Hoitosuhteen elementit

1. Hoitosuhteen elementit Mielenterveystyön opiskeluun kuuluva luento Doris O. Aghazarian

2. DEFENSSI • Defenssit ovat minän puolustuskeinoja • Puolustuskeinot ovat psyykkisiä mekanismeja, jotka tiedostamattomasti vääristävät tietoisuuden sisältöä, vähentääkseen ahdistusta. • Defenssin taustalla on ihmisen taipumus välttää negatiivisia tai epämiellyttäviä tunteita, kuten pelkoa, ahdistusta, sisäisen kuoleman tunnetta, hallitsemattoman voimakkaitalta tuntuvia tunnekokemuksia tai itsetunnon alentumista.

3. DEFENSSIT (jatkuu) • Defenssi on tavallaan itsepetosta, koska se aiheuttaa vääristyneen kuvan todellisuudesta. • Vääristymisen palkkio on miellyttävämpänä koettu tunnetila. • Defenssien etuna on tietoisuuden sisällön vääristymisestä huolimatta se, että ”tavallaan hallitsemme” tunteitamme paremmin, ja meillä on vahva suojapuskuri tunteiden heilahtelua vastaan. • Tämä antaa suuremman vapauden sosiaalisessa ympäristössä mukautua odotuksiin.

4. DEFENSSIT (jatkuu) • Meillä kaikilla on defenssejä • Jos defenssimme toimisivat huonosti, emme pärjäisi normaalissa kanssakäymisessä: olisimme liian haavoittuvia ja tunteemme heilahtelisivat liikaa.

5. DEFENSSIT (jatkuu) • Nimi ”minän puolustuskeino” (defenssi) tulee Freudin teoriasta • Freudin teoriassa puolustuskeinon tehtävänä on estää tiedostamattoman aggressiivisen tai seksuaalisen vietti-impulssin tunkeutuminen tietoisuuteen, eli egoon. • Taustalla on pelko kontrollin menettämisestä, muiden ihmisten tuomitsevasta reaktiosta tai omantunnon, superegon tuomiosta.

6. DEFENSSIT – tärkeimmät defenssit • Erilaisia minän puolustuskeinoja on lukuisia, joista seuraavassa tärkeimmät: • PRIMITIIVISET: • Kieltäminen • Lohkominen eli splitting (jakaminen hyviin ja pahoihin) • Projektio, ulkoistaminen • Introjektio, sisäistäminen, primitiivinen samaistuminen ja samaistuminen hyökkääjään • Omnipotentti (kaikkivoipa) kontrolli

7. DEFENSSIT – tärkeimmät defenssit • KEHITTYNEEMMÄT DEFENSSIT • Siirtäminen • Autoilija, joka raivostuessaan toiselle autoilijalle lyö nyrkillä kojelautaan, koska kojelauta ei voi lyödä takaisin käyttää siirtämistä minän puolustuskeinona. Siirtämistä tapahtuu usein tilanteessa, jossa aggressiota ei uskalleta kohdistaa suoraan ärtymyksen aiheuttajaan, vaan aggressio siirretään toiseen vaarattomampaan kohteeseen. "Töissä esimies haukkuu alaisen, tämä alistuu ja menee kotiin ja ärhentelee vaimolleen, joka puolestaan siirtää kiukkunsa lapseen, joka ei uskalla vastata äidin kiukkuun, vaan potkaisee koiraa". Usein aggression siirtäminen toiseen kohteeseen aiheuttaa syntipukki ilmiön, jonka kohteeksi voi joutua jokin vähemmistö tai kansanryhmä. Kääntäminen itseään kohti Yksi siirtämisen muoto, joka voi tuntua hieman oudolta, on vihan kohdistaminen itseensä. Tilanteessa, jossa vihaa, kiukkua, pettymystä, raivoa ei voi kohdistaa sen aiheuttajaan, koska tämä aiheuttaja on niin vahvassa asemassa vihastujan suhteen, että vihastuja ei uskalla ilmaista itseään pelätessään kohteen vastareaktiota tai eroon joutumista tai kohteen menettämistä, voi aggressio kääntyä itseään kohtaan.

8. DEFENSSIT – tärkeimmät defenssit • Taantuminen (regressio) • "Pyörremyrskyn jälkeen raunioista löydettiin 20-vuotias mies kääriytyneenä huopaan ja imemässä peukaloaan. " Taantumisella tarkoitetaan sitä, että stressaavassa tilanteessa ihminen palaa aikaisemmalle kehitystasolle. Kun perheeseen syntyy pieni lapsi voi vanhempi lapsi alkaa uudelleen kastella vaikka on jo oppinut kuivaksi. Vakavien mielenhäiriöiden yhteydessä ulosteilla sotkemista voi tapahtua myös aikuisilla. Hyvin yleinen regression muoto on kuitenkin sairauden taakse vetäytyminen stressitilanteessa. Yksi regression muoto on maagisiin ratkaisuihin turvautuminen stressitilanteissa. Turkkilainen nuori mies, joka menetti kihlattunsa toiselle miehelle hankki epätoivossaan kristalleja, joiden avulla yritti noitua kihlattunsa takaisin. Psykiatrisen laitoshoidon paikkoja viime vuosikymmeninä vähennetty mm. Rahan säästön vuoksi. Psykiatrinen laitoshoito oli vuosikymmeniä sitten liiankin yleistä ja aiheutti turhaa regressiota. Toisaalta nyt ollaan taas tilanteessa, jossa hoitoa todella tarvitsevat jäävät heitteille. Taantuminen ei-stressaavissa tilanteissa: aikuisilta odotetaan erilaista käyttäytymistä kuin lapsilta. Sisäisesti emme kuitenkaan ole kovin paljon erilaisia kun lapset. Taantumista tapahtuu elämässämme koko ajan myönteisessä mielessä, olemme leikkisiä ja käytämme "sisäistä lastamme" luovuuden lähteenä. Usein käytetään termiä regressio egon palveluksessa. Psykoanalyyttisessä teoriassa katsotaan, että tietty taantuminen on välttämätöntä taiteelle ja muulle luovalle työlle.

9. DEFENSSIT – tärkeimmät defenssit • Torjunta • Torjunta on ilmiö, jossa joidenkin sisältöjen nouseminen tietoisuuteen estyy, koska ne herättävät ahdistusta. Torjunnan alue on laaja, torjutuksi voi tulla vaikeat traumaattiset kokemukset, insesti, kidutus, pahoinpitely ym. jolloin tapahtumista tai tapahtuma-ajankohdasta (tai vuosista) ei muisteta mitään tai muistetaan vain osia. Tai torjunta voi ilmetä siten, että ei pysty muistamaan epämiellyttävän ihmisen nimeä. Kun psykoterapiassa selvitellään syitä asiakkaan oireisiin, niin tällöin yritetään selvittää, missä tilanteissa ja minkälaisien kokemusten seurauksena oireet ovat syntyneet. Torjunta on tällöin kuitenkin este, joka estää kipua tuottavien tapahtumien muistamisen. Koska oireiden syntyyn liittyvien tapahtumien selvittely olisi ensiarvoisen tärkeää, muodostaa torjunnan tuoma muistamattomuus esteen ongelmien selvittelylle. Torjunnan vaikutus ei kuitenkaan rajoitu vain muistiin, vaan torjunta toimii myös "reaaliaikaisesti" siten, että jätämme tiedostamatta osan oman toimintamme sisällöstä. Torjunta voi helposti kohdistua oman toiminnan aggressiivisiin ja seksuaalisiin puoliin, jotka jätetään havainnoimatta. Torjunnan kohteeksi joutuu helposti myös ne puolet meissä, joita emme haluaisi omiksemme tunnistaa, esim. ahneus, kateus, miehillä pelko ja arkuus.

10. DEFENSSIT – tärkeimmät defenssit • Torjuntaan perustuvia defenssejä: • Reaktionmuodostus • Eristäminen ja älyllistäminen • Järkeistäminen • Tyhjäksi tekeminen • Nämä tärkeimmät. Muita esim.: acting-out, altruismi, autistinen fantasia, ennakointi, huumori, mitätöiminen, passiivinen aggressiivisuus, sublimaatio, valittaminen ja tarjotun avun hylkääminen

11. TRANSFERENSSI • Transferenssi, eli tunteensiirto tarkoittaa tiedostamatonta tunteen siirtymistä ihmisestä toiseen. • Transferenssi-käsitteen psykologiaan toi Sigmund Freud. • Käsite tulee psykoanalyyttisestä perinteestä, jossa potilassuhteessa se tarkoittaa potilaan tunteiden siirtymistä merkittävästä ihmisestä terapeuttiin.

12. TRANSFERENSSI (jatkuu) • Transferenssi-ilmiö auttamissuhteessa tarkoittaa tilaa, jossa autettava siirtää esim. syvältä lapsuudenkokemuksistaan elämyksiä ja tunteita nykyiseen ammattisuhteeseen ja auttajaan / autettavaan. • Autettavan suhteet lähinnä vanhempiin, sisaruksiin ja opettajiin ovat kaikki merkitseviä. Myös erilaiset elämän tapahtumat ovat voineet jättää pysyviä jälkiä, esim. pelkoja.

13. TRANSFERENSSI (jatkuu) • Transferenssi on olemukseltaan regressiivistä. • Transferenssitunteet voivat olla sekä NEGATIIVISIA että POSITIIVISIA. • Transferenssitunteet vaikuttavat ammattisuhteen sisältöön, muotoon ja edistymiseen. • Hoidossa, autettava oppii vähitellen näkemään, miten aikaisemmat vääristyneet tai puutteelliset merkityskokemukset heijastuvat nykyisen elämän tilanteeseen.

14. POSITIIVINEN TRANSFERENSSI • Sen vastaanottaminen ei ole niin mutkatonta kuin voisi aluksi olettaa. • Ihailuun on suhtauduttava neutraalisti. • Autettavaa on tuettava vahvistamatta hänen riippuvuuttaan. • Voimakkaat tunnepurkaukset voivat hämmentää auttajaa, mutta osoittavat luottamusta.

15. NEGATIIVINEN TRANSFERENSSI • Aikaisempien negatiivisten kokemusten aktivointi ja siirtyminen auttajaan tai työryhmään. • Kun negatiiviset tunteet (tavallisesti tiedostamattomat) heräävät autettavassa, ei auttamistyö etene. • Puhumattomuus voi olla yksi merkki. • Saattaa esiintyä pelkoa, epäluuloisuutta tai vihamielisyyttä. • Tunteita voi työstää kysymällä suoraan, muistuttaako auttaja jotain ihmistä autettavan elämässä. • Tiedostamattomat tunteet pyritään saattamaan tietoiselle tasolle, joskin tämä ei aina ole helppoa.

16. VASTATRANSFERENSSI • Vastatransferenssiksi sanotaan niitä tunteitä – POSITIIVISIA JA NEGATIIVISIA – joita auttaja kokee autettavaa kohtaan. • Auttajassa herää erilaisia merkityssuhteita autettavaa kohtaan: antipatiaa, sympatiaa, hyväksyntää, luottamusta, pelkoa, epäilyä, inhoa, hylkäämisen tarvetta, hoivaamisen tarvetta (epäadekvaattia), aggressiivisuutta, määräilyn halua, toivottomuutta, halveksuntaa (usein tiedostamatonta), yms.

17. VASTATRANSFERENSSI (jatkuu) • Toiset vastatransferenttiset tunteet saattavat estää näkemästä, kokemasta ja kuulemasta autettavan alkuperäisyyttä ja näin toimimasta adekvaatilla tavalla auttamistyön päämäärien suuntaan. • Tämänkaltaisen vastatransferenssin tunnistaminen on usein kipeä kysymys. • Siihen vaikuttavat kaikki auttajan omat elämänkysymykset ja historialliset kokemukset.

18. VASTATRANSFERENSSIN ONGELMALLISUUS • Ammatillisen asenteen eli autettavan kokemukseen perustuvan eläytyvän ymmärryksen ja oman subjektiivisen ymmärryksen välinen raja voi hämärtyä. • Ongelmalliseksi kyseinen rajankäynti muodostuu paljolti siksi, että omat subjektiiviset yllykkeet ovat tiedostamattomia. • Auttajan tulee pyrkiä tunnistamaan itsessään sympatiaa, hoivan tunnetta, kiihtyneisyyttä, suuttumusta, pelkoa ja epävarmuutta, yms. • Jos hänen reaktionsa autettavaan perustuvat näille tunteille, eivätkä vastaa autettavan todellisia tarpeita on auttajan tiedostettava asia.

19. VASTATRANSFERENSSIN ONGELMALLISUUS (jatkuu) • Samoin kuin autettavan transferenssitunteet ovat auttajan vastatransferenssin tunteet joko negatiivisia tai positiivisia ja ne voivat sumentaa objektiivisuutta, jolloin auttaja toimii defenssiensä varassa, mikä ei ole tarkoituksenmukaista, eikä vastaa autettavan tarpeita.

20. DISTANSSI • Auttamissuhteen pääasiallinen tarkoitus on tukea ja vahvistaa autettavassa jo olemassa olevia voimavaroja. • Näin ollen, jokaisessa suhteessa on välimatka (distanssi), jota on säädeltävä. • Lapset sietävät huonosti distanssia. Murrosikäiset yleensä tarvitsevat sitä. Aikuisilla läheisyyden tarve vaihtelee. • Auttamissuhteessa on tuettava ihmistä hänen oman kehitysasteensa mukaisesti ja hänen omaa persoonallisuuttaan vahvistavalla tavalla.

21. DISTANSSI (jatkuu) • Aikuisella distanssissa olo on vapaata liikettä etäisyydessä ja läheisyydessä olemisen välillä. • Aikuisella se on myös yleensä hänen hallinnassaan. • Sinuttelu ja teitittely ovat distanssin säätelykeinoja. Samoin virkapukuun, erilaisiin ammatillisiin tunnuksiin ja hierarkiaan kätkeytyy distanssi.

22. DISTANSSIN HÄIRIÖT • Välimatkan ilmenemismuodot ovat yleensä asianmukaisia. Milloin välimatkan säätely on häiriintynyttä? • Esim. psykoottisesti kokeva henkilö ei osaa eikä voi erottaa distanssia ollenkaan, vaan elää symbioottisessa eli yhteensulautumisen tilassa (vrt. imeväisikäinen lapsi). • Auttava henkilö joutuu asettumaan hajonneen minän paikalle ja auttamaan vähitellen eheytymisessä säätelemällä distanssia.

23. DISTANSSIN HÄIRIÖT (jatkuu) • Välimatka on myös häiriintynyt jos (ei-psykoottinen) henkilö käyttää toista hyödyksi, tehden hänestä objektin. • Kun ihmistä kuvataan ”röyhkeäksi”, ”kopeloivaksi” tai ”liian hallitsevaksi” niin on yleensä kyse välimatkan puutteesta. • Välimatkan säätely edellyttää toisen yksilöllisyyden ja erillisyyden kunnioittamista, ja käänteisesti arvostava ja kunnioittava kykenee distanssin säätelyyn suhteessa toiseen.

24. DISTANSSIN SÄÄTELYKEINOT • Puhuttelumuodolla ja äänensävyllä sekä viestin sisällöllä säädellään välimatkaa. • Sinutteluun ja epämuodolliseen puhutteluun tottunut ihminen saattaa unohtaa, että vastassa oleva henkilö voi kokea, että hänen reviiriään ei kunnioiteta. • Valtaa ei saa käyttää väärin. Yksityisyyttä on kunnioitettava niin pitkälle kuin mahdollista. • Etenkin ihmisten kotiin mentäessä, on hyvä kysyä lupaa, ennen kuin koskee esineisiin tai menee huoneisiin.

25. DISTANSSIN SÄÄTELYKEINOT (jatkuu) • Välimatkan tarkastelua kannattaa harjoittaa myös suhteessa työpariin tai työtovereihin ja työryhmän sisällä. • Ei saa mennä henkilökohtaisuuksiin. • Välimatkan säätelyä tarvitaan kaikissa tilanteissa seuraavilla alueilla: • FYYSINEN (KEHO) • PSYYKKIS-EMOTIONAALINEN (TAJUNTA) • YMPÄRISTÖ (SITUAATIO)