加强科室管理 不断提高医疗质量

1. 加强科室管理 不断提高医疗质量 杨林花

2. 血液科发展简介 • 成立于1957年（由我省老一代血液学专家冉家彦教授、刘澜教授、李灵飞等创建） • 1964年3月全国血液学学术会议上，冉家彦及王必惠分别作了关于山西营养性巨幼细胞性贫血的发言，受到重视 • 70年代后期成立内科血液组，参加全国的业务活动 • 1978年血液学成为第一批硕士点，首届研究生招生，至今已31年，为山西省培养了大批高学历血液学专科人才

3. 血液科发展简介 • 1986-1988年，冉家彦、刘澜等专家在中国科学院血研所组织领导下，参与全国协作组，进行山西省白血病、再生障碍性贫血的发病情况及危险因素的调查。 • 其成果获得1986年获全国科技进步二等奖，中国医科院1991年科技进步一等奖。参加人员还包括王毓銮、张斌严、葛霭云、曲恒瑞、高照英等。 • 1986年在全省举办了首届血液学诊断与治疗学习班，约30名学员参加了培训，为我省血液学的发展奠定了坚实基础，学员中包括了目前我省各地市的血液学骨干力量（如魏武院长、白林海院长、常虹主任、张巧花主任、薛育新主任、王兴旺主任等）

4. 血液科发展简介 • 80年代末期，乔振华教授作为学科带头人，以白血病诊断与治疗为主攻方向（床位16张，移植病床1张） • 1987年在国内较早开展大剂量化疗治疗急性白血病研究工作 • 1990年开展自体造血干细胞移植，1994年开展异基因造血干细胞移植

5. 血液科发展简介 • 1995年经国家专家评审组评出的第一个省级临床重点学科 • 1997年成立血液病研究所（现任卫生部陈竺部长亲自挂牌） （床位扩大到36张，移植病床3张） • 1998年6月国务院学位办评审确定血液科为博士学位授权单位，成为全省第一个临床博士点 • 1998年6月被省卫生厅认定为山西省卫生系统首批重点学科之一

6. 血液科发展简介 • 2007年，经中华造血干细胞捐献者库专家评议、审核和验收，成为全省唯一的非血缘造血干细胞采集和移植医院 • 2007年新病房装修（床位扩大到74张，移植病房6张），实验室面积1000平方米 • 2007年被省科技厅授予优秀科技创新集体 • 2007和2008年连续二年各项指标在医院非手术科室排名第一 • 2009年成为中国血友病中心之一

7. 血液科现状 • 血液科共有床位74张，其中普通病床68张，无菌层流病床6张,医务人员56人 • 医生总数17人（主任医师及教授4人，副主任医师及副教授4人，主治医师及讲师4人，住院医师及助教5人） • 技师7人（主任技师2人，副主任技师2人，主管技师2人，技师1人） • 护士32人（主管护师8人，护师4人，护士20人）

8. 血液科现状 • 收治的主要是白血病、淋巴瘤和骨髓瘤等恶性疾病，包括造血干细胞移植和大剂量化疗的患者 • 在当前医疗环境差，医患关系紧张的情况下，我科患者投诉少，患者满意度高 • 科研再上台阶，保证品牌科室的实力

9. 血液科现状 • 2006年门诊病人8917人，出院病人549人 • 2007年门诊病人10675 人，出院病人1169人 • 2008年门诊病人10793人，出院病人1473人

10. 学科近年代表性成果及文章 • 共获得省部级科研成果一、二、三等奖29项 • 目前在研的国家级项目4项（国家自然基金1、国家公益性重大项目1、国家十一五重大项目2）；省级科研项目21项 • 近五年在中华系列和国家级杂志发表论文120余篇 • 自招生至今共培养博士32人，硕士87人；目前在读研究生博士9人，硕士生32人

11. 新的医疗质量概念技术水平、管理方法的综合体现新的医疗质量概念技术水平、管理方法的综合体现

12. 如何提高技术水平 • 遵循科学规律 • 不断更新医学知识及临床路径

13. 技术水平的提高有赖于遵循科学规律 • 循证医学（Evidence-basedmedicine,EBM）：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据 • 循证医学的应用，增加了治疗效果的安全性及评价预后的科学性

14. 技术水平的提高有赖于医学知识的不断更新 • 加强新知识新技术的学习，了解前沿信息，并积极开展新技术的应用 • 加强与国内外其他院校、科研机构以及医院的交流、合作 • 强调科研的重要性

15. 继续教育是更新知识的有效途径 • 鼓励全体医护人员积极参加国内外及相关专业的继续教育，不断提高医疗水平和综合素质 • 全科医师均为硕士以上学历（7名硕士，10名博士) 其中归国留学人员6名 • 博士生导师3人，硕士生导师7人 • 近2年承担国家级继续教育项目2项，省级继续教育项目3项 • 承办全国学术会议3次，省内学术会议多次 • 邀请国内外著名专家讲课、查房和会诊

16. 提高科室管理质量 • 提高临床医疗服务质量 • 重视医患沟通，改善医患关系

17. 提高医疗质量是质量管理的重点，体现在规章制度的规范和落实上提高医疗质量是质量管理的重点，体现在规章制度的规范和落实上 • 重视核心制度 • 将核心制度具体化 • 全面落实到临床工作中

18. 核心制度 • 三级医师查房制度 • 疑难病例讨论制度 • 危重病人抢救制度 • 术前讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 病历管理制度 • 临床输血管理制度 • 新技术准入制度 • 首诊负责制 • 会诊制度 • 医师交接班制度 • 手术分级管理制度 • 查对制度 • 分级护理制度 • 医患沟通制度

19. 《三级医师查房制度》 • 病房的诊疗工作实行主任医师负责制，由主任医师各负责一个医疗小组，成员包括1-2名副主任医师或主治医师，1名本科住院医师，1-2名研究生或转科医师 • 每天在主任医师带领下查房一次，主治医师每日查房至少两次，住院医师随时观察病人病情变化，发现问题及时处理并向上级医师汇报，上级医师则必须及时到岗

20. 《三级医师查房制度》 • 工作时间内入院的病人，主管医师必须妥善处理，并写好首次病程记录后方能交接给值班医师。不得以任何理由推诿 • 节假日及休息日，所有病房医师都必须到岗查房并签字，有事须向科主任请假，并妥善安排自己负责的患者 • 在非工作时间，若病人病情危重，值班医师三线值班医师汇报，及时诊治；必要时通知主管医师，使病人能得到及时准确的治疗 • 移植病房负责医师必须24小时保持通讯通畅，以便移植病人有情况时及时联系，及时处理

21. 住院医师和主治医师 • 每日检查自己管理病人至少2次, 及时完成住院病历和首次病程记录。 • 同时跟随上级医师参加病房查房工作。 • 对于疑难和危重病例要求随时观察病人，及时处理和记录相关病情变化。 • 准备相关资料，及时提交病历摘要，进行科内或全院病例讨论。 • 完成科内和上级医师交给的相应工作和任务。 • 就自己所进行的科研和专业方向做文献综述和相关工作。

22. 主任医师和副主任医师 • 每日按时参加科内早晚交接班。 • 负责自己管理病人，每天至少查房一次, 及时指导和修改下级医师病历和病程记录。 • 对于疑难和危重病例同样要求随时观察病人，及时指导和处理病人病情变化。 • 参加科内进行的病例讨论会，发表意见。 • 完成科内和院内交给的各项工作和任务。 • 结合自己的科研和专业方向指导研究生和下级医师 完成指令性任务（文章科研） • 参加教学、值班和全院会诊工作

23. 《术前讨论制度》 • 我科从1990年开展了骨髓移植工作，为保证骨髓移值工作的安全顺利进行，实施了严格的移植前讨论制度; • 每个准备移植的病人由主管医师提交移植小组和科内做术前讨论。第一次讨论病人的病情特点，移植适应症及移植前准备事项。第二次讨论在做好移植前准备，决定移植时进行；讨论内容为移植日程、预处理方案、并发症处理等; • 由于术前准备充分，移植工作顺利进行。迄今共行自体和异基因造血干细胞移植200余例，非血缘造血干细胞采集20余例，无医疗失误及纠纷; • 09年开展了非血缘造血干细胞移植(山西省首例)。

24. 《危重病人抢救制度》 • 患者病危通知24小时内进行。 • 由主管医师准备病例摘要，汇报病历 • 科主任组织讨论，医疗小组全体和科室其它专家及医务人员参加。 各位专家及各级医师均可提出自己的诊治意见，最后科主任总结。制定积极合理的诊治方案。 • 全院会诊：全科讨论不能解决的问题，邀请相关科室专家会诊，使患者得到及时有效的诊治。 • 讨论后，详细记录于病历和记录本中。

25. 《疑难病例讨论制度》 • 由主管医师准备病例摘要,提出申请，科主任尽快安排时间。 • 由科主任主持，全科医护人员及专家参加，解决诊断和治疗中的难点。 各位专家及各级医师均可提出自己的观点，最后科主任总结。 • 全院会诊：全科讨论不能解决的问题，邀请相关科室专家共同讨论，解决问题 • 记录于病历和讨论本中 • 讨论目的主要是明确患者的诊断，提出最佳治疗方案

26. 《死亡病例讨论制度》 • 必须于1周内进行，由科主任主持，全科医护人员参加 • 讨论内容：患者的诊断、治疗方案、抢救过程、死亡原因和死亡诊断。 • 总结出在诊治工作中的经验教训，引以为戒，以便今后更好地为病人服务。 • 记录于病历和记录本中（由主管医师完成）。

27. 运行病历质量控制检查 • 医务处组织各科质控员，每月交叉检查一次 • 内容： • 1. 三级医师查房：住院医师、主治医师、主任医师查房内容和时间 • 会诊：普通会诊48小时内完成、急会诊10分钟内完成 • 术前讨论：时间、内容、签字 • 疑难、危重、死亡、术前讨论本内容检查 • 值班医师：“三基”内容考试

28. 血液科疾病特点及病房管理 • 住院患者大多数是恶性血液系统疾病，本身病情重且复杂、变化快 • 化疗后患者骨髓重度抑制，全血细胞极度减低，常出现感染、出血等，若不及时处理常发展为致命性并发症 • 严格执行各项核心制度及科室相关规定，使患者在病情变化时能够及时得到主管医师的诊治处理，杜绝了由于值班医师不了解病情而延误诊治的可能 • 保证了医疗安全，避免了在病人病情变化时未能及时准确处理引起的医疗纠纷

29. 重视医患沟通也是质量管理的重要内容 • 及时向患者及家属交待病情变化，治疗情况及治疗中注意事项。 • 严格执行有创性操作和特殊药物治疗之前的签字手续。 • 家属充分了解病人的病情，对可能出现的各种病情变化有了充分认识和心理准备，并了解医护的诊治工作，使患者配合治疗，杜绝了因交流不够导致的医疗纠纷。 • 定期召开医患沟通会,畅通沟通渠道，及时发现问题，及时处理。

30. 医疗服务能力及水平 • 年专家门诊量>10000 • 年出院患者人数>1500 • 5年来病床平均使用率：93% • 亚专科设置： • 红细胞疾病 • 白细胞疾病 • 出血与血栓性疾病 • 淋巴系统疾病 • 骨髓增殖性疾病

31. 医疗服务能力及水平 • 特色技术 • 造血干细胞移植 • 大剂量化疗治疗急性白血病 • 止血与血栓相关疾病分子发病机制研究 • 血液病形态学研究 • 在国内最早开展，达到国内领先水平，开展例数逐年增多

32. 医疗服务能力及水平 • 新技术、新业务 • 非血缘异基因造血干细胞移植 • 单倍体异基因造血干细胞移植 • TBI预处理异基因造血干细胞移植 • WT1检测 • 血浆置换治疗TTP • 白血病的FISH检测 • F Ⅷ、F Ⅸ抑制物测定

33. 医疗质量 • 年专家门诊量>10000 • 临床主要诊断、病理诊断符合率达到100% • 甲级病案率>90% • 基础护理合格率100% • 急诊抢救成功率90% • 病人满意度>95%

34. 人才培养 • 培养博士33人，硕士51人 • 派出科室人员前往其它医院、院校进修、攻读研究生及接受博士后培养12人次 • 科室医师参加国际会议50余次 • 科室人员前往香港、加拿大、德国、美国及日本进行专业进修和学习 • 参加国家级继续教育项目300余人次 • 近五年来接受外来进修人员40余名

35. 科研与教学 • 承担国家级项目6项，省级项目18项 • SCI收录文章7篇；中华医学会系列杂志文章10篇 • 山西省科学技术进步奖二等奖3项、山西省科协优秀学术论文一等奖1项、二等奖1项 • 发明专利1项，新型实用专利1项 • 承办国家级学术会议和继续教育项目5次 • 编写教材5部，教学成果3项

36. 开展临床路径管理 • 针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式。 • 以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 • 最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。 • 适用于多学科多部门具体操作， • 是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

37. 开展临床路径管理----问题 • 医生负担增加：医生增加表格填写等一系列工作，且要采取宽进严出的原则，更要增加很多变异讨论任务。 • 统一的诊疗标准：传统路径中不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采取不同的治疗方案。 • 不能轻易退出：不能因为并发症的发生就轻易退出临床路径，而是产生变异。产生变异并不可怕，关键是如何分析变异，如何利用变异带给我们的信息，减少并发症的产生。

38. 开展临床路径管理----问题 • 费用：临床路径的宗旨是“规范医疗行为，保障患者安全，提高医疗质量，控制不合理医疗费用”，而不是降低医疗费用。目的是客观反映费用，从而降低医生们在行医时的随意性，所以医院只需要如实提交费用总额，而不是要过分纠结于费用上的一致。 • 时间：定得过严过死，给医院带来的压力很大，医生们都有所抱怨。 不同医院之间的水平不一致，可根据实际情况进行调整。 • 医疗纠纷：实行临床路径的过程中，医疗纠纷甚至官司不可避免。但法官并不是根据临床路径来做决定，其依据仍是各科指南。

39. 开展临床路径管理 • 2010年我院开始试行，实施情况不理想 • 血液科组织全科医师多次学习，提出问题，大家讨论，统一认识 • 目前已经实现规定病种100%遵循临床路径管理 • 血液病种： 成人急性早幼粒细胞白血病 成人免疫性血小板减少症 儿童急性淋巴细胞白血病 儿童急性早幼粒细胞白血病

40. 作为重点学科和品牌科室，我们一直以山西具体情况为基石，立足于求实创新，与国际接轨，走临床与科研学术结合的特点道路，取得了一定的成绩作为重点学科和品牌科室，我们一直以山西具体情况为基石，立足于求实创新，与国际接轨，走临床与科研学术结合的特点道路，取得了一定的成绩 • 目前我科在国内排名前10位，各项工作走在国内前列 • 与国内多家单位合作（北京大学人民医院、上海瑞金医院、苏州大学第一医院、中国医学科学院血液病研究所、华中科技大学同济医学院血液病研究所、北京协和医院等） • 与国外加拿大、美国、日本及德国和香港、台湾等地有多项交流协作，是科室今后发展的坚强后盾

41. 国家十一五支撑项目评审专家，国家自然基金评审专家国家十一五支撑项目评审专家，国家自然基金评审专家 • 中华内科杂志、中华血液学杂志、中华全科医师杂志、医学参考报、白血病淋巴瘤、临床血液学杂志、血栓与止血杂志、山西医药杂志、山西医科大学学报、医学参考报血液频道编委等 • 学术职务：中华血液学会委员、中国医师协会血液科医师分会委员、中国病理生理学会血液免疫委员会委员、全国造血干细胞应用学组委员、全国止血血栓学组委员 中华医学会山西省分会血液专业委员会主任委员、中国医师学会山西分会血液分会会长、中国抗癌协会山西分会血液肿瘤专业委员会主任委员等

42. 血液科未来发展规划 • 充实青年医护人员，紧抓临床技能的培养，进一步提高中高级医务人员医疗水平，完善服务内容 • 重点支持有创新意义的科研项目，大力发展实验室建设，为科室进一步发展奠定基础 • 加强与国际、国内相关机构的合作交流 • 扩展血液病宣教内容

43. 血液病未来发展研究 • ALL规范化诊断及治疗（国内19家医院联合） • AML规范化诊断及治疗（国内10家医院联合） • ITP规范化诊断及治疗（国内7所医院） 中国ITP专家共识成员之一 • MDS国内协作组成员之一（国内共17家医院）

44. 继承、创新、努力打造品牌科室 • 齐心协力创建品牌科室 • 不断创新发展品牌科室 • 瞄准学科前沿实现可持续发展

45. Thanks