Sesión Clínica AGCG: Calidad. Indicadores ACOVE

1. José Gutiérrez 17 de enero de 2012 Sesión Clínica AGCG:Calidad. Indicadores ACOVE

2. “Si un albañil construye una casa para un hombre, y su trabajo no es fuerte y la casa se derrumba matando a su dueño, el albañil será condenado a muerte”. Código Hammurabi (1752 a. C.),

3. introdujo en la cadena de montaje un sistema de inspección para separar los productos aceptables de los no aceptables. creó un puesto de inspector jefe de calidad separado del inspector jefe de producción.

4. Los sistemas de gestión de calidad como herramientas útiles para estandarizar u homogeneizar los resultados.

5. Sistema de gestión de la calidad Conjunto de herramientas (estructura organizativa, recursos, procedimientos, documentos…) de una organización (AGCG) dirigidas a lograr la calidad del servicio (resultados deseados por la organización y satisfacción del usuario) que se ofrece al cliente (paciente) Guías clínicas Encuestas de satisfacción e IQs

6. ¿conocer la calidad asistencial? • Medir: • El proceso de la asistencia (“lo que le hacemos al paciente”). • El resultado de la misma (“lo que le pasa al paciente”). • La medición es un proceso indispensable en la práctica científica. Actividad médica Resultados Mediciones CALIDAD

7. Indicador de calidad • Herramienta que nos permite medir la calidad de un aspecto de la atención. • Tipos: • de estructura. • de proceso. • de resultado. • De resultado: • útiles para analizar la actuacuión ante la enfermedad (detección, evaluación, diagnóstico, tratamiento…). • Nivel de exigencia: • básicos o de obligado cumplimiento. • óptimos o recomendables.

8. Indicadores de calidad • Utilidad: • identificar áreas de mejora potencial. • detectar problemas en el manejo clínico. • realizar estudios de investigación. • fomentar la cultura de la medida y la autoevaluación. Las mejoras en la calidad de la atención sanitaria al anciano no dependen siempre de actuaciones costosas y complejas

9. Indicadores de calidad ACOVE • El proyecto ACOVE (AssessingCare of Vulnerable Elders) nace con el objetivo de desarrollar indicadores de calidad de cuidados médicos en personas mayores vulnerables. • En el año 1998, un panel de expertos en Geriatría comienza a trabajar en el proyecto y en 1999 se crea el ACOVE-1 que incluía 236 indicadores de calidad que cubrían 22 aspectos clínicos diferentes. ACOVE Investigators. ACOVE quality indicators. Ann Intern Med 2001;135(8 Part 2):653–667.

10. Indicadores de calidad ACOVE • Diabetes, osteoporosis, osteoartritis, neumonía, EPOC. • HTA, IC, cardiopatía isquémica, ictus y FA • Dificultades de audición y de visión. • Demencia, depresión • Caídas, malnutrición, dolor, UPPs, incontinencia • Cuidados preventivos, uso de medicamentos, cuidados al final de la vida, cuidados hospitalarios, continuidad y coordinación de los cuidados. ACOVE Investigators. ACOVE quality indicators. Ann Intern Med 2001;135(8 Part 2):653–667.

11. Indicadores de calidad ACOVE • El ACOVE es el primer instrumento que se ha creado para medir la calidad de los cuidados médicos en el paciente anciano. • Nace como consecuencia de las deficiencias observadas en la atención al anciano, especialmente las relacionadas con la seguridad, la calidad de los servicios, las necesidades particulares de cuidados no cubiertas, los efectos adversos o los cuidados subóptimos. • Medir la calidad del cuidado en los pacientes ancianos es compleja ya que presentan múltiples problemas médicos y gran variabilidad en sus preferencias (especialmente las relacionadas con la independencia funcional). Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med 2002;162:2269–2276.

12. Anciano vulnerable Persona mayor de 65 años que está en riesgo de morir o deteriorarse funcionalmente en los 2 próximos años. VES-13 (Vulnerable Elderly Survey-13): 5 minutos, telefónica, ítems como edad, salud autopercibida y situación funcional, puntuación varía entre 0 y 10, predictor de deterioro funcional y muerte. Comité Clínico ha establecido que los indicadores de calidad del ACOVE-3 pueden ser aplicados a todos los pacientes mayores de 75 años. Saliba D, Elliott M, Rubenstein LZ et al. The vulnerable elders survey: A tool for identifying vulnerable older people in the community. J Am Geriatr Soc 2001;49:1691– 1699. Wenger N, Roth C, Shekelle P et al. Introduction to the Assessing Care of Vulnerable Elders-3 Quality Indicator Measurement Set. JAGS 55:S247–S252, 2007.

13. Indicadores de calidad ACOVE • 236 indicadores de calidad que cubrían 22 aspectos clínicos diferentes. • Formato “IF-THEN-BECAUSE”: • “IF” - describe la condición clínica. • “THEN” - describe el cuidado que debe o no debe ser aplicado. • “BECAUSE” - describe los efectos de dicho cuidado sobre la salud del paciente. ACOVE Investigators. ACOVE quality indicators. Ann Intern Med 2001;135(8 Part 2):653–667.

14. Utilidad de los criterios ACOVE • Evaluar: • un sistema de salud. • un plan de cuidados. • un equipo médico. • calidad de los cuidados. • detectar necesidades de mejora. • formación de clínicos. Reuben DB, Roth C, Kamberg C et al. Restructuring primary care practices to manage geriatric syndromes: The ACOVE-2 intervention. J Am Geriatr Soc 2003;51:1787– 793. Álvarez Frías y cols. Calidad del manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca en el Servicio de Medicina Interna. An Med Intern. 2005. 22,7; 309-312 Warshaw G y cols. Community Physician Education in Geriatrics: Applying the Assessing Care of Vulnerable Elders Model with a Multisite Primary Care Group. JAGS 2010.58:1780–1785,

15. Utilidad de los criterios ACOVE • La puntuación de los criterios ACOVE correlaciona con: • mortalidad. • capacidad funcional. • “tienen mucha repercusión clínica y son intuitivos/amigables para el médico”. Higashi T y cols. Quality of care is associated with survival in vulnerable older patients. Ann Intern Med. 2005;143:274-81.

16. Calidad del manejo de la IC • Retrospectivo, diagnóstico IC al alta año 2001. • Puntuación ACOVE-1 de IC del 6,72/10. • Áreas de mejora: • peso corporal (27%) • ecocardiografía (36%) • utilización beta-bloqueantes (18%) • determinación digoxinemia (17%) Álvarez Frías y cols. Calidad del manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca en el Servicio de Medicina Interna. An Med Intern. 2005. 22,7; 309-312.

17. Calidad del manejo de la IC • No había diferencias de puntuación entre los diferentes staff del departamento. • El nivel de calidad alcanzado era menor en los pacientes de edad avanzada. Álvarez Frías y cols. Calidad del manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca en el Servicio de Medicina Interna. An Med Intern. 2005. 22,7; 309-312.

18. IQs ACOVE-3 Condicionados por los continuos cambios en la evidencia científica, en el año 2005 se comenzó con una revisión de los criterios. Tras ello, en el año 2007 se publicó una nueva versión, el ACOVE-3 que contenía 392 indicadores repartidos en un total de 26 apartados clínicos. Cada condición: 2 geriatras + 2 internistas + especialistas en la materia (cardiólogos, oncólogos, cirujanos…) hasta un total de 8-12 personas por panel.  La evaluación y designación de indicadores se realizó mediante el método RAND/UCLA. Wenger N, Roth C, Shekelle P et al. Introduction to the Assessing Care of Vulnerable Elders-3 Quality Indicator Measurement Set. JAGS 55:S247–S252, 2007.

19. IQs ACOVE-3. Áreas clínicas Cardiovascular: fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, hipertensión y cardiopatía isquémica. Oncología: cáncer de pulmón, cáncer colorrectal, cuidados al final de la vida y dolor. Neuropsiquiatría: demencia, depresión, ictus y trastornos del sueño. Condiciones geriátricas y síndromes: continuidad en el cuidados, cuidados al final de la vida, caídas, alteraciones de la audición, incontinencia urinaria, utilización de medicación, dolor, screening y prevención, desnutrición y alteraciones de la vista). Medicina interna y hospitalización: hipertrofia benigna de próstata, EPOC, diabetes mellitus, cuidado hospitalario y cirugía, osteoartritis, osteoporosis y úlceras por presión). Wenger N, Roth C, Shekelle P et al. Introduction to the Assessing Care of Vulnerable Elders-3 Quality Indicator Measurement Set. JAGS 55:S247–S252, 2007.

23. Aplicación no indicada • Si se ha documentado que un proceso médico no está indicado en un paciente. • Si un proceso está contraindicado (por intolerancia, alergia…). • Si el paciente rechaza someterse a un tratamiento o cuidado, siempre que esté documentado el rechazo. • Existen criterios ACOVE específicos que no serán aplicados en pacientes con demencia avanzada y/o mal pronóstico vital.

24. ACOVE-1 en 1999 14 indicadores ACOVE-3 en 2005 17 potenciales 12 definitivos (11 ya en ACOVE-1) ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca

25. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • IECAs • pacientes con FE menor de 40% • ARA-II en intolerancia a IECAs. • - The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;327:685–691. • Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results ofthe survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:669–677. • Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE et al. A clinical trial of the angiotensinconverting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1995;333:1670–1676.

26. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • Hª médica y documentación: • cardiopatía isquémica, revascularización o angor. • enfermedad valvular. • HTA, DM, hipercolesterolemia. • enfermedad tiroidea. • abuso de alcohol o hábito tabáquico. • medicaciones. • valoración funcional NYHA

27. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • Examen físico: • peso, TA, FC. • AP. • AC. • exploración abdominal. • exploración de MMII.

28. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • Estudios diagnósticos: • Rx tórax. • ECG. • Hemograma. • electrolitos, urea y creatinina. • albúmina, glucosa, PFH, hormonas tiroideas. • orina. en el primer mes tras el diagnóstico, siempre que no se haya realizado en los 3 meses previos

29. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • Valoración de la FE: • ante todo nuevo diagnóstico. • deterioro clínico inexplicable.

30. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • Monitorización bioquímica durante la hospitalización: • electrolitos, urea y creatinina. tras las primeras 24 horas de hospitalización

31. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • Beta-bloqueantes: • si IC con FE inferior a 40%. carvedilol, metoprolol o bisoprolol

32. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • Antagonistas del calcio: • no se deben de utilizar en caso de IC con FE inferior a 40% y sin FA. verapamil, nifedipino, diltiazem

33. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • Antiarrítmicos tipo I: • no se deben de utilizar en caso de IC con FE inferior a 40%. Ia - procainamida Ib – lidocaina y fenitoina Ic – propafenona y flecainida excepto si hay un desfibrilador implantado

34. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • Monitorización de digoxina: • si hay clínica compatible con intoxicación digitálica deben monitorizarse niveles de digoxina o suspender durante 1 semana. delirium, decaimiento, anorexia, nauseas y vómitos, visión alterada, arritmias (extrasístole ventricular y bloqueos A-V)

35. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • Counseling: • pautas de medicación, dosis, intervalos, efectos secundarios. • dieta baja en sal. • ejercicio/actividad física. • abandono del tabaco. • control del peso e identificación de síntomas. • no utilización de AINEs. • pronóstico y consejos al final de la vida.

36. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • Counseling: • pautas de medicación, dosis, intervalos, efectos secundarios. • dieta baja en sal. • ejercicio/actividad física. • abandono del tabaco. • control del peso e identificación de síntomas. • no utilización de AINEs. • pronóstico y consejos al final de la vida.

37. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca • Visita médica: • peso. • TA. • FC. • valoración de volumen extracelular (IY, AP y edemas en MMII).

38. ACOVE-3 IQs - Insuficiencia Cardiaca

39. ACOVE-2