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糖尿病合併慢性腎衰竭於 透析治療前後之飲食照護

糖尿病合併慢性腎衰竭於 透析治療前後之飲食照護. 高雄醫學大學 醫學檢驗生物技術學系 胡淑惠 助理教授 0939235922 suhuhu@cc.kmu.edu.tw. 醫 療 營 養 治 療 （ Medical Nutrition Terapy ， MNT ）. 醫療營養治療提供的服務包括評估、目標設定、介入、教育和結果評價。. 評估. 介入. 醫療營養治療. 評價. 教育. 目標設定. 年份. 醣類 %. 蛋白質 %. 脂肪 %. 1921. 20. 10. 70. 1950. 40. 20. 40.

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糖尿病合併慢性腎衰竭於 透析治療前後之飲食照護

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  1. 糖尿病合併慢性腎衰竭於 透析治療前後之飲食照護 高雄醫學大學 醫學檢驗生物技術學系 胡淑惠 助理教授 0939235922 suhuhu@cc.kmu.edu.tw

  2. 醫 療 營 養 治 療（Medical Nutrition Terapy，MNT） • 醫療營養治療提供的服務包括評估、目標設定、介入、教育和結果評價。 評估 介入 醫療營養治療 評價 教育 目標設定

  3. 年份 醣類% 蛋白質% 脂肪% 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1986 55 - 60 12 – 20 ＜30 1994 ＊ 10 – 20 ＊＃ 2002 ＜60 15 – 20 ≦30 糖尿病患營養建議量之演變史 * 依營養評估和治療結果而定 * 飽和脂肪酸 < 10%，多元不飽和脂肪酸 ≧10% ，單元不飽和脂肪酸≧15% * 2006為蛋白質15-20%，脂肪視生化值調整約為30-40%

  4. 糖 尿 病 腎 臟 病 變 • 糖尿病人發生腎臟變化但查無其他病因，稱為糖尿病腎病變（diabetic nephropathy） • 危險因子：高血糖、高血壓、抽菸、高白質飲食、遺傳。

  5. 糖尿病腎病變的發生和盛行率 1.糖尿病腎病變是末期腎臟病之第一主因，佔末期腎臟病之30～40﹪，每年超過15,000位新增末期腎臟病病例。 2.Type1 糖尿病罹病20年以上有40 ～50﹪會併發糖尿病腎病變；第2型糖尿病人佔新增透析病人的50﹪以上。 3.Type2 糖尿病常併有高血壓和其他疾病，某些病例在糖尿病診斷時即已併有微量白蛋白尿。

  6. 糖尿病腎病變治療重點 • 改善微量白蛋白尿或延緩白蛋白尿的發生速度在於： ①使用ACEI可降低血壓及改善血糖。 ②減少飲食中蛋白質的攝取量。 ACEI :血管張力素轉代酶抑制劑

  7. 高血糖是糖尿病蛋白尿的主要危險因子 • DCCT、 UKPDS及其他研究己證實，良好的血糖控制可緩腎臟功能之惡化速度。 • 蛋白質攝取量應低於 20﹪以下。 • 戒菸。

  8. 糖 尿 病 腎 病 變 的 防 治 1.理想的血糖控制 2.血壓控制 3.限制蛋白質攝取 *嚴格的血糖控制，確實能緩和第1和第2型糖尿病人腎臟病變之發生和進行。 *第二級的防治策略是嚴格的控制血壓，可預防或延緩微量蛋白尿惡化到蛋白尿的階段。 *第三級的防治策略為延緩糖尿病惡化到末期腎臟病。 腎臟病變的防治策略包括：

  9. 一般糖尿病腎病之病程分期 1.微量白蛋白尿期（microalbuminuria） 定義：尿中白蛋白排泄率介於20-200 μg/min（30-300 mg/24h），大於正常範圍，但低於蛋白尿。

  10. 2.臨床糖尿病腎病變（clinical DN或overt DN） • 持續蛋白尿（＞0.5g/24h），尿中白蛋白排泄率大於 200 μg/min（300mg/24H）。 • 理想的血糖控制及減少蛋白質攝取，遏止糖尿病腎病變發生和進行。

  11. 3.末期腎臟病 （end-stage renal disease；ESRD） • 血壓及腎臟功能逐漸減退，而造成尿素氮（BUN）、肌酸酐（Creatinine）淤積血中， 將造成貧血、骨質流失、神經病變和酸血症，進而導致嚴重腎衰竭。 • 治療方法包括：血液透析、腹膜透析、腎 臟移植、腎臟-胰臟同時移植來維持生命。 • 糖尿病腎病變的治療應包括：藥物、心理、護理、營養和社會服務。

  12. The Recommeded Dietary Allowance建議糖尿病病友微量白蛋白尿者，每日蛋白質攝取量為0.8-1.0 g/kg，併有蛋白尿時 ，每日蛋白質攝取量為0.8g/kg。 • 糖尿病患慢性腎衰竭除了限制蛋白質的攝取量之外，亦要注意其營養狀況，一般可以測定尿素氮（BUN）和測量血漿白蛋白（albumin），體重或肌肉力氣來評估是否營養不良。

  13. Subjective Global Assessment （SGA）主觀性整體評估法 • 身體檢查 Physical examination • 醫療史 Medical history

  14. 身體檢查 Physical examination • 皮下脂肪流失情形 眼下、三頭肌皮下脂肪 • 肌肉消耗 太陽穴、鎖骨 肩膀形狀、肩夾骨、肋骨 拇指與食指間肌肉 股四頭肌、膝、小腿肌

  15. 醫療史 Medical history • 過去6個月體重變化 10% serve 5-10% moderate <5% mild • 最近二週體重變化 增加 沒變化 減少 • 最近飲食變化 沒有變化 有變化 • 腸胃狀況 噁心、嘔吐、腹瀉

  16. The risk factors of malnutrition in renal patients • BW < 80% IBW • Unplanned Wt loss > 10% of UBW in 6 mo • Anthropometric measurements ↓ >15% (TSF or AMC) • Metabolic needs from infection / sepsis, recent surgery, and fever • Nutrition losses secondary to malabsorption • Serum albumin <3.5 g/ dl • Total protein <6.0 g/dl • Transferrin < 150 mg/dl • PCR < 0.8g/Kg BW /day

  17. Subjective Global Assessment (SGA) 1. A reproducible and useful instrument for assessing the nutritional status. 2. Focused on nutrient intake and body composition. 3. Determined by the 4- item , 7-point scale. 4. 1 to 2: severe malnutrition, 3 to 5: moderate to mild malnutrition, 6 to 7: normal malnutrition. 5. Higher SGA score was associated with a lower relative risk of death and hospitalized days.

  18. 糖尿病腎變不同階段之飲食照護 • 微量白蛋白尿期（ microalbuminuria） 蛋白質：0.8～1.0 gm/kg IBW • 臨床糖尿病腎病變（clinical DN） 蛋白質：0.6～0.8 gm/kg IBW

  19. 腎臟症候群（nephrotic syndrome，NS） *蛋白質：0.7gm/kg IBW 加 蛋白尿的流失量

  20. 腎病症候群的營養照顧目標

  21. 蛋白尿伴隨的問題 • 低白蛋白血症 • 高脂血症 • 水腫經由適當的藥物治療 • 蛋白質熱量營養不良及飲食控制改善 • 身體組織耗損 • 抵抗力減弱

  22. 給高蛋白飲食嗎？ 流失越多補越多？ 高蛋白奶粉 免疫奶粉 健康食品 大魚大肉的燉補 尿蛋白越多→血脂肪上升→腎絲球硬化 →腎功能變差

  23. 低蛋白飲食的危害 • 體重下降→ 小孩生長遲緩 • 血清白蛋白濃度下降→免疫力下降 • 蛋白質熱量營養不良

  24. 每天可以吃多少蛋白質？ • 成人：1公斤體重約需0.8-1公克蛋白質 例如：成人體重60公斤，建議蛋白質攝取量60公克 • 小孩：同一般小孩的建議量(依DRIs) 年齡 體重(公斤) 蛋白質建議量(公克) 1~ 4 歲 13.7 25 4~ 7 歲 19 30 7~10歲 26.4 40 10~13歲 37(男) 40(女) 50 13~16歲 51(男) 49(女) 65 (男) 60 (女) 16~20歲 60(男) 51(女) 70 (男) 55 (女)

  25. 低白蛋白血症(hypoproteinaemia)的危害─引起死亡率及罹病率增加低白蛋白血症(hypoproteinaemia)的危害─引起死亡率及罹病率增加 • 危及免疫功能下降 • 加速心血管疾病 • 營養不良 • 未來腎功能受損→尿毒症 蛋白尿對腎臟是一種傷害 →加速腎絲球硬化 →腎功能受損

  26. 糖尿病腎病變不同階段之飲食照護 • 末期腎臟病（end-stage renal disease：ESRD） 透析前：蛋白質：0.5～0.6 gm/kg IBW 　　　　　 熱量35 kcal/kg IBW 　 透析後：蛋白質：1.0 ～ 1.2 gm/kg IBW 　　　　 熱量 35 kcal/kg IBW 　　　　 　腹膜透析：1.2 ～1.5 gm/kg IBW 　　　　 連續腹膜透析：1.2～1.5 gm/kg IBW

  27. 糖尿病腎衰竭透析前之營養

  28. Nutritional goals • retard or stop progression • maintain good nutritional status • reduce uremic toxicity and metabolic derangements • maintain acid -base 、fluid、electrolyte balance • control BP • minimize the secondary effect of renal failure • overall well-being for patient

  29. Energy • 35-40Kcal/Kg BW /day for weight maintaince • 25-30Kcal/Kg BW /day for weight loss • 40-45Kcal/Kg BW /day for weight gain nonprotein calories • CHO: most from complex CHO • Fat: plant oil P：m：S＝1：1：1

  30. 低 蛋 白 澱 粉 • 低氮澱粉類 粉圓、西谷米、粉條、太白粉、 地瓜粉、玉米粉、蓮藕粉、麥芽糊精、粉飴、糖飴、澄粉、煎餅粉、冬粉、澄粉、粉皮 • 油脂類 植物油、 沙拉 醬、 花生醬 • 純糖類 果糖、砂糖、冰糖、蜂蜜 註: 草莓果醬：100克含鉀量 27 mg 葡萄果醬：100克含鉀量 12 mg 花 生 醬：100克含鉀量 634 mg

  31. Protein • Low protein diet 0.6g/ Kg BW/day（2/3 from HBV protein） FAmino acid supplements：0.3g/ Kg BW/day (15 g – 20 g pro/day) + 10-20 g/day of nine essential L -amino acid FKeto acid supplements：0.28g/ Kg BW/day + keto acid , 5 keto acid or hydroxyacid analogues +4 EAA(histidine , lysine, threonine, tryptophan)

  32. 食物中蛋白質的含量

  33. Vegetable(soy) protein diet ？ • longer survival • decrease proteinuria • decrease total -C • decrease LDL-C • slow the progression of CRF @ more satisfying(more fiber) @ high biological value @ reduce vascular damage @ prevent renal osteodystrophy

  34. 黃豆製品對腎病的影響 • 黃豆製品的特色 • 降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） • 脂肪含量低 • 飽和脂肪含量極少 • 富含多元不飽合脂肪，特別是亞麻油酸 • 富含多單元不飽和脂肪 • 無膽固醇 • 含複合性的醣類 • 含膳食纖維 每天攝取適量的黃豆製品，如豆腐、素雞、豆乾等

  35. Lipid • fat：35 % ; P：m：S = 1：1：1 • TG ↑、VLDL↑、LDL↑ fat < 30% energy S ：( Saturated fatty acid < 10%) P ：(Polyunsaturated fatty acid≒10 %) M ：(Monounsaturated fatty acid＞10 %) cholesterol < 300gm /day ↑ Complex carbohydrate

  36. 血 磷 過 高 • 監測評估項目 磷、alb、BUN 、Chol • 是否正確使用磷結合劑 • 蛋白質是否攝取足夠

  37. Phosphorus and Calcium • Phosphorus < 600 mg/day GFR <15, need Phosphorus binder ( Caco3 withmeal or Ulcerin-P withmeal ) • Calcium 1200 mg-1600 mg/day

  38. 每100g豆製品含磷量 (mg) • 小三角油豆腐 218 mg • 凍豆腐 219 mg • 臭豆腐 243 mg • 傳統板豆腐 111 mg • 嫩豆腐 73 mg • 雞蛋豆腐 1040 mg • 五香豆乾 291 mg

  39. 血磷過高的可能食物來源 • 糖尿病患者：全穀類 • 素食者：硬殼果類、全穀類、芝麻 • 血脂過高患者：綜合穀類 • 酵母：酵母粉、優酪乳、養樂多 • 內臟：小魚乾、魚頭蝦頭 • 乳製品：乳酪

  40. Sodium and Patassium • Sodium 1000mg-3000mg/day (≒6gm salt/day) 鹽、醬油、味精、黑醋、甜麵醬、甜辣醬 、沙茶醬、豆瓣醬、蠔油 • Patassium：no restricte If blood K ↑ or urine output <1000 cc/day limit K <40 -60 meq/day

  41. 血 鉀 過 高 • 是否有非飲食因素 • ACE inhibitors • β-blocker • 酸中毒 • 分解代謝 • 便秘

  42. 血鉀過高的可能食物來源 • 高鉀水果 • 香蕉、柳丁、蕃茄、奇異果、榴槤 • 果汁 • 水果乾 • 濃縮肉湯 • 雞湯、肉湯、雞精、火鍋湯、速食湯 • 濃縮中藥汁、甘草 • 代鹽、低鹽醬油 • 青菜：如空心菜、波菜

  43. Fluid and Iron • Fluid urine output + 500-700 ml • Iron depend on dietary intake and blood data

  44. Vitamin • cause water soluble vitamin loss： - dietary restriction 、cooking methods、 poor intake - disease : metabolic change、excretion、 absorption - drug : drug change vitamin absorption、 metabolism *Vit B6、Vit C、folic acid ↑ * Vit A、Vit D、Vit E、Vit K、Vit B12：not supplement

  45. 血液透析 (HD)

  46. 血液透析病患營養不良的指標 1.血清白蛋白 < 4.0g /dl 2.血清膽固醇濃度 < 150mg/dl 3.血清輸鐵蛋白濃度 < 200mg/dl 4.體重比理想體重 < 80% 5.體位測量數值顯著的下降，如TSF, AMC <15% 6.血清肌酸酐及尿素氮過低，如Cr <10 , BUN<50 7.類胰島素生長因素 (IGF-I) < 300mg/L 8.蛋白質分解代謝速率 (PCR) < 0.8g/Kg/day

  47. 9. 預估乾重持續下降 10.透析前血鉀濃度或血磷濃度太低， 如： K < 3.0 meq/L, P < 3 mg/dl 11.前白蛋白濃度 (Prealbumin) < 29 mg/dl 其它參考值： * Fe / TIBC >20%為佳 * HCT >30%為佳 * Kt/V >1.2 , 最好1.4-1.5 Non DM >1.2 , DM >1.4為佳 * URR >65%為佳 * BMI 20-24為佳

  48. The goals of nutrition • minimize the symptoms of uremia • maintain electrolyte homeostasis • minimize fluid imbalance • minimize the secondary metabolic disorders • optimize or achieve good nutritional status

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