ASIMETRÍAS FOCALES EN MAMOGRAFÍA: RAZONES Y SOLUCIONES FRENTE AL SOBRE DIAGNÓSTICO

1. ASIMETRÍAS FOCALES EN MAMOGRAFÍA: RAZONES Y SOLUCIONES FRENTE AL SOBRE DIAGNÓSTICO Drs. D.C. Ortega Torres, M.E. Droguett Ingus, M. Taborga Valdebenito, D.V. Osses Campla. Centro Médico Imágenes Diagnósticas de Santiago INTRODUCCION En mamografía las asimetrías focales (AF) constituyen el 0.06% de los cánceres. Se ocupa excesivo tiempo y dinero en estudios complementarios a supuestas asimetrías que resultan normales. Corresponden a imágenes no patológicas y que no requieren control. Un alto porcentaje se estudia con US o se comprime nuevamente en seis meses, resulta en un resultado normal en esa oportunidad. Por eso, cabe preguntarse, ¿Por qué las AF nunca son nada? OBJETIVOS Enunciar las razones más frecuentes del sobre-diagnóstico de las AF, y los pasos a seguirpara evitar esta situación. REVISION DEL TEMA Revisamos la literatura y nuestra propia experiencia y listamosen orden de frecuencia. En cada punto las acompañamos de imágenes y algoritmosLas siguientes son las causas más frecuentes del sobre diagnóstico de AF 1. Mal posicionamiento de las placas. Es el problema mas frecuente, impide comparar las dos mamas simétricamente o bien las 4 placas están sub-óptimas, generándose falsos positivos. En lugar de insistir en buenas proyecciones basales que evalúa correctamente todos los hallazgos, comprimimos los exámenes mal practicados o efectuamos ultrasonido. figura 1 figura 2 figura 3 figura 4 En el primer caso presentado las ocho placas (figuras 1 a 4) fueron obtenidas el mismo día. La proyección MLO (figura 1) está deficientemente comprimida por lo que el tejido mamario no se distribuye adecuadamente y se pierde definición. Hacia los cuadrantes superiores hay concentración de tejido pobremente diferenciado. En la segunda MLO (figura 2) la compresión adecuada permite una mejor distribución del parénquima y las diferentes estructuras se definen bien entre sí. La falta de compresión de la cráneo caudal es también evidente al lado izquierdo (figura 3), donde en el tercio medio se ve parénquima conglomerado y denso, no definiéndose correctamente las estructuras normales, donde es posible sobre diagnosticar una asimetría focal. Además el contraste es pobre, muy acentuado en la proyección CC derecha hacia externo y muy poco en la misma placa en el área interna. La segunda proyección CC (figura 4), con la técnica adecuada permite ver con mayor claridad los bordes de los tejidos del área, observándose que no hay hallazgos significativos. En este caso la primera secuencia (figura 5) muestra deficiente posicionamiento de los pectorales en MLO a ambos lados, lo que produce un conglomerado artificial de tejido mamario en el tercio medio izquierdo, que puede ser interpretado erróneamente como una asimetría focal. Tampoco se identifica el pliegue inframamario. La proyección CC (figura 6) no es un aporte ya que por la compresión incorrecta tiende a visualizarse tejido que se puede interpretarse como denso realmente no siéndolo. En la siguiente secuencia (figura 7) los pectorales correctamente posicionados permiten que el tejido se distribuya mejor en la proyección MLO, no observándose hallazgos. La proyección CC también mejora (figura 8), con mayor compresión lo que dispersa adecuadamente las estructuras normales para su adecuada interpretación. Figura 6 Figura 7 figura 5 Figura 8 La siguiente secuencia muestra dos proyecciones MLO y dos CC realizadas en diferentes tiempos. En la primera MLO (figura 9) la mama “cae” en forma péndula, el pezón se orienta hacia caudal, no permitiendo una adecuada distribución de tejido por lo que la asimetría focal del CSI izquierdo queda oculta por tejido, hecho que se corrige en la segunda proyección MLO, correctamente posicionada, con el pezón en posición más alta y mejor distribución del tejido mamario. Nótese además, la evidente falta de contraste en la primera MLO. En ambas CC (figura 10) se puede ver que la asimetría focal , que posiblemente es un nódulo, está presente en ambas placas, por lo que sólo la primera proyección MLO inadecuada impidió la correcta visualización Estas son las tres causas más comunes del mal posicionamiento en mamografía. Se debe insistir el las proyecciones correctas Figura 9 Figura 10 Mala definición o contraste de las imágenes. Impide identificar correctamente los hallazgos normales o patológicos que pueden ser confusos si la calidad de la imagen es pobre. Se deben repetir imágenes. Se muestran dos secuencias cráneo caudales practicadas en años distintos, en la primera (figura 11, 12) pese al excesivo contraste no se define bien la lesión. También hay cierto grado de borrosidad. En las focalizadas (figura 13) se ve una asimetría focal cuyo definición y contraste son muy adecuadas en el último examen practicado, lo que permite una detallada descripción de densidad, bordes y forma irregular, facilitando la decisión de realizar ultrasonido directamente, para descartar nódulo. Esta paciente continúa en control anual ya que no se ha visualizado ecográficamente la imagen y nunca ha sido observada en la proyección medio lateral oblicua, por lo cual, técnicamente no corresponde a una verdadera asimetría focal, cuya definición requiere de ser observada en dos proyecciones. Mala definición o contraste Figura 12 Figura 11 Figura 13 Corrección de parámetros de calidad mamográfica: Repetición examen Figura 14

2. Falta de experiencia del lector al identificar hallazgos normales. La normalidad es muy variable, requiere de adecuado entrenamiento. Lo mejor es efectuar doble lectura previa a conducta. En el ejemplo siguiente ( fig. 14, 15, 16, 17) se muestran hallazgos normales. Este caso se estudió con compresiones en dos planos, que no demuestran nada, tratándose de un islote de tejido en el CSE derecho cuya apariencia es muy similar al resto de los cuerpos mamarios, con bastante tejido adiposo intercalado en su espesor, lo que indica normalidad. Figura 17 Figura 16 Figura 14 Figura 15 Lector de mamografía de menos de dos años de experiencia Falta comparar con exámenes previos: hay mamas normales muy asimétricas. La mayor parte de los canceres que nacen de una AF se diagnostican en menos de un año de evolución por lo que la estabilidad, implica benignidad. Los estudios complementarios son innecesarios. La siguiente secuencia ( fig. 19 – 23) muestra una asimetría focal derecha del tercio posterior del CSE que no se modifica en un plazo de dos años, tratándose de parénquima normal. Se debe insistir en la comparaciones para no provocar estudios injustificados Doble lectura Lector de mamografía de menos de dos Informes diarios Figura 18 Figura 20 Figura 22 Figura 19 Figura 23 Figura 21 Falta de conocimientos del lector al identificar como AF algo que sólo se ve en una proyección. La definición de AF requiere que sea visible en ambas. No tiene sentido comprimir una imagen que no se sabe donde está. Sugerimos doble lectura o reposicionar. También puede ser útil una tercera proyección ligeramente diferente ( lateral estricta, CC exagerada, etc.) En este caso se observa bastante tejido hacia el tercio posterior del cuadrante superior izquierdo (figura 24), sin embargo la proyección CC (figura 25) es totalmente normal. No se trata de una asimetría focal, es una variante de lo normal. Figura 27 2007 Figura 26 2006 2007 Figura 30 Figura31 2007 Asimetría focal? No se ve en ambas proyecciones La siguiente secuencia (fig 34 – 40) muestra una asimetría focal que resultó un cáncer ductal invasivo de la mama derecha. Se trata de una paciente de 75 años que consulta por masa palpable por un mes. Se muestran imágenes comparativas del año 2003 y 2007, destacando que en la mamografía del 2003 existía una asimetría focal no llamativa en el sector retroareolar derecho, que no fue estudiada. Cuatro años más tarde el cáncer, valorado por mamografía y ultrasonido, es muy evidente en este último, pero presentándose como importante asimetría focal derecha, sin otros hallazgos sospechosos en la mamografía. Sus características radiológicas son similares al año 2003, excepto por el tamaño.El nódulo incidental del CSE derecho es un quiste simple al ultrasonido Placa adicional ligeramente diferente Se ve en ambas: Compresión en dos planos Figura 32 2007 No se ve: fin del estudio Se ve en ambas y Parece nódulo: US Figura 37 Figura 34 2007 2003 Figura 35 2007 2007 Figura 36 Conclusiones: Se presentan situaciones frecuentes y sugerencias para evitar prolongar estudios con la implicancia los costos, tiempo, y ansiedad de las pacientes. Figura 38 2003 Figura 39 2007 Figura 40 2007