1 / 47

室性心动过速的电生理定位

室性心动过速的电生理定位. 清华大学第一附属医院心内科 商丽华. 室性心动过速电生理定位. 精确的定位是成功消融的前提，同时可 节省手术时间和 X 线曝光时间 体表心电图定位 心腔内电生理定位. 心电图分析或起搏标测定位中的陷阱. 窦性心律时可能不存在功能性传导阻滞或延迟 尽管在致心律失常的病灶部位或潜在室速的折返环内，窦律时起搏心电图的形态可能与心律失常时显著不同 输出依赖 , 频率依赖 可能受抗心律失常药物的影响 对于折返性心动过速可能位于折返环近端的部位. 流出道室速. 典型 LBBB 伴胸导 R 波移形在 V3 or V4

hadassah-noel
Download Presentation

室性心动过速的电生理定位

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 室性心动过速的电生理定位 清华大学第一附属医院心内科 商丽华

  2. 室性心动过速电生理定位 精确的定位是成功消融的前提，同时可 节省手术时间和X线曝光时间 • 体表心电图定位 • 心腔内电生理定位

  3. 心电图分析或起搏标测定位中的陷阱 • 窦性心律时可能不存在功能性传导阻滞或延迟 • 尽管在致心律失常的病灶部位或潜在室速的折返环内，窦律时起搏心电图的形态可能与心律失常时显著不同 • 输出依赖, 频率依赖 • 可能受抗心律失常药物的影响 • 对于折返性心动过速可能位于折返环近端的部位

  4. 流出道室速 • 典型LBBB伴胸导 R 波移形在 V3 or V4 • 也可RBBB 图形/胸导移形较早 左室流出道 VT (15-20%) • II, III, avF导联典型大的单相R 波 • RV 流入道 VT: R 波呈多相 • RV 游离壁VT: 宽 QRS 带顿挫 • 典型的反复性非持续性室速 • 周长常有振荡 • 自发性或起搏诱发的室性心律QRS形态常有轻微的变化

  5. RVOT-反复性单形性 VT: LBB-R/L-Inferior QRS Axis

  6. 流出道VTs的不同图形

  7. 流出道解剖关系 PV位于上前方主动脉瓣的左侧 RVOT 紧邻主动脉窦 LM,左室外膜，RVOT间隔的对侧 左心耳二尖瓣上方覆盖AMC RAO LAO

  8. 12-Lead ECG 在右室流出道室速定位中的应用 Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107

  9. 12-Lead ECG 在右室流出道室速定位中的应用 Anterior Site RAO Jadonath: Am Heart J 1995;130:1107

  10. I II III AvR AvL AvF V1 V2 V3 V4 V5 V6 RVOT VT ECG Patterns Post Ant Post Ant Site 1 Site 2 Site 2-3 Site 3 FW1 FW2 FW3 Septal 游离壁VT -胸导移形较晚 - QRS 间期较宽 -II, III, avF有顿挫 - II, III, avF振幅较低 POST 后 (1)  前 (3) – I导: 从正向到负向（游离壁和间隔） ANT PV RV Coronal View Free Wall

  11. MV RVOT和 LVOT之间的 解剖关系 TV Ouyang F: JACC 2002;39:500

  12. Anatomy of RVOT vs LVOT PV PV AoV AoV

  13. 起源于主动脉窦室速的心电图特点 Group 1: VT起源于RVOT间隔上部 Group 2: VT 起源于主动脉窦 wider R wave,  R duration index (58.312.1% vs 31.813.5%) early precordial transition with  R/S ratio Ouyang F: JACC 2002;39:500-508

  14. 起源于主动脉窦 VT的ECG形态 A = total QRS duration, from the earliest onset in lead V 4 to the latest activation in lead aVF. B = R-wave duration, in lead V 1 from the QRS onset to the R-wave transaction point of the R-wave with the isoelectric line. C = R-wave amplitude, measured from the peak to the isoelectric line. D = S-wave amplitude measured from the cusp to the isoelectric line. Ouyang F: JACC 2002;39:500-508

  15. 流出道及主动脉窦 VT Ouyang F: JACC 2002;39:500

  16. 起源于主动脉窦 VT • 左冠窦 VT心电图形态: • 越向窦左  I 导联呈rS • V1 导联R波较宽 I morphology V1 morphology perfect pacemap Kanagartnam: JACC 2001;37:1408

  17. superior view R N NCC LCC L LM RCC RVOT R Coronary Cusp RAO LAO

  18. lead I 起源于主动脉窦 VT • 无冠窦VT 的QRS形态 : • 激动从后向前: 胸导移形较早 • I 导联R 波有顿挫 • V1导联 R波较宽 Kanagartnam: JACC 2001;37:1408

  19. VT起源于左冠窦与右冠窦连接处 • VT起源于L-RCC 区域 ECG 有独特表现 • 155 例特发性室速伴 LBBB或RBBB 图形电轴向下 • 146/155 例消融成功: at the junction of L-RCC 5 at LCC 13 at RCC 6 at non–coronary cusp 2 at RVOT 108 at LVOT 5 at epicardium 4 at pulmonary artery 3 • L-RCC origin ：V1–V3导联呈 qrS Yamada T: Heart Rhythm 2008;5:184

  20. 起源于左冠窦与右冠窦连接处

  21. 希氏束旁 VT • 研究起源于希氏束旁室速与起源右室流出道室速体表心电图的特点 • N=90 病人接受导管标测和射频消融 • 10例病人VT起源于希氏旁 • 希氏束局部电图比体表QRS 起点早15–35 msec (mean: 22 msec) • 起搏标测几乎一致 • VT/VPCs 起源于希氏束旁体表 ECG 有特征性表现 Yamauchi Y. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16:1041

  22. I I II II III III AVR AVR AVL AVL AVF AVF V1 V1 V2 V2 V3 V3 V4 V4 V5 V5 V6 V6 Para-Hisian VT RVOT VT 500 ms

  23. Site with Best Pace Mapping HRA HRA Abl Abl CS CS His His RVA RVA RAO LAO

  24. Para-Hisian VT: Site of Successful Catheter Ablation Abl Abl His His TV RAO LAO

  25. Baseline ECG: Rare LBB-Left-Inferior (LBLI) PVCs: RVOT Site-of-Origin ?

  26. LV基底部内侧及侧壁VT心电图鉴别 • 心内膜起搏标测鉴别左室不同部位的VT • 间隔-希氏束旁 (S-P) • 主动脉二尖瓣连接部 (AMC) • 二尖瓣上部、上侧及侧壁 (MA) • 内侧 (SP/AMC) 与侧壁 (二尖瓣上侧及侧壁MA): • 窄QRS (134±24 msec vs.182±18 msec; P <0.05) • V1 导起始负向 • I导主波向上(振幅0.59±0.27 mV vs. 0.16±0.34 mV; P <0.05). • II / III导 QRS比值 >1 为间隔-希氏束旁及二尖瓣环侧壁 1 为AMC, 二尖瓣环上部及上侧部 • 83% 在左室基底部获得精确定位和消融 Dixit S. Heart Rhythm 2005;2:485

  27. 左室VT心电图形态比较: 内侧与侧壁 Dixit S. Heart Rhythm 2005;2:485

  28. I II III AvR AvL AvF V1 V2 V3 V4 V5 V6 左室 VT ECG 图形 Med Lat Lateral MV Supero-Lat MV Superior MV A-M Continuity Above AV HIS qR in V1: AMC ? 心外膜  I 导联呈qR -V1导联RBB - 宽QRS 内侧到侧壁 - I导联R to r/s - V1导联LBB to RBB - QRS逐渐变宽 AV MV LV Posterior View

  29. 起源于主动脉-二尖瓣连接部的VT qR R/s in lead I “RBBB” in V1 early precordial transition by V3 Site of Successful Ablation RAO LAO

  30. p <0.001 心梗VT起源于心内膜的12导 ECG • 在对伴有陈旧前壁或下壁心梗的108例患者心内膜起搏标测182 VTs • 比较12导 ECGs 的下列特点 • 梗死的部位 • 束支阻滞的形态 • QRS 电轴 • 胸导R 波渐进图形 • 阳性预测 VT 起源点≥ 70% : • LBBB (73%) vs RBBB (31%) • 下壁心梗 (74%) vs 前壁心梗 (37%) infarction • AWMI with RBBB VT: less predictive Miller JM. Circ 1988;77:759

  31. V1 V1 V2 V2 V3 V3 V4 V4 V5 V5 V6 V6 心尖部VTs: 胸导R波负向 或移形较晚 基底部 VTs: 胸导R 波正向或移形较早

  32. V1 V1 V1 V2 V2 V2 V3 V3 V3 V4 V4 V4 V5 V5 V5 V6 V6 V6 LBBB VTs: 起源于 RV 或LV 间隔部 I导联正向:起源于右侧 或近间隔部 I RBBB VTs: 向左 起源LV 间隔, 很少起源于心尖部 I导联负向:接近左室侧壁 I

  33. VT起源于心内膜的12导 ECG • LBBB: 起源左室间隔或右室 • QRS axis: 向上与向下 • 胸导移形: • 基底部R波移形早 >> 心尖部移形晚 • AWMI with RBBB VT: less predictive Kuchar D. JACC 1989;13:893 Miller JM. Circ 1988;77:759

  34. VT 起源间隔与侧壁的 鉴别 • QRS起点到RV 心尖局部电图 : >125 msec lateral SOO • <100 msec septal SOO RBBB VT and Anterior MI 78 ms 138 ms Patel: Circ 2004; 110:2582

  35. 心内膜: LBBB: 起源LV间隔或 RV 心电轴: 向上与向下 胸导移形: 基底部R波移形早 >> 心尖部移形晚 心外膜: 假性delta 波≥ 34 ms 本位转折时间 (V2) ≥ 85 ms, RS 间期≥ 121 ms 胸导延迟的最大偏离指数 (MDI=TMD/QRSd) > 0.55 Q 波或 qS 波反映VT最好的局部激动电图 心内膜与心外膜起源的鉴别 Daniels DV. Circ 2006;113:1659 Berruezo A. Circ 2004;109:1842 Bazan V. Heart Rhythm 2006;3:1132 Kuchar D. JACC 1989;13:893 Miller JM. Circ 1988;77:759

  36. A I II III AvR AvL AvF V1 V2 V3 V4 V5 V6 MDI (Maximum Deflection Index): 鉴别特发性心外膜VT Time to maximum deflection (TMD)最大偏离时间 : QRS 起点到胸导最大返折点的距离 MDI=TMD/QRSd, 分别计算每一个胸导联MDI并选择最短的 胸导 QRS起始缓慢 上行，MDI >0.55 鉴别心外膜VT 敏感性100% ，特异性98.7% (P<0.001). Daniels DV. Circulation. 2006;113:1659

  37. ECG 识别心外膜VT • 假设起源于心外膜心室的电激动使 QRS 起始部分增宽 • 心电图形态分析 • (A): 14 例内膜消融失败后外膜消融成功 • (B): 27 例内膜消融成功 • (C): 28 例还有另外的VTs 不能从内膜消融成功 • 测量4项室性激动间期: • 假delta 波间期: 从胸导最早的心室激动到最早的快速返折时间 • 本位转折时间: 从最早的心室激动到V2导联R波顶点的时间 • 最短的 RS 间期: 任一胸导最早的心室激动到第一个 S 波最低点的时间 (4) QRS 间期: 胸导联最早的心室激动到QRS 结束的时间 Berruezo A. Circ 2004;109:1842

  38. A & C组 (心内膜消融失败) V2有较长的本位转折时间QRS起点不清(假  波) vs B 组(心内膜消融成功)

  39. Group C vs B, group A vs B, P<0.05. Group A vs C, P=NS VTs 起源于心外膜 (groups A & C) 显示 假delta 波间期、本位转折时间及 RS 间期显著长于起源心内膜组(group B). Berruezo A. Circ 2004;109:1842

  40. 心外膜PVC 起源于 LAD-LCX 接合部

  41. 清华大学第一附属医院 清华大学第一附属医院新病房楼 谢谢

More Related