Download
1 / 11
110 likes | 192 Views
Fejlplaceret ernæringssonde. Hændelse. En ældre underernæret mand, der er indlagt i medicinsk afdeling, kommer en aften uforvarende til at fjerne sin ernæringssonde. En ny sonde genanlægges og dagens ernæringsprogram afsluttes ved midnatstid.
E N D
Hændelse • En ældre underernæret mand, der er indlagt i medicinsk afdeling, kommer en aften uforvarende til at fjerne sin ernæringssonde. En ny sonde genanlægges og dagens ernæringsprogram afsluttes ved midnatstid. • Seks timer efter genanlæggelse af sonden klager patienten over vejrtrækningsproblemer og ondt i brystet. Grundet mistanke om akut hjertesvigt tages røntgenbillede af thorax, der tolkes som pneumoni. • Patientens tilstand forværres, hvorfor han overflyttes til intensivt afsnit og lægges i respirator. Ved genvurdering af røntgenbilledet her, opdager man at fødesonden er anlagt i en lunge i stedet for i ventriklen.
Epidemiologi • Komplikationer som følge af fejlplacering af nasogastriske sonder sker i op til 5% når sonden placeres uden efterfølgende røntgenkontrol • Risikoen for fejlplacering er særlig stor hos patienter med nedsat hoste- og synkerefleks • Fejlplacering af en sonde kan være vanskelig at opdage selv for en erfaren klinikker • Røntgenkontrol er den mest pålidelige metode til kontrol af sondens placering • Indførelse af systematisk risikovurdering virker
Årsagsanalyse Manglende risikovurdering og effektive kontrolforanstaltninger • Kerneårsag 1 • Afdelingen har ikke entydige arbejdsgange for risikovurdering og overvågning af patienter der er i kontinuerlig ernæringsterapi. • Og der er ingen af de kontrolforanstaltninger afdelingen anvender i forbindelse med sondenedlæggelse, der er pålidelige hos patienter i høj risiko. • Dette øger sandsynligheden for, at en fejlplacering af sonden ikke opdages.
Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 1 • Revision af uddannelsesplaner i forhold til sondeanlæggelse og kontrolforanstaltninger i sygepleje- og lægegruppen • Indførelse af risikovurdering ved hjælp af statusark • Audit hvert halve år af alle patienter i sondeernæring • Ændring af indgiftsmåde hos patienter i høj risiko • Øget overvågning af patienter der er i kontinuerlig sondeernæring via ernæringspumpe
Årsagsanalyse Informationstab • Kerneårsag 2 • Hospitalet har ikke entydige arbejdsgange for videreformidling af information om patienter ved overflytning • Og afdelingen har ingen praksis for med jævne mellemrum at opsummere patienters tilstand eller særlige risici • Dette øger sandsynligheden for, at man ikke opdager, at patientens symptomer skyldes den fejlplacerede sonde
Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 2 • Anlæggelse af sonde fremgår af patientjournalen både på kontinuationsarket dvs. de fortløbende noter og af ordinationsarket dvs. oversigten over patientens behandlingsforløb • Interne overflytnings-problematikker drøftes i hospitalets kvalitetsråd med henblik på en samlet indsats
Årsagsanalyse Forkert tolkning af røntgenbilleder • Kerneårsag 3 • Hospitalet og afdelingen har ikke arbejdsgange, der tager højde for personalets kvalifikationer i at vurdere akutte røntgenbilleder i de timer på døgnet, hvor der ikke er adgang til en radiolog • Dette øger sandsynligheden for at fejlplaceringen af sonden ikke ved første vurdering af røntgenbilledet opdages og medvirker til forsinket behandling
Handlingsanvisninger Ad kerneårsag 3 • Indførelse af to timers undervisning i introduktions-programmet for alle nyansatte læger med personlig supervision til fortolkning af røntgenbilleder
Vores verden • Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? • Hvor forventer du, at den næste hændelse kan ske her i afdelingen? • Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge?
