急性冠状动脉综合征（ Acute Coronary Syndrome ， ACS ） —— 现代诊断与治疗

1. 急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）——现代诊断与治疗

2. 一、ACS的概念、病理生理、分型

3. （一）、ACS的概念 • ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为非Q波心肌梗死）、ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。

4. （二）ACS的病理生理基础 • 1、血管病变与不稳定斑块的演变 • （1）稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。 • （2）不稳定斑块 特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。

5. ACS的病理生理基础 • 2、急性血栓形成 研究发现： • 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例 • 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例

6. ACS的病理生理基础 • 一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 • 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 • 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。 • 形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。

7. （三）、ACS转归 • 急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI

8. （四）、ACS危险度分层

9. 为什么要进行危险度分层？ • 由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加，因此，估计预后常常需要进行危险度分层。而且，具有高度可能的CAD患者，发生心血管事件的危险性大于只有低度可能性的患者。 • 评估危险性有助于： • 1、选择治疗场所（CCU、病房或门诊） • 2、治疗方法选择（血小板 GpⅡb/Ⅲa受 体拮抗剂和冠脉血管重建） • 3、评价患者的预后

10. 危险性分层有那些依据？ • 所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低 • 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 • 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患者，应尽快获得12导联ECG。 • 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本（即症状发作后9小时）。

11. 心肌标记物的评价 • CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断MI最有效。 • 肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。 • CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。 • 使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉使用方法，努力协作，缩短测定时间。 • 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性，在发病8-12小时应再次测定。

12. 如何进行临床危险度分层（一）？ ————————————————————————— 组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT/ （危险性） ST压低幅度 时间 cTnI ————————————————————————— 低 初发、恶化劳力型 ≤1mm ＜20min 正常 无静息时发作 中 A.1个月内出现的 正常 静息性心绞痛 ＞1mm ＜20min 或轻度 B.梗死后心绞痛升高 高 A.48小时内反复 发作静息性心绞痛 ＞1mm ＞20min 升高 B.梗死后心绞痛 —————————————————————————

13. 如何进行临床危险度分层（二）？ • 注解： • 陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心绞痛为非梗死区缺血所致时，视为高度危险组； • LVEF＜40%，视为高度危险组； • 心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（收缩压≤90mmHg），为高度危险组； • 当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类；

14. ACS的处理流程 胸闷不适或胸痛 非心原性因素 早期心电图评价 急性冠脉综合征 UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略 血清标志物评价 UA NSTEMI STEMI 48小时后评价 UA 非Q波MI Q波MI

15. 二、STEMI的诊断与处理

16. （一）STEMI的诊断标准 • 必须至少具备以下三条 标准中的两条： • 1、缺血性胸痛的临床病史； • 2、心电图的动态演变； • 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变； • 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。

17. （二）尽可能作出相关诊断 • 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死 • 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 • 4、心脏大小：如心脏扩大 • 5、心律情况：短阵室速 • 6、心功能情况（Killip分级） • 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤

18. （三）明确鉴别诊断 • 例如： • ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？ • 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ • 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ • 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。

19. （四）STEMI的处理

20. A、一般处理 • 吸氧；持续心电、血压监测； • 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； • 卧位与活动控制；患者教育； • 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复； • 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶； • 饮食少量多餐，清淡为主；

21. B、抗血小板治疗 • 1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 • 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d； • 3、 静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；

22. Aspirin评价 • 三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处。 • 美国退伍军人管理局合作研究（Veteran`s Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比较了阿司匹林324mg/d与安慰剂的疗效,阿司匹林降低死亡率51%；此结果在瑞典研究中（Swedish trial）中证实，该试验在796个病人中比较了低剂量阿司匹林（75mg/d）和安慰剂，3个月时死亡率降低64%，一年时降低48%；加拿大研究应用剂量较高（1300mg/d），并证实该药完全有疗效，推荐该药首剂应嚼服，以迅速吸收，然后75~325mg/d持续长期用药。

23. 氯吡格雷评价 • CURE研究是国际性、随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，所有ACS患者均接受阿司匹林，然后氯吡格雷组接受首剂300mg/d后，75mg qd×3~12月，结果氯吡格雷与安慰剂组相比，在阿司匹林基础上进一步减少心血管事件27%。 • PCI-CURE研究与此类似，在支架置入患者中，氯吡格雷与单用阿司匹林相比，降低死亡与心肌梗死77%，较阿司匹林加抗凝药降低49%

24. C、抗心肌缺血治疗（一） • 1、硝酸酯类： • 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用； • 药物及用法：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药； • 禁忌症：收缩压<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者

25. C、抗心肌缺血治疗（二） • 2、 β-受体阻滞剂 • 作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。 • 药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。 • 禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。

26. C、抗心肌缺血治疗（三） • 3、钙离子拮抗剂 • 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。 • 药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。 • 适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。

27. D、ACEI的应用 • 适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）时； • 药物与用法：任何一种ACEI均可选择，但推荐雅施达（培哚普利），2mg 1/日，逐渐加量至4~8mg/d。（其他药物详见慢性心衰指南） • EF<40%者，长期应用；EF>50%，无心衰表现，4~6周后停药；

28. E、再灌注治疗（一） • 1、溶栓治疗： • （1）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋白和红细胞，少量血小板； • （2）适应症： Ⅰ类 • ST段在两个或两个以上想邻导联抬高0.1mv以上，时间<12小时，年龄<75岁 • 伴有束支传导阻滞或既往有MI病史 Ⅱa类 • ST段抬高，年龄≥75岁

29. 再灌注治疗（二） • （3）溶栓治疗的禁忌症： • 任何时候发生出血性中风、1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外； • 合并颅内肿瘤； • 活动性内出血（不包括行经期）； • 高度怀疑主动脉夹层； • 注意：高龄（>65岁）、低体重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危险。

30. 再灌注治疗（三） • （4）、溶栓疗法的具体方案 尿激酶/链激酶方案 • 生理盐水150ml+尿/链激酶150万u，30min静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg） rt-PA方案（小剂量） • 肝素5000u静脉注射，随后肝素800-1000u持续静脉滴注，aPTT延长1.5-2.5倍，依据测定结果调整用量，48小时后改用低分子肝素 • 另一组液路于肝素静注后即刻rt-PA8mg静推10min • rt-PA42mg静脉滴注80min

31. 再灌注治疗（四） • （5）、溶栓疗法的优点 • 简便易行，适用于基层医院和急诊室； • （6）、溶栓疗法的缺点 • 只有33%的患者接受静脉溶栓治疗 • 20%的血管仍然闭塞，45%的血流≤TIMI2级 • 达到再灌注的平均时间为45min • 没有床旁标记物可以可靠的预测再灌注 • 再次缺血的发生率高达15-30% • 严重大出血发生率为0.5-1.5

32. 再灌注治疗（五） • 2、直接经皮冠状动脉介入治疗： • （1）、适应症： • 在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生≤12小时，或症状持续存在＞12小时，如果由手术熟练的医生及时施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持，施行梗死动脉PCI，作为静脉溶栓可以替代的一种方法 • ST段抬高/Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克36小时以内的病人，或年龄＜75岁并且在休克发生18小时以内由手术熟练的医生施行介入手术，同时得到具备一定条件的导管室有经验辅助人员的支持

33. 再灌注治疗（六） • （2）、直接冠状动脉支架术的优点 • 适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等） • 即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能 • 进行早期危险分层 • 迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达90-98% • 再缺血、再梗死和再闭塞发生率低 • 在高危患者存活率高 • 再灌注损伤和心脏破裂相对较少 • 严重颅内出血发生率低 • 住院时间缩短，医疗费用降低

34. 再灌注治疗（七） • （3）、直接经皮冠状动脉介入治疗的局限性： • 医院必须具有血管造影机等设备； • 技术人员，尤其是操作医师和助手必须跨越学习曲线，技术熟练； • 需要一套随时到位的技术人员班子； • 有可能延长开通罪犯血管时间；

35. 再灌注治疗（八） • 3、冠状动脉旁路手术（CABG）： • （1）、CABG的适应症 • 严重左主干病变； • 三支血管病变，尤其左室功能障碍的患者，存活受益更大； • 两支病变伴有左前降支近段病变以及左室功能不全（LVEF＜50%）或负荷试验显示心肌缺血者； • （2）、CABG的缺点：手术死亡率高，创伤大；

36. F、他汀类调脂药物应用 • （1）作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。 • （2）药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20~ 40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg 口服，日一次； • （3）近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药物明显改善预后；

37. G、抗心律失常治疗 • 1、原发性室颤：电除颤，补钾、镁； • 2、室性早搏或室速：可以给予利多卡因50~100mg稀释于20ml 5%葡萄糖液中缓慢静注，每5~10min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg，继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的发生率，但是不能降低AMI的病死率，不主张对AMI病人预防性应用。 • 3、缓慢型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重复给药0.5~1mg；高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器；

38. 三、NSTEMI和不稳定型心绞痛（UA）的诊断与处理三、NSTEMI和不稳定型心绞痛（UA）的诊断与处理

39. A、NSTEMI与UA的三大临床表现 • 静息性心绞痛 心绞痛发生在休息时，并且时 间通常在20min以上 • 新发性心绞痛 新发心绞痛 ：CCS分级3级以上 • 恶化性心绞痛 既往心绞痛发作次数频繁、时间 延长或痛阈降低（CCS分级增加 1级以上或CCS分级3级以上）

40. 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC） ———————————————————————————— 分级 特 点 ———————————————————————————— Ⅰ级 一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生 在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 Ⅱ级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐 后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后 Ⅲ级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 Ⅳ级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动， 但休息时无心绞痛发作 ————————————————————————————

41. B、UA的诊断 • 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重； • 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 • 近2个月静息状态下出现的心绞痛 • 梗死后心绞痛（AMI后24h~1个月出现心绞痛）

42. C、NSTEMI的诊断 • 典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-Ⅲ B） • 心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波 • 反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（>高限两倍）。 • UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别

43. 急性心肌缺血的处理流程 复发性心肌缺血和/或ST段移位，或T波倒置明显，或心肌标志物阳性 阿司匹林、β-受体阻滞剂、 硝酸甘油、抗凝血治疗、血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、 监测（心律和缺血） 早期有创治疗 早期保守治疗 即刻冠脉造影 12-24h冠脉造影 症状/缺血复发、 病人稳定 心衰、严重心律失常 评估左心室功能 EF＜40% EF≥40% 负荷试验 非低危 低危 继续内科治疗

44. D、NSTEMI/UA的处理原则 • 1、一般内科治疗（与前相同）； • 2、药物治疗： • （1）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（与前相同） 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） • （2）抗缺血治疗（与前相同） 硝酸酯类、β-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 • 3、介入治疗 • 4、CABG（与前相同） • 注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌 溶栓治疗！

45. E、抗凝血酶药物应用（一） • 普通肝素： • 1、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，该药防止血栓形成的级联反应，但并不溶栓。 • 2、使用方法：先静注5000U，之后以800~1000U/h速度维持静脉滴注，以aPTT值延长到对照1.5~2倍来调节滴速，每4~6小时监测1次aPTT值，超出2倍时减慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；

46. 抗凝血酶药物应用（二） • 3、普通肝素评价：Theroux等研究了静脉肝素，使aPTT保持到对照的两倍，肝素治疗使MI和顽固缺血戏剧性下降 （8.5%vs22.9%）。6个随机试验的荟粹分析证实，肝素+阿司匹林较单用阿司匹林死亡+心梗发生率下降33%。这样静脉肝素应使aPPT到1.5~2.5。

47. 抗凝血酶药物应用（三） • 低分子肝素vs普通肝素 • 1、抗凝血酶作用减弱，但抗血栓效力增强； • 2、疗效优于或至少等同于普通静脉肝素； • 3、不需监测aPTT、停药无反跳、使用方便； • 用法：不同厂家规格不一，如依诺肝素为1mg/Kg，每12小时1次，皮下注射，一般使用7天，可视病情延长使用时间。

48. 早期有创治疗的依据 • 明确危险度分层：可发现10-15%的患者无严重冠脉狭窄，20%左右为3支病变或左主干病变，而后者可在有创治疗后生存率提高，避免等待带来的危险； • 减少住院时间，避免使用多种抗心绞痛药物； • 由于使用LMWH和GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗，介入治疗风险大大下降；

49. 介入治疗方法选择 • 即刻冠脉造影的优点： 区别是否有病变，没有CAD者迅速出院；适合介入治疗者即刻治疗，加快出院；对左主干和严重3支病变，减少等待带来的风险； • 缺点；并发症发生率高； • 延迟冠脉造影（延迟12-48小时）的优点： 经过充分的抗血小板和抗凝血治疗，并发症发生率低； • 发展趋势与展望： 由于抗凝血药物如氯吡格雷等的发展，降低即刻冠脉造影的并发症，即刻造影会越来越被人们接受。

50. 保守治疗 vs PCI治疗（一） • UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI • -尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血患者 • -TnT/TnI浓度升高 • -新出现的ST段下移 • -复发性心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全