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心脏起搏器和 ICD 围术期抗栓治疗

心脏起搏器和 ICD 围术期抗栓治疗. 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 陈柯萍. 囊袋血肿的发生率及危害. 起搏器和 ICD 植入术的囊袋血肿发生率总体在 5% 左右 [1,2] Wiegand 等 [1] 调查了 3164 例 PM 和 ICD 植入术患者，囊袋血肿发生率为 4.9% PEOPLE 注册研究入选了 6319 例患者，囊袋血肿发生率为 5.3% 囊袋血肿可引起局部损伤，延长住院时间，还有约 1% 的 CIED 患者因囊袋血肿需要囊袋探查，二次手术更增加感染风险、住院费用和患者痛苦 [1,3].

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心脏起搏器和 ICD 围术期抗栓治疗

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Presentation Transcript

  1. 心脏起搏器和ICD围术期抗栓治疗 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 陈柯萍

  2. 囊袋血肿的发生率及危害 • 起搏器和ICD植入术的囊袋血肿发生率总体在5%左右[1,2] • Wiegand等[1]调查了3164例PM和ICD植入术患者，囊袋血肿发生率为4.9% • PEOPLE注册研究入选了6319例患者，囊袋血肿发生率为5.3% • 囊袋血肿可引起局部损伤，延长住院时间，还有约1%的CIED患者因囊袋血肿需要囊袋探查，二次手术更增加感染风险、住院费用和患者痛苦[1,3] 1. Chest， 2004， 126:1177-1186. 2. Circulation,2007;116:1349-1355. 3. JACC， 2000，35:1915-1918.

  3. 抗栓治疗（抗凝和抗血小板）与囊袋血肿 • 不同抗栓药物对囊袋血肿的影响？ • 是否需要停用抗栓药物？ • 停用多长时间合适？ • 停用抗栓药物会增加血栓栓塞风险吗？ • 停用期间是否需要肝素桥接治疗？ • 桥接治疗定义为抗栓药物停用期间，用肝素（包括低分子肝素）替代治疗。

  4. 不同抗栓药物对囊袋血肿的影响 • 前瞻性、观察性研究：连续入选849例患者

  5. 结果（1）：双联抗血小板和肝素治疗明显增加囊袋血肿发生率结果（1）：双联抗血小板和肝素治疗明显增加囊袋血肿发生率 • 总的血肿发生率为6.2％ • 单联抗血小板治疗组与对照组（无抗栓药物）比较，不增加血肿发生率（3.2％ vs 2.4％ ） • 双联抗血小板治疗组血肿发生率为13.3％，明显高于单联组（3.2％）及对照组（2.4％ ） • 肝素桥接治疗组，血肿发生率明显增加（15％和14.9%）

  6. 结果（2）：囊袋血肿的影响因素 双联抗血小板、肝素桥接以及肾功能不全使血肿发生率明显增加，而肥胖者血肿发生率低

  7. 囊袋血肿的出现时间 服用华法林抗凝治疗组 服用双联抗血小板治疗组

  8. 氯吡格雷对囊袋血肿的影响

  9. 氯吡格雷对囊袋血肿的影响 • 前瞻性的观察研究：连续入选了935例植入起搏器和ICD的患者 • 89例发生囊袋血肿（9.1％） • 氯吡格雷18.3% ,停用10.5%,未用7.9%（p<0.001） • 肝素用与不用（22.0%，8.2%，p<0.001） • 停用氯吡格雷4天，无血肿发生 • 结论：氯吡格雷明显增加囊袋血肿发生率，术前停用可以降低出血并发症

  10. 不同抗栓药物对囊袋血肿发生率的影响 华法林和阿司匹林不增加囊袋血肿的发生率，而氯吡格雷及肝素（包括低分子肝素）明显增加血肿的发生率

  11. 需要停用氯吡格雷多长时间？ 氯吡格雷停用4天以上，无血肿发生

  12. 双联抗血小板治疗和肝素桥接明显增加出血发生并发症的风险双联抗血小板治疗和肝素桥接明显增加出血发生并发症的风险

  13. 回顾性分析1388例起搏器或ICD患者围术期的出血并发症发生率（ 5.1%） 停药 不停药 桥接

  14. 阿司匹林加氯吡格雷明显增加出血并发症，单用阿司匹林出血并发症增加不明显（p<0.05）阿司匹林加氯吡格雷明显增加出血并发症，单用阿司匹林出血并发症增加不明显（p<0.05） 7.2% 3.9% 1.6%

  15. 肝素桥接治疗明显增加出血并发症（14.3%），而是否停用华法林对出血并发症影响差别不大（p=0.50）肝素桥接治疗明显增加出血并发症（14.3%），而是否停用华法林对出血并发症影响差别不大（p=0.50） 14.3% 1.6% 4.3% 6.5%

  16. 肝素桥接治疗增加出血发生率，但并不降低栓塞发生率肝素桥接治疗增加出血发生率，但并不降低栓塞发生率 肝素桥接治疗明显增加出血发生率（10.7% vs 2.9%，p<0.001），但并不降低术后1个月内动脉栓塞发生率（0.18% vs 0.21%,p>0.05）

  17. 前瞻性、随机分组临床试验

  18. 5例并发症发生，均在华法林停用组 第5例为肝素诱导的血小板减少症 PACE 2010；33:400-406

  19. CRT患者围术期华法林的应用研究－以栓塞风险分层来指导用药（ 2012年EHRA/HRS关于CRT专家共识引用的文献） 栓塞高危 栓塞低危 不桥接 桥接 停用华法林 术后当晚恢复华法林 PACE 2010；33:400-406

  20. 20.7% 5.0% 4.1% 结论：继续服用华法林不增加囊袋血肿发生率，而桥接治疗明显增加出血风险 20.7% 20.7% 20.7% 5.0% 5.0% 5.0% 4.1% 4.1% PACE 2010；33:400-406

  21. 荟萃分析：比较在CIED植入时不中断华法林治疗与肝素桥接治疗的安全性和有效性（8个研究）荟萃分析：比较在CIED植入时不中断华法林治疗与肝素桥接治疗的安全性和有效性（8个研究）

  22. 与桥接治疗比较，不中断华法林治疗组出血并发症风险低（p<0.01）与桥接治疗比较，不中断华法林治疗组出血并发症风险低（p<0.01）

  23. 与桥接治疗比较，不中断华法林治疗组栓塞风险并不增加（p=0.58）与桥接治疗比较，不中断华法林治疗组栓塞风险并不增加（p=0.58）

  24. 与不中断华法林比较，无论低分子肝素或静脉肝素桥接治疗均明显增加出血风险与不中断华法林比较，无论低分子肝素或静脉肝素桥接治疗均明显增加出血风险

  25. 与不中断华法林比较，桥接治疗明显延长住院时间与不中断华法林比较，桥接治疗明显延长住院时间

  26. 与不中断华法林比较，桥接治疗明显延长住院时间与不中断华法林比较，桥接治疗明显延长住院时间

  27. 国内研究 结论：术前不中断抗凝治疗或不必使INR低于2.0，并不增加术后出血的发生率

  28. 抗栓药物停药多长时间合适？ 华法林停药5天后INR恢复至正常 Hematology 2012; 529-535

  29. 抗栓药物停药多长时间合适？ 阿司匹林停药4天后作用消失，氯吡格雷停药10天，抵克力得5～7天 Hematology 2012; 529-535

  30. 围术期栓塞风险分层 Hematology 2012; 529-535

  31. 2012年EHRA/HRS联合公布了关于CRT植入和随访建议和处理的专家共识2012年EHRA/HRS联合公布了关于CRT植入和随访建议和处理的专家共识 • 抗凝药 • 肝素过渡治疗出血风险增高（囊袋血肿12-20%），而栓塞风险并不降低 • 围术期继续使用华法林并未增加出血发生率（1-6.6%） • 高度栓塞风险使用华法林的患者，减量继续使用并密切监测 INR(2-3) • 低至中度栓塞风险（生物瓣、房颤CHADS2评分<4分，无栓塞史）使用华法林者，减量继续使用（INR: 1.5-2.0）或术前暂停使用3-5天（可在术后当天开始重新服用华法林）

  32. 2012年EHRA/HRS联合公布了关于CRT植入和随访建议和处理的专家共识2012年EHRA/HRS联合公布了关于CRT植入和随访建议和处理的专家共识 • 抗血小板药物 • CRT围术期继续使用阿斯匹林或双联方案出血风险增加2或4倍（3.9，7.2 vs 1.6%,p=0.078 和0.004） • 多数情况下，停用抗血小板药物5-7天是安全的，尤其是一级预防的患者 • 高度栓塞风险（支架术后不久）的患者应该继续双联抗血小板治疗 • 非高度栓塞风险患者，可停氯吡格雷5天，单用阿司匹林治疗

  33. 2012年EHRA/HRS联合公布了关于CRT植入和随访建议和处理的专家共识2012年EHRA/HRS联合公布了关于CRT植入和随访建议和处理的专家共识 可能有用（may be useful） • 低至中度栓塞风险使用华法林的患者，减量继续使用（INR: 1.5-2.0）或术前暂停使用3-5天 推荐（recommended） • 高度栓塞风险使用华法林的患者，减量继续使用并密切监测 INR(2-3)

  34. 美国Johns Hopkins医院电生理中心的经验（栓塞风险评估）

  35. 美国Johns Hopkins医院电生理中心的经验（围术期抗血小板治疗对策）

  36. 美国Johns Hopkins医院电生理中心的经验（围术期抗凝治疗对策）

  37. 支架植入30天，双联抗血小板治疗 • 支架植入>30天，停氯吡格雷5天，继续阿司匹林治疗

  38. 小结－围术期抗栓治疗（1） • 双联抗血小板治疗明显增加囊袋血肿风险 • 肝素桥接治疗明显增加囊袋血肿风险，而不降低栓塞风险，目前不主张 • 继续使用单个阿司匹林或华法林增加血肿风险不明显 • 应根据血栓栓塞风险，决定围术期抗栓药物的使用

  39. 小结－围术期抗栓治疗（2） • 华法林抗凝治疗 • 栓塞风险高的患者，减量继续使用（INR: 2-3） • 栓塞风险中或低者，减量继续使用（INR: 1.5-2.0）或术前暂停使用3-5天 • 抗血小板治疗 • 双联抗血小板：栓塞风险高者，继续双联。否则停用氯吡格雷（5-7天），单用阿司匹林 • 单联抗血小板治疗：一级预防者可停用抗血小板药物5-7天；二级预防风险高者可继续使用，风险低者也可停用5-7天

  40. Thanks

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