sex Med. 2011;8:2370-6

  30. PDE5抑制剂对BNSRP术后勃起功能恢复的影响 435例2004-2008年接受BNSRP患者的研究显示： 使用PDE5抑制剂明显改善勃起功能的预后 Briganti A， et al. J Sex Med 2012;9:608-617

  31. 他达拉非在RP后ED患者的多中心研究 • 在美国，加拿大和欧洲等7个国家33家中心进行的随 机、双盲、安慰剂对照平行组研究 • 入选前12～48个月行BNsRRP并确定术后发生ED的患者，随机接受他达拉非20 mg或安慰剂治疗12周 Montorsi F, et al. J Urol. 2004; 172(3): 1036-1041.

  32. 他达拉非治疗显著改善RP后患者的IIEF勃起功能评分他达拉非治疗显著改善RP后患者的IIEF勃起功能评分 相比安慰剂，P<0.001 研究结束时IIEF勃起功能部分评分均值 所有患者 术后有阴茎勃起亚组患者 术后阴茎勃起亚组：基线进行性尝试时SEP1回答“是”的比例至少50%的患者 （即阴茎能够获得一些增大） Montorsi F, et al. J Urol. 2004; 172(3): 1036-1041.

  33. 他达拉非治疗显著改善RP后患者的勃起功能 所有随机入组的患者 相比安慰剂，P<0.001 研究结束时回答“是”的患者% SEP3 （完成性交成功率） SEP2 （插入成功率） Montorsi F, et al. J Urol. 2004; 172(3): 1036-1041.

  34. VED治疗原理 • 通过负压增加海绵体内的血供促使阴茎勃起，压力收缩环扎在阴茎根部阻断海绵体内的静脉回流来维持勃起。 • 动物实验：能够改善阴茎海绵体内的缺氧状态，抑制平滑肌细胞凋亡和海绵体纤维化。 Yuan J, Lin H, Li P, et al. Eur Urol. 2010;58:773-780.

  35. Osbon VED 阴茎康复方法： 每天1次，使用VED阴茎康复治疗 10分钟。

  36. VED治疗RP术后ED 结论：早期使用VED阴茎康复改善阴茎勃起功能，减少阴茎萎缩 Raina R, et al.Int J Impot Res 2006;18:77-8 Kohler TS, et al. BJU Int 2007;100: 858–862. Dalkin BL, et al.Int J Impot Res 2007;21:1-4 沈益君,叶定伟等。中华男科学杂志,2012,18:723-726

  37. 国人RP术后阴茎康复的经验（FUSCC） Shen YJ, Li J, Ye DW. Transl Androl 2013;2(1):4-9.

  38. 国人RP术后阴茎康复的经验（FUSCC） Shen YJ, Li J, Ye DW. Transl Androl 2013;2(1):4-9. *包括辅助内分泌治疗，和/或辅助放疗

  39. 国人RP术后阴茎康复的经验（FUSCC） Shen YJ, Li J, Ye DW. Transl Androl 2013;2(1):4-9.

  40. 国人RP术后阴茎康复的经验（FUSCC） PDE5i包括他达拉非，西地那非 2013-5 updated

  41. 国人RP术后阴茎康复的经验（FUSCC） • 康复率——低 我们中心（FUSCC） 30.5% 国外51-63.5% • 康复开始时间——晚 我们中心（FUSCC）: 平均6个月 AUA会员，ISSM会员：拔除导尿管后 法国泌尿科医生：RP术后三个月内 • 康复方法——少仅PDE5i和VED，无ICI和尿道内给药 Salonia A, et al. Eur Urol 2008; Polito M, et al. BJU Int 2012. Tal R et al. J Sex Med. 2011.

  42. 对国人RP术后阴茎康复的思考 • 社会文化因素 • 对性的话题抵触或尴尬 • 清心寡欲，老年人不应该有性生活 • 患者个体因素 • 性意识不高或没有性生活的要求；性伴侣要求放弃性生活 • 担心性生活会使肿瘤复发：提高雄激素水平？ • 辅助内分泌治疗或放疗 • 经济原因

  43. 对国人RP术后阴茎康复的思考 • 医生因素 • 技术：不保留性神经 • 思想：不重视患者术后生活质量；对保留患者术后性生活不感兴趣或认为没有必要 • 不了解阴茎康复的意义 • 没有经验，缺少学习

  44. 总 结 • 尽管手术技术不断改进，勃起功能障碍仍然是前列腺癌根治术后主要的并发症之一， 严重影响患者的生活质量 • RP术后神经失用所致的阴茎供氧障碍、平滑肌细胞凋亡、纤维化和静脉关闭障碍等病理改变均可能导致术后发生ED • 通过多种途径和手段早期进行阴茎康复是治疗RP术后ED的有效措施 • 国人前列腺癌根治术，需加大力度进行阴茎康复的科普宣传，医务工作者需要学习和重视

  45. 谢谢 谢谢

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